口腔扁平苔蘚中醫(yī)辨證分型研究概述

黃健 封碩 曲暢 白長川

口腔扁平苔蘚是一種常見的口腔黏膜慢性炎性疾病，以局部的細(xì)紋或斑塊為主要表現(xiàn)，伴有充血、糜爛等臨床癥狀[1]。本病的患病率為0.1%～4.0%，多見于中年女性，且容易反復(fù)發(fā)作。糜爛性口腔扁平苔蘚的惡變率為0.4%～2.0%，WHO將其列入潛在惡性病變的范疇。該病的病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口腔扁平苔蘚可能與多種致病因素有關(guān)，如免疫因素、精神因素、遺傳因素、系統(tǒng)性疾病等[2]。目前西醫(yī)治療口腔扁平苔蘚的主要方法為藥物治療及外科治療，藥物治療主要有免疫制劑及維A酸類等[3]。外科治療主要包括手術(shù)治療及光療、冷凍治療等。西藥雖能緩解癥狀，但容易反復(fù)發(fā)作，并且長期使用易出現(xiàn)不良反應(yīng)。近年來中醫(yī)藥治療口腔扁平苔蘚的研究逐漸增多，中醫(yī)藥治療從病因病機(jī)、臟腑和局部病損特點等進(jìn)行辨證論治，都得到很好的療效，并能減少復(fù)發(fā)及癌變的發(fā)生?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家通過不同角度對口腔扁平苔蘚進(jìn)行了辨證分型研究，本文就此做一綜述。

1 口腔扁平苔蘚的病因辨證研究

口腔扁平苔蘚臨床病損多樣，癥狀繁多錯雜，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由情志所傷，飲食不節(jié)，起居失常，風(fēng)、火、燥、濕等外邪入侵等原因，造成氣虛血少津虧失養(yǎng)，氣郁陰虛濕蘊(yùn)化火，氣滯血瘀濕停阻絡(luò)，導(dǎo)致腠理失于濡養(yǎng)，玄府不得疏瀉，發(fā)生病變，因此辨明病因是臨床中醫(yī)診治的基礎(chǔ)。

1.1 從火熱論治

本病可歸屬于中醫(yī) “口糜”“口蕈”“口蘚”“口破”等范疇[4]，《內(nèi)經(jīng)》云：“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜?！惫收J(rèn)為火為本病的主因?！妒?jì)總錄》中將火致本病的病因病機(jī)總結(jié)為虛火和實火，實火多與脾經(jīng)受熱、心脾有熱、膀胱濕熱有關(guān)；虛火多與誤治傷陰、陰虛火旺、虛陽上攻有關(guān)。

趙玉華等[5]總結(jié)曾定倫的學(xué)術(shù)思想，根據(jù)內(nèi)經(jīng)《素問·氣交變大論篇》“歲金不及，炎火上行，民病口瘡，甚則心痛”所闡述的理論，認(rèn)為火和熱是本病的病因。曾定倫教授將本病分為實證和虛證，實證之人平時憂思積慮惱怒，嗜好煙酒，過食肥甘厚味，可分為心脾積熱型、肺胃郁熱型、肝膽蘊(yùn)熱型；而年老體弱，勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃多發(fā)為虛證，可分為陰虛火旺型[5]。治療上實證用藥重在“瀉火解毒，清熱燥濕”，虛證用藥重在 “養(yǎng)陰潤燥，酸甘收斂”，皆取得良好療效。

筆者認(rèn)為臨床因火、熱而發(fā)病的口腔扁平苔蘚較多，因此從火熱論治，但是也要注意辨別虛實，勿犯“虛虛實實”之弊。

1.2 從濕熱論治

臨床上除了注意火熱對該病的影響，還應(yīng)特別注意濕郁化熱亦可導(dǎo)致該病。李水清等[6]總結(jié)《醫(yī)宗金鑒·口糜篇》記載的 “口糜……膀胱濕熱溢脾經(jīng)，濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼”的理論，提出了口糜的病機(jī)離不開濕熱，并提出濕熱內(nèi)蘊(yùn)之分型。宣靜等[7]根據(jù)病因提出本病有濕熱內(nèi)阻型，其中將“風(fēng)熱之邪外乘”及“兼夾酒毒，沸騰于上”而歸為濕熱內(nèi)阻證。因此在臨床治療上需要注意濕熱致病因素，根據(jù)病情從濕熱論治，亦可有效緩解患者癥狀。

1.3 從瘀論治

在口腔扁平苔蘚的臨床治療中，除了從火熱、濕熱論治外，從瘀論治近年也逐漸受到眾多醫(yī)家重視。戚清權(quán)等[8]認(rèn)為本病大多為本虛標(biāo)實、虛實挾雜，累及臟器較多，其病邪主要為濕、熱、瘀有關(guān)。不論氣虛、濕阻、熱積，最終均會導(dǎo)致血脈瘀阻，影響血液運(yùn)行，故血瘀是本病發(fā)展中的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“日久留瘀”，對于“破潰經(jīng)年不愈”扁平苔蘚患者必有瘀血停留，火熱、濕熱、氣滯等因素久蘊(yùn)又使毒瘀膠著而為血瘀證，對于久病、反復(fù)發(fā)作、虛實夾雜的扁平苔蘚患者改用活血化瘀的方法治療往往效如桴鼓。

1.4 從氣滯論治

徐帆[9]認(rèn)為糜爛性口腔扁平苔蘚發(fā)生的主要病理機(jī)制是氣機(jī)失和，氣滯血瘀，導(dǎo)致口腔黏膜病損，因此他將氣滯血瘀引入口腔扁平苔蘚辨證論治中，對于糜爛型口腔扁平苔蘚療效甚佳。黃小瑾等[10]研究了260例口腔扁平苔蘚患者的中醫(yī)體質(zhì)分型，認(rèn)為女性患者多由于肝氣不舒，虛火上沖于口導(dǎo)致氣滯血瘀，口腔局部血流受阻，外來風(fēng)寒濕火等邪毒易蘊(yùn)聚于口腔肌膚腠理之間，從而形成口腔局部受損，肝失疏泄還可影響沖任二脈，氣血不和。徐流亮[11]根據(jù)“審癥求因”及“審因論治”的原則，亦將肝郁氣滯型納入口腔扁平苔蘚分型之中。

1.5 從虛論治

李樂[12]在總結(jié)干祖望教授治療本病的經(jīng)驗時提出口腔扁平苔蘚有很多是虛證或虛實夾雜，其中最常見為陰虛口齒失養(yǎng)，因此以益胃湯或少陰甘桔湯加減治療。張琪等[13]總結(jié)常州孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)經(jīng)驗認(rèn)為口腔扁平苔蘚除了分心肝郁火、濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒瘀互結(jié)等證型外，臨床上還有很多屬于氣血虧虛類型，該證型治予氣血雙補(bǔ)法，方以歸脾湯加減，療效甚佳。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)屬于虛證的扁平苔蘚較常見，對于反復(fù)發(fā)作的扁平苔蘚或經(jīng)久不愈的扁平苔蘚患者，一般從虛論治，都能收到很好效果。

2 口腔扁平苔蘚的臟腑辨證研究

清代羅國剛在《羅氏會約醫(yī)鏡》中曾提出“口者，五臟六腑所貫通也，臟腑有偏勝之疾，則口有偏勝之癥”之論，本病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。脾開竅于口，心開竅于舌，腎脈連咽系舌本，兩頰與齒齦屬胃與大腸，任脈、督脈均上絡(luò)口腔唇舌，表明本病的發(fā)生與五臟關(guān)系密切。魏儉銘等[14]認(rèn)為本病的發(fā)生之所以與臟腑相關(guān)，是因為患者過食辛辣刺激、肥甘厚味，生濕化熱，蘊(yùn)結(jié)脾胃，上循口腔，郁腐口肌，熏灼口腔黏膜；或情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火熱上蒸，口肌受損；或肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，陰虛火旺，熱循經(jīng)上炎，攻于口腔，或津虧不濡，口肌失養(yǎng)，失潤化燥，則口腔黏膜干燥脫屑；或素體虛弱，或久病正虧，或脾胃受損，致氣血虛弱，氣虛則推動無力，血虛則不能上榮，口肌失養(yǎng)。由此可見，口腔扁平苔蘚與心、肝、脾、胃、腎等均相關(guān)，因此臟腑辨證亦是該病的重要辨證方法。

2.1 從心論治

周慶倩等[15]認(rèn)為口腔扁平苔蘚病位在口，與心和脾的功能關(guān)系密切?！端貑枴そ饏T真言論篇》言“脾開竅于口，心開竅于舌”。李必澤[16]、何清美等[17]通過綜合分析口腔扁平苔蘚相關(guān)辨證文獻(xiàn)及500例大樣本的臨床研究，總結(jié)出成都地區(qū)口腔扁平苔蘚的12個證型，其中心火上炎的證型占相當(dāng)大的比例。

2.2 從脾胃論治

李延風(fēng)等[18]認(rèn)為本病與脾胃密切相關(guān)，現(xiàn)代人多恣食辛辣生冷，肥甘厚味，易致內(nèi)生濕濁，從而傷及脾胃；或先天脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，久則郁而化熱，濕熱蘊(yùn)積于肌膚腠理之間，不得疏泄，熏蒸于口而成此癥。夏頌欣等[19]也認(rèn)為脾胃功能的異常是口腔扁平苔蘚發(fā)病的關(guān)鍵，脾主運(yùn)化，開竅于口。由于飲食不當(dāng)、憂思?xì)饨Y(jié)或多食苦寒之物致使脾胃受傷，或脾胃素虛，導(dǎo)致脾臟運(yùn)化無權(quán)，從而使津液失于正常輸布，內(nèi)聚而成水濕之邪，濕蘊(yùn)不化，聚集肌膚不得疏泄，積于口腔黏膜，繼而發(fā)病，將本病分為脾胃虛弱型，脾虛夾濕型，脾胃濕熱型和心脾積熱等型。

2.3 從肝腎論治

黃志強(qiáng)等[20]認(rèn)為口腔扁平苔蘚與肝腎功能密切相關(guān)，他在臨床上發(fā)現(xiàn)大部分患者發(fā)病都與情志受損和勞累有關(guān)。情志受損則肝失疏泄導(dǎo)致氣滯血瘀及肝郁化火，久病則可致肝腎陰虛。因此他將肝郁化火型、肝腎陰虛列為本病重要分型。張秋華等[21]認(rèn)為本病與心脾、肝腎有關(guān)，可因“心肝郁而不遂”，致郁而化火、氣火上升而為心肝郁火證；或“腐爛已久，氣陰兩傷，少陰伏熱上升”而為肝腎陰虛內(nèi)熱證。牛凌飛[22]認(rèn)為本病辨證當(dāng)與臟腑病機(jī)相結(jié)合，對于口中網(wǎng)紋斑片長期不消，口干口渴，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)的患者，與肝腎陰虛、陰津不足以濡潤口肌而致病有關(guān)，常用歸芍天地煎、一貫煎、六味地黃湯等加減治療。

3 口腔扁平苔蘚的局部辨證研究

口腔扁平苔蘚是局部口腔黏膜的病損，臨床上有時常根據(jù)局部病損的表現(xiàn)進(jìn)行辨證。明代陳實功在《外科正宗》中所云“口破者，有虛火、實火之分，色淡、色紅之別。虛火者，色淡而白斑細(xì)點，甚者陷露龜紋，脈虛不渴”“實火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口干”[23]。由此可見早在明代就有了根據(jù)局部的病損表現(xiàn)辨證的雛形，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想，豐富了口腔扁平苔蘚的局部辨證體系。

3.1 根據(jù)部位辨證

馬建國[24]根據(jù)舌體對五臟的劃分及經(jīng)絡(luò)循行理論，根據(jù)口腔扁平苔蘚好發(fā)部位來辨證，舌尖處的扁平苔蘚多屬心，舌兩邊的屬肝膽，舌根部的屬腎，口峽部的屬脾胃，牙齦部的屬胃；按經(jīng)絡(luò)循行分布，陽明胃經(jīng)：“起于鼻之交頞中……，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿……。”太陰脾經(jīng)：“絡(luò)胃，上膈挾咽，連舌本……?！必赎幐谓?jīng)“其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”。總之口腔扁平苔蘚的發(fā)病部位與肝、脾、胃經(jīng)循行之處吻合，根據(jù)部位進(jìn)行辨證分型符合中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維，也是扁平苔蘚中醫(yī)辨病施治的重要方法之一。

3.2 根據(jù)病損特點辨證

除了根據(jù)部位辨證，該病還常結(jié)合病損特點進(jìn)行辨證治療。朱愉[25]根據(jù)中醫(yī)診斷理論認(rèn)為病損處黏膜粗糙、肥厚、瘙癢是陰血不足，血虛生風(fēng)生燥或血虛肝旺，木旺克土，脾虛津不上承所致。病損處黏膜糜爛，經(jīng)久不愈為脾胃不運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕熱內(nèi)蘊(yùn)集于黏膜肌膚所致。微觀所示病損處血管通透性升高，出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀血、血液狀態(tài)異常，認(rèn)為本病為氣滯血瘀所致。

李必澤[16]綜合分析500例口腔扁平苔蘚患者局部病損發(fā)現(xiàn)：證型與口腔局部表現(xiàn)之間有一定的相關(guān)性。病損形態(tài)以糜爛型為主的，常出現(xiàn)疼痛感、灼熱感、癢感等癥狀，多與濕、熱、火因素相關(guān)；病損形態(tài)以網(wǎng)狀型、條紋型、丘疹型等非糜爛型病損為主的，常出現(xiàn)疼痛感、麻木感、異物感等癥狀，與氣滯、血瘀、血虛因素相關(guān)。

段成鋼[26]認(rèn)為糜爛型潰瘍，久不收口，應(yīng)辨為氣血不足型，這與患者久病中氣不足、氣血生化乏源等有關(guān)，久病亦可滋生濕濁、血瘀、虛火等病理產(chǎn)物，因此臨床上采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合西藥治療糜爛性口腔扁平苔蘚，取得很好療效，并且明顯降低復(fù)發(fā)率。

3.3 根據(jù)局部舌苔辨證

邢海霞等[27]通過對110例口腔扁平苔蘚患者及34例正常人舌象特點進(jìn)行觀察，分析本病與濕、熱、瘀相關(guān)，黃苔的檢出率顯著高于對照組，表明本病邪主要具有熱毒性質(zhì)；厚苔、膩苔檢出率均顯著高于對照組，表明本病邪入侵體內(nèi)，為濕毒性質(zhì)；舌色紫瘀的檢出率顯著高于對照組，說明已出現(xiàn)血瘀，將該病證型大致分為陰虛有熱、脾虛夾濕、氣滯血瘀。

3.4 局部辨證與全身辨證相結(jié)合

局部辨證除了注意局部病損的部位、特點、舌苔之外，還要結(jié)合全身癥狀、病程病勢等綜合因素辨證方能辨清虛實緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。王新志[28]結(jié)合全身癥狀從臟腑積熱角度對不同病損形態(tài)的口腔扁平苔蘚進(jìn)行辨證。萎縮型的病損伴有頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，五心煩熱，夜不能寐，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，證屬腎陰虛之陰虛火旺證，方選加味知柏地黃湯；糜爛型患者局部糜爛遷延不愈，伴心悸，潮熱汗出，失眠多夢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，證屬心陰虛之陰虛火旺證，陰陽失調(diào)，氣血虧虛，舌絡(luò)失于濡養(yǎng)，方選加味黃連阿膠雞子黃湯。

劉一平等[29]也認(rèn)為局部病損的表現(xiàn)與機(jī)體整體生理功能和病理變化有密切關(guān)系，局部病損辨證當(dāng)與全身辨證相結(jié)合。如病損以灰白色斑紋為主者，兼見顏面潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)辨為陰虛火旺證；損害以斑紋、充血為主兼見情志不舒，暴躁易怒，胸脅苦滿，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，當(dāng)辨為肝郁化火證；損害以糜爛、滲出為主兼見煩熱口渴，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉或濡數(shù)，當(dāng)辨為濕熱壅盛證。

4 總結(jié)

本病的根本病機(jī)在于臟腑的功能失調(diào)，尤以心、肝、脾、腎功能失調(diào)為主；復(fù)受如情志、飲食、火、熱、濕等外邪侵襲而發(fā)病，發(fā)病時往往本虛標(biāo)實，虛實夾雜?？谇槐馄教μ\雖是口腔局部病灶，但中醫(yī)治療注重整體觀念，重視整體和局部的關(guān)系[30]。近年來中醫(yī)醫(yī)家通過病因辨證、臟腑辨證及局部辨證等方法對本病的辨證分型進(jìn)行了大量的臨床研究，臨證時也都是局部病損辨證與全身辨證相結(jié)合，明確虛實，分清標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，取得了很好的療效，不僅促進(jìn)了患者局部病損的修復(fù)愈合，也改善了全身癥狀，降低了本病的復(fù)發(fā)率。

但是目前的臨床辨證都是各家根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，沒有統(tǒng)一規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，且臨床研究樣本量較少，缺乏大數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究和基礎(chǔ)實驗研究，各家的辨證分型及用藥差別較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以在臨床進(jìn)行大規(guī)模的推廣。因此需要開展多中心、隨機(jī)對照、大樣本量的研究，開展流行病學(xué)調(diào)查，為本病制定標(biāo)準(zhǔn)化的辨證和處方用藥方案，這對規(guī)范口腔扁平苔蘚的中醫(yī)治療具有深遠(yuǎn)意義。