留學(xué)生婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教方法的探討

鄭江麗 Yussriya Hanaa Doomah 方春麗 胡菲菲 黃 倩 應(yīng)小燕

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，江蘇南京 210011

自2010 年中國出臺了《國家中長期教育改革與發(fā)展規(guī)劃（2010-2020 年）》[1]，來華留學(xué)生教育蓬勃發(fā)展?！耙粠б宦贰背h的提出，更是促進(jìn)了中國各大學(xué)前所未有的留學(xué)生涌入[2]，越來越多的外國留學(xué)生來我國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。在大學(xué)培養(yǎng)過程中，大多數(shù)外國留學(xué)生都逐步習(xí)慣了中國文化和語言，適應(yīng)了周圍的環(huán)境，融入了當(dāng)?shù)氐奈幕諊?。然而，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)期間，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)本科留學(xué)生們面臨著較多復(fù)雜的困難，語言障礙和溝通缺失，使他們不能把學(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識很好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去。留學(xué)生臨床帶教工作的好壞是反映一個(gè)學(xué)校留學(xué)生教育的重要標(biāo)志[3]。為了更好地提升留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果，我們婦產(chǎn)科教研室部分老師組成留學(xué)生教學(xué)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行了一系列的帶教方法的探討，以保障留學(xué)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)培訓(xùn)質(zhì)量，使留學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中，得到良好的指導(dǎo)，獲得更多的臨床知識和技能培訓(xùn)。

1 留學(xué)生在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中面臨的困難

留學(xué)生與本國學(xué)生存在著不少來自于語言、文化和思維模式的差異[4]，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)過程中，這些差異尤為明顯地表現(xiàn)為留學(xué)生比較難適應(yīng)實(shí)習(xí)環(huán)境。

1.1 語言障礙成為直接影響留學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素[5]

婦產(chǎn)科是臨床醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一。除了掌握婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論之外，實(shí)習(xí)生必須通過病史詢問、體格檢查、專門的婦產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等收集資料，才能做出正確診斷，采取相應(yīng)治療措施。在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)6 周的時(shí)間里，許多留學(xué)生表示，“發(fā)現(xiàn)自己迷失在從未見過的醫(yī)學(xué)術(shù)語和漢字中”。即使他們已經(jīng)經(jīng)過了一定的中文培訓(xùn)，他們的醫(yī)學(xué)漢語水平，仍然無法與患者進(jìn)行充分、有效的溝通，無法獲得患者的信任和配合，無法閱讀處方、病程記錄、科室疑難病例討論以及術(shù)前討論等中文醫(yī)療文件。這些導(dǎo)致他們很難融入實(shí)習(xí)的臨床環(huán)境。因此，大多數(shù)留學(xué)生們不能自主收集臨床資料，不能把所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，不能理論聯(lián)系實(shí)際，不能充分訓(xùn)練所學(xué)技能。

1.2 留學(xué)生與臨床帶教老師的有效溝通機(jī)會較少

很多帶教留學(xué)生理論課程的臨床老師，都是外語能力較強(qiáng)、專業(yè)水平較高的優(yōu)秀高年資老師。而留學(xué)生們進(jìn)入臨床后，面臨的實(shí)習(xí)帶教老師，大多是英語帶教經(jīng)驗(yàn)不充足、臨床工作、帶教工作極其繁忙的年輕婦產(chǎn)科醫(yī)生。在一大群帶教對象中，在見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、研究生中，留學(xué)生經(jīng)常被忽略。

1.3 婦產(chǎn)科教學(xué)的特殊性

婦產(chǎn)科是一個(gè)在診療過程中涉及患者隱私的高風(fēng)險(xiǎn)臨床科室[6]。由于解剖位置的特殊性、病情的隱私性，很多女性患者很難接受留學(xué)生（尤其是異性留學(xué)生）對其進(jìn)行診療操作的觀摩和參與，這也增加了婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教難度。

2 婦產(chǎn)科留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)困難的解決方法

我們建議，對于尚在校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識的醫(yī)學(xué)留學(xué)生，要進(jìn)一步強(qiáng)化漢語學(xué)習(xí)，不斷提高漢語水平，以便于日后在中國的臨床實(shí)習(xí)。此外，在婦產(chǎn)科臨床帶教工作中，我們也采取了以下一系列措施來提高臨床帶教效果。

2.1 重視師資團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)

加強(qiáng)實(shí)習(xí)帶教過程中的師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，讓更多的婦產(chǎn)科教學(xué)老師融入留學(xué)生帶教工作。建立科室留學(xué)生帶教師資微信群，組織大家在微信群對英文教學(xué)討論，學(xué)習(xí)專業(yè)英語，提升英語帶教能力。最初安排青年老師們進(jìn)行常用婦產(chǎn)科英語詞匯的學(xué)習(xí)、專業(yè)英文段落學(xué)習(xí)和聽課學(xué)習(xí)，逐步過渡到讓他們進(jìn)行10 ～30min 簡短專業(yè)英語主題試講，最后安排他們獨(dú)立參加留學(xué)生婦產(chǎn)科病歷討論和專題講課。鼓勵科室老師積極申報(bào)出國學(xué)習(xí)，提升英語授課能力。集體備課，做雙語或英文帶教幻燈片，提高留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。

2.2 實(shí)行多種帶教方式

2.2.1 導(dǎo)師制帶教 實(shí)行實(shí)習(xí)導(dǎo)師制，讓留學(xué)生們跟著一位主要的、有經(jīng)驗(yàn)的、固定的帶教老師參與臨床工作，是留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教的主要帶教方式。優(yōu)秀的導(dǎo)師可以讓留學(xué)生很快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)工作。他們不僅教授專業(yè)知識和臨床技能，也能進(jìn)行良好的職業(yè)引導(dǎo)和臨床思維培養(yǎng)，甚至影響留學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和職業(yè)規(guī)劃。但是，臨床實(shí)際工作中，婦產(chǎn)科分科較細(xì)，包括了產(chǎn)科、婦科、門診、計(jì)劃生育、生殖中心等部門，相對導(dǎo)師數(shù)量不足，所以科室激勵更多年輕醫(yī)師帶教，成為導(dǎo)師。這些帶教老師敢說、多說和會說，用心溝通，做好留學(xué)生和患者溝通的橋梁。

此外，組建婦產(chǎn)科留學(xué)生師生群，在群里交流帶教信息，增強(qiáng)師生溝通。在常見的教學(xué)查房、病例討論、專題講座、技能操作培訓(xùn)等帶教過程中，我們采用了同伴教學(xué)法、模擬教學(xué)法等多種帶教方法。

2.2.2 同伴教學(xué) 同伴教學(xué)是一種以互相幫助、共同參與為主的教學(xué)模式，其主要目的是讓一部分學(xué)生先掌握一定的知識和技能，再將這些知識和技能傳播給同伴。這是在教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，創(chuàng)建一種學(xué)生自主學(xué)習(xí)、相互學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。在這種教學(xué)模式中，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，每一位學(xué)生都融入學(xué)與教的互動中，不僅可以傳遞知識，還可以引導(dǎo)學(xué)生思考問題、分析問題及解決問題的能力，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心，促進(jìn)學(xué)生批判性思維的發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，增進(jìn)學(xué)生之間的情感，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[7]。同伴教學(xué)法所實(shí)施的核心環(huán)節(jié)包括了課前預(yù)習(xí)、講解、同伴討論以及反饋這四個(gè)過程[8]。我們遵循這樣的原則，采用了多種同伴教學(xué)方法。在病例討論中，老師先列出典型病例，提出問題。學(xué)生進(jìn)行思考，得出自己的答案，再和不同答案的學(xué)生相互學(xué)習(xí)，相互辯論，不斷思考推導(dǎo)答案，最后進(jìn)行共同反饋。另外，我們也布置翻轉(zhuǎn)課堂任務(wù)，請每一個(gè)輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)留學(xué)生自選感興趣的婦產(chǎn)科專業(yè)主題（如婦科急腹癥、婦女常見的下腹部包塊等），在婦產(chǎn)科第6 周實(shí)習(xí)即將結(jié)束前，輪流進(jìn)行10 ～30min 的小講座，討論、小結(jié)他們各自在實(shí)習(xí)過程中遇到的臨床知識，變“教”為“學(xué)”[9]，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，強(qiáng)化專業(yè)技能。

根據(jù)學(xué)生身份的不同，同伴教學(xué)主要分為三種形式，一是同一年級內(nèi)學(xué)生之間的相互輔導(dǎo)；二是跨年級學(xué)生之間的相互輔導(dǎo)，通常是由高年級學(xué)生輔導(dǎo)低年級學(xué)生；三是兩個(gè)學(xué)生之間的平等幫助，雙方共同參與到學(xué)習(xí)活動中[10]。我們也創(chuàng)造機(jī)會，讓婦產(chǎn)科留學(xué)研究生積極參與留學(xué)實(shí)習(xí)生的帶教活動。這些年長一些的留學(xué)研究生本身學(xué)業(yè)優(yōu)秀，語言溝通能力強(qiáng)，已經(jīng)完成本科實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)，了解本科實(shí)習(xí)目的和實(shí)習(xí)過程中可能遇到的問題，能將自己的經(jīng)驗(yàn)和體會很好地傳教給年資低的留學(xué)實(shí)習(xí)生。尤其是在臨床基礎(chǔ)操作技能方面，研究生起到很好的示范作用。在這樣的教與學(xué)活動中，留學(xué)研究生們自己的領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通能力得到了鍛煉，基礎(chǔ)知識和基本技能也得到了強(qiáng)化。

此外，我們還通過實(shí)習(xí)生之間的中外合作開展同伴教學(xué)，以提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。我們將一名留學(xué)實(shí)習(xí)生與一名中國實(shí)習(xí)生配對成組（1+1 配對），一起參與臨床工作，提高語言水平，培養(yǎng)溝通能力，提升團(tuán)隊(duì)精神。這種合作，鼓勵留學(xué)生每天用漢語與同齡人交流，促進(jìn)留學(xué)生對醫(yī)學(xué)漢語的使用。留學(xué)生在配對中國學(xué)生的幫助下，可閱讀入院記錄、處方記錄、出院記錄等，提高醫(yī)學(xué)漢語詞匯。在病史詢問過程中，中國實(shí)習(xí)生可以幫助留學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問診的翻譯，兩人共同收集病史，并向責(zé)任導(dǎo)師報(bào)告。根據(jù)收集的病史和體檢結(jié)果，制定診斷和治療方案。再由導(dǎo)師組織英語案例討論，評價(jià)診斷結(jié)果和治療方案。學(xué)生們各自用英文或中文書寫他們的病歷。大多數(shù)中國實(shí)習(xí)生的英語都很好，但是很少有機(jī)會練習(xí)口語。1+1 配對學(xué)習(xí)模式也為他們提供一個(gè)提高英語水平的平臺，積累國際交流經(jīng)驗(yàn)，為今后的學(xué)習(xí)和工作奠定一定的語言基礎(chǔ)。所以，這種合作，雙方能互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。

同伴教學(xué)提倡從教中學(xué)，改變“以教師為中心”，充分尊重學(xué)生的潛能和真實(shí)需求，“以學(xué)生為中心”，教為學(xué)服務(wù)[11]，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)中心的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，提高了學(xué)習(xí)效率，加強(qiáng)同伴間的溝通與交流，促進(jìn)了學(xué)生的情感發(fā)展，促進(jìn)學(xué)生的素質(zhì)教育[12]。在我們的同伴教學(xué)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)，大多留學(xué)生們性格開朗，有較強(qiáng)的參與意識，積極主動擔(dān)當(dāng)各種小老師或者是主要角色，非常適應(yīng)這種教育模式。

2.2.3 模擬教學(xué)法 醫(yī)學(xué)模擬教育是指利用模擬患者和模擬臨床場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法。模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)法采用模擬式、啟發(fā)式、互動式、討論式的教學(xué)方法，改變了過去傳統(tǒng)的填鴨灌輸式教學(xué)。這種教學(xué)方法優(yōu)勢在于其安全性、可重復(fù)性、規(guī)范性、可控性、相對真實(shí)性，有利于學(xué)習(xí)者培養(yǎng)人文精神及團(tuán)隊(duì)合作精神[13]。在模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，導(dǎo)師先提前布置主題作業(yè)，如產(chǎn)科檢查（包括四部觸診、骨盆外測量等）、婦科檢查（包括雙合診、分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等），然后讓學(xué)生們在婦產(chǎn)科模型上反復(fù)進(jìn)行操作訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中，導(dǎo)師予以啟發(fā)式提問，提醒學(xué)生操作時(shí)有哪些注意事項(xiàng)，為什么要注意這些細(xì)節(jié)。同時(shí)也討論學(xué)生提出的問題，對學(xué)生的表現(xiàn)做相應(yīng)的反饋，最后老師進(jìn)行知識要點(diǎn)總結(jié)。這樣的基本技能訓(xùn)練，有助于其掌握臨床技能，提高實(shí)習(xí)期的教育教學(xué)質(zhì)量，減少臨床教學(xué)過程中潛在醫(yī)療糾紛的發(fā)生[14]，有效規(guī)避了醫(yī)患溝通語言障礙、婦產(chǎn)科道德倫理等問題。在熟練掌握基本技能操作的基礎(chǔ)上，征得患者同意后，再指導(dǎo)留學(xué)生給真正的患者進(jìn)行婦產(chǎn)科?？茩z查，查得陽性體征，加深其教學(xué)印象。

在帶教的過程中，帶教老師有時(shí)候也自己充當(dāng)患者，讓留學(xué)生們逐個(gè)反復(fù)問診，或進(jìn)行醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)。有時(shí)候?qū)熞沧尣糠至魧W(xué)生自己扮演患者或患者家屬，按腳本模擬和重現(xiàn)流產(chǎn)、宮外孕、重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等就診場面和搶救場面。一方面考驗(yàn)和評估留學(xué)實(shí)習(xí)生的緊急搶救處理能力，另一方面也促使扮演患者的留學(xué)生掌握典型的癥狀、體征，診療原則。整個(gè)模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程中包括暖場、模擬、反饋、總結(jié)等，這樣的教學(xué)讓所有留學(xué)生都能主動參與，成為主角，加深記憶，強(qiáng)化教學(xué)效果。

當(dāng)然，實(shí)習(xí)留學(xué)生最希望的還是多看真實(shí)的患者，多接觸臨床病例，學(xué)會如何正確問診、查體操作，正確選擇檢查項(xiàng)目、解釋影像圖片、掌握診療思路。模擬實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化了實(shí)習(xí)的基本知識和技能，最終目的是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決實(shí)際臨床問題的能力[15]。

3 評價(jià)方法

在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)帶教過程中，我們使用了多種方法來評估學(xué)習(xí)的效果。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，教師根據(jù)學(xué)生的中、英文溝通能力、合作能力、解決問題的能力、基本臨床技能、學(xué)習(xí)態(tài)度對學(xué)生進(jìn)行評分。同時(shí)，在留學(xué)生輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行筆試，筆試內(nèi)容包括在日常實(shí)習(xí)中遇到的常見病例診斷、鑒別診斷和治療原則，考察其臨床實(shí)踐能力。此外，我們也對中外實(shí)習(xí)生進(jìn)行主觀問卷調(diào)查，了解各種教學(xué)對其實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的影響，并對其表現(xiàn)進(jìn)行自我評價(jià)，收集學(xué)生們對未來婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)帶教改進(jìn)的建議，均獲得滿意效果。

4 結(jié)論

臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接影響到留學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的未來職業(yè)生涯。在實(shí)習(xí)生培訓(xùn)中，改革教學(xué)模式，實(shí)施創(chuàng)新思維勢在必行。婦產(chǎn)科臨床留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教中，我們既充分尊重和重視留學(xué)生個(gè)性化需求，又創(chuàng)造符合留學(xué)生自身教學(xué)實(shí)際的臨床帶教模式。充分利用婦產(chǎn)科教師隊(duì)伍中富有活力的年輕力量和本國醫(yī)學(xué)生的橋梁作用，帶動留學(xué)生更積極地投入到臨床實(shí)習(xí)中，融入國內(nèi)的臨床工作和社會醫(yī)療活動，從而促進(jìn)留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果的提升，促進(jìn)留學(xué)生帶教的可持續(xù)發(fā)展。