基于新型冠狀病毒肺炎防治的溫疫病臨床思維創(chuàng)新*

湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢，430065)

中醫(yī)將溫病中具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的一類疾病稱作溫疫。數(shù)千年來中醫(yī)學(xué)積累了豐富的防治溫疫病的經(jīng)驗(yàn)。溫病學(xué)說在明清時(shí)期的興起，是中醫(yī)急癥理論發(fā)展的典范，溫病經(jīng)典理論的生命力在于經(jīng)典中蘊(yùn)含的理論、處方與辨證、用方的方法。面對新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)這一新的溫疫疾病，古方今病如何相應(yīng)？在今日如何繼承和發(fā)揚(yáng)溫病理論在中醫(yī)外感(溫疫)病診治中的作用？值得我們思考和歸納。

溫病學(xué)說普適性指導(dǎo)意義

1.溫病病因與發(fā)病學(xué)說

溫病大體分為溫?zé)岷蜐駸醿纱箢?。葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f“溫邪上受，首先犯肺”“挾風(fēng)加薄荷、牛蒡之屬”“挾濕加蘆根、滑石之流”[1]，是以風(fēng)熱(毒)病邪為例，或寒從熱而化，或者兼挾?！稖夭l辨·中焦篇》指出：“溫?zé)幔瑵駵貫楸緯鴥纱缶V。”[2]《溫疫論》指出：“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！闭w而言，單純以六淫作為病因分類，其認(rèn)識是不足的。吳又可以“癘氣學(xué)說”來解釋當(dāng)時(shí)的時(shí)行天疫，并認(rèn)為其皆從口鼻而入，形成了溫病學(xué)派對溫疫病病因及感邪途徑的認(rèn)識。雖然溫病學(xué)對病因的推斷基于“受本難知，因發(fā)知受”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)審證求因，但也是審因論治的基礎(chǔ)。關(guān)于溫病發(fā)病，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)決定致病因素的易感性。例如“病溫者，精氣先虛”“天地與人之陰陽……，偏于火者病溫、病熱；偏于水者病濕、病寒”“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合”。本病的發(fā)生責(zé)之兩個(gè)方面：一是正氣不足，二是濕熱疫毒襲肺。就疾病發(fā)生發(fā)展傳變規(guī)律來看，具有代表性的是溫病學(xué)“衛(wèi)氣營血”與“三焦”傳變。一般傳變：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄胺尾∧?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也；始上焦，終下焦。”特殊傳變：“小兒之陰，更虛于大人，……不移時(shí)有過衛(wèi)入營者，蓋小兒之臟腑薄也?！绷硗?，吳又可在《溫疫論》中就達(dá)原飲的應(yīng)用提出溫疫表里傳變有九傳治法。周揚(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪分幸嘤猩舷戮艂鳎R床應(yīng)用不多。

2.溫病治療學(xué)說

溫病治療原則為審因論治與辨證論治。“因、機(jī)、法、方、效”是溫病臨床基本思維模式。溫病治療的基本指導(dǎo)思想是祛邪為第一要義，急證急攻。吳又可在《溫疫論》中提出：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投劑不至掣肘，……早拔去病根為要耳?！比~天士《溫?zé)嵴摗分刑岢龅幕局蝿t是“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……，入血……，直須涼血散血”，這是分層次、分階段的治療?！霸诒沓跤眯翛鲚p劑，……或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃”“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，……此則分消上下之勢”“若斑出熱不解者，胃津亡也。主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類”，體現(xiàn)了個(gè)體治療原則?！稖夭l辨》提出的基本治則是“治上焦如羽，非輕不舉”“治中焦如衡，非平不安”“治下焦如權(quán)，非重不沉”。關(guān)于發(fā)病急、來勢猛、傳變快的溫疫治療，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可姜春華教授提出的截?cái)嗯まD(zhuǎn)法，提倡急性病貴在早期截?cái)啵坝鴵糁薄跋茸C而治”，及時(shí)阻斷病機(jī)傳變等。這是溫病治療原則的常與變。

關(guān)于體質(zhì)對個(gè)體診療的影響，溫病學(xué)說提出兼顧體質(zhì)的個(gè)體化治療?！胺舱摬∠日擉w質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加與身也”“若加煩躁、大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之”“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉，非菖蒲、郁金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉”“陽明溫病當(dāng)下者”“陰虛者，不可行承氣湯，增液湯主之”“先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。瘥后調(diào)理的基本原則是“調(diào)理大要，溫病后一以養(yǎng)陰為主”。體質(zhì)對于瘥后調(diào)理亦有影響，“間有陽氣素虛之體質(zhì)，熱病一退，即露舊虧，又不可固執(zhí)養(yǎng)陰之說，而滅其陽火”“愈后以溫中補(bǔ)脾。使飲不聚……。其下焦虛寒者，溫下焦。肥人用溫燥法，瘦人用溫平法”。

基于溫病學(xué)說的新冠肺炎因、病、證、治認(rèn)識

對于新冠肺炎的病因，目前主要存在三種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，即寒疫論，濕疫(濕熱、濕毒)論以及寒溫并存論。但大多數(shù)傾向于疫病中的溫疫，且濕毒致病的觀點(diǎn)基本統(tǒng)一。因?yàn)槟壳捌渌鞯氐男鹿诜窝状蠖嗍墙?jīng)武漢的輸入性病例，所以目前觀察到病例的病因?qū)傩院筒C(jī)特點(diǎn)大致相似。仝小林等[3]針對“寒濕疫”寒濕疫毒閉肺困脾的核心病機(jī)，治以宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)，從表、肺、脾胃三個(gè)角度開通肺氣，進(jìn)而制定了“武漢抗疫方”之一。但以湖北武漢的臨床實(shí)際看，新冠肺炎早期雖然有寒濕阻滯的表現(xiàn)，但寒濕化熱是常態(tài)，其病位在肺脾[4]，病因立足點(diǎn)以“濕熱疫毒”為主。發(fā)病過程中由濕熱疫毒而致熱、喘、瘀、脫、虛，從病機(jī)而論有濕毒、熱毒、瘀毒等不同的病性，故治之當(dāng)不離濕熱疫毒，“逐邪為第一要義”，治法以分消濕熱疫毒、宣暢氣機(jī)為主，把握早期、進(jìn)展期治療是減少危重癥、降低病死率的關(guān)鍵[5]。無論以寒濕主論，還是濕熱疫毒為主的觀點(diǎn)，均認(rèn)為病機(jī)演變以濕郁化熱釀毒為趨勢[6]。雖然，由于中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，因時(shí)、因地、因人而異用藥，南北氣候有異，溫邪兼挾有別，所以不可能有不變的通治方，但是，即使在發(fā)病初期，治療方立方也應(yīng)當(dāng)不離濕熱疫毒，同時(shí)要圍繞基本病機(jī)。本病發(fā)展演變以“濕毒化熱”為主線，并非“熱毒夾濕”，所以應(yīng)在把握本病證治規(guī)律基礎(chǔ)上，重視濕邪的祛除，采用透表散邪，芳香化濁避穢，調(diào)理肺脾氣機(jī)的治法，給邪毒以出路。新冠肺炎治療“祛邪為第一要義”應(yīng)該理解為：一是早治療、早診斷，盡早使用中醫(yī)藥；二是重祛邪，該病為感受濕毒疫癘之邪化熱，故分消濕熱疫毒、宣肺透邪、宣暢氣機(jī)要貫穿于治療的始終，主要藥物用量須大，藥專力宏；三是防傳變，識機(jī)用方，藥先于病，以阻止傳變，防范邪毒對心、腎等其他臟器的損傷。發(fā)展至中期多為濕熱疫毒閉肺，肺氣郁閉進(jìn)一步加重，應(yīng)該宣肺氣、調(diào)脾胃、通腑泄熱、解毒通絡(luò)化瘀。進(jìn)入重癥期，內(nèi)閉外脫，多為疫毒閉肺傷脾，治以回陽救逆，開閉固脫，用參附湯、四逆湯及大劑量養(yǎng)營斂陰固脫之品。本病由輕轉(zhuǎn)重及危，一日三變，傳變迅速，既要據(jù)病情隨證治之，又要既病防變，藥先于病，截?cái)嗖荨Ｓ捎诒静⌒l(wèi)氣營血幾個(gè)階段發(fā)展很快，所以早診斷，早治療，先證用藥，先安未受邪之地十分重要。若等到病情危重時(shí)，再行中藥救治，一是劑型有限，二是藥力難以達(dá)到病所，難以取得療效?；謴?fù)期為肺脾不足，氣陰兩虛，余毒未清，除益氣養(yǎng)陰健脾外，應(yīng)祛濕解毒，清除余邪，同時(shí)選用活血化瘀通絡(luò)藥物協(xié)助恢復(fù)肺之氣機(jī)。

新冠肺炎早期的呼吸困難應(yīng)與濕熱疫毒損傷肺之氣陰，及疫毒、濕熱壅肺，阻閉肺竅有關(guān)，吳鞠通“上焦篇”論述有“肺之化源耗絕者死”的記載，故須注意顧護(hù)肺氣。根據(jù)疾病傳變規(guī)律[7- 8]，該病可分早期、進(jìn)展期、極期(危重期)、恢復(fù)期四個(gè)階段辨治。大部分病例以早期、進(jìn)展期為主，為本病的順傳(正局)。如果出現(xiàn)極度乏力、喘憋、咯血等癥狀，提示病情將逆?zhèn)骷又?，肺之化源絕而喘脫，為本病的逆?zhèn)骱妥兙?。在進(jìn)行癥狀分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展期及極期有病例出現(xiàn)咯血癥狀。對于一般的咯血醫(yī)家多用衛(wèi)氣營血辨證理論指導(dǎo)臨床，認(rèn)為是因邪毒入營入血后，迫血妄行而致，正是“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。但本病的咯血并非熱入營血，因?yàn)楸静w屬于濕熱疫范疇，病性為濕毒化熱，除咯血癥狀外，并無其他明顯熱入營血的指征，例如無“心煩不寐，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等”典型證候，而是濕毒化熱，氣機(jī)阻閉肺竅，熱無出路，濕毒損傷肺絡(luò)所致，仍以宣肺祛濕清熱為主。濕毒疫早期可有表證，但實(shí)無表邪，故應(yīng)重在宣肺祛濕、清熱透散邪氣，不當(dāng)單純辛溫發(fā)汗解表。危重癥濕毒化熱更為多見，濕為主體，濕毒化熱傷絡(luò)，侵襲肺、脾、心、腎。

基于急癥臨床思維的溫病治療理論創(chuàng)新

1.堅(jiān)持臨床急癥思維是溫病的學(xué)術(shù)傳承

溫病學(xué)術(shù)的發(fā)展鼎盛于明清時(shí)期。一是表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)理論上的繼承，例如傷寒與溫病的源與流，金元?jiǎng)⒑娱g的學(xué)術(shù)思想對溫病學(xué)派的影響。二是明清時(shí)期諸多傳染病、流行病的發(fā)生，促使外感病的學(xué)術(shù)創(chuàng)新。中醫(yī)學(xué)發(fā)展中有一個(gè)飛躍是明清時(shí)期溫病學(xué)說的興起。溫病屬于急危重癥的范疇，從六經(jīng)辨證的形成到金元四大家在學(xué)術(shù)上的發(fā)展，再到溫病學(xué)派中衛(wèi)氣營血、三焦辨證學(xué)說的創(chuàng)立，任何一種具有劃時(shí)代意義的中醫(yī)辨證方法的確立，都是根源于中醫(yī)對急危重癥的治療。觀溫病學(xué)派之代表人物，吳又可、葉天士、吳鞠通、王孟英，無一不是溫病臨床大家，也是中醫(yī)急癥名家。所以，溫病學(xué)說本來就是為中醫(yī)危重急癥而創(chuàng)立的，其臨床陣地亦在中醫(yī)急癥。雖然溫病理法方藥對臨床各科均有廣泛的指導(dǎo)作用，但毋庸置疑的是，溫病學(xué)說建立的疾病模型基礎(chǔ)是外感熱病。對溫病學(xué)說的挖掘與繼承首先是要建立對該學(xué)說指導(dǎo)防治中醫(yī)急癥的理念，敢于臨床，敢于實(shí)踐，依證審機(jī)組方，結(jié)合證候、病機(jī)演變的研究，將個(gè)體診療與規(guī)范化診治相結(jié)合。

2.以前瞻意識開展溫病急癥臨床研究

溫病急癥臨床研究不能囿于原有的醫(yī)學(xué)模式、固有的理論和治療措施，而必須站在原有所學(xué)之上，洞察現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨向。既要看到本學(xué)科發(fā)展的脈絡(luò)，從而找出中醫(yī)急癥的研究方向，又要從溫病學(xué)角度看急癥。一是認(rèn)識診斷方法、診斷技術(shù)、搶救藥物等。以新冠肺炎為例，有的病人早期發(fā)病并不非常兇險(xiǎn)，但隨后病情突然惡化，很快進(jìn)入多器官功能衰竭的狀態(tài)，這跟病毒感染導(dǎo)致的“炎癥風(fēng)暴”有關(guān)?！把装Y風(fēng)暴”發(fā)生之后，病人的病情往往會突然加重，很快都會出現(xiàn)神志不清、呼吸加快，隨后出現(xiàn)血氧飽和度下降，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙，少尿無尿，轉(zhuǎn)氨酶升高?！把装Y風(fēng)暴”會造成免疫細(xì)胞的過度損傷，造成多臟器衰竭。多器官功能障礙最常累及的器官是肺臟，其次是心血管、肝臟、胃腸道、腎臟、凝血系統(tǒng)。受累器官越多，死亡率越高。當(dāng)肺臟受累，會引起呼吸功能障礙，最常見的表現(xiàn)是急性呼吸窘迫綜合征，病人會出現(xiàn)呼吸窘迫(嚴(yán)重呼吸困難)，頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像檢查顯示雙肺有彌漫性滲出(俗稱“白肺”)。這也是不少新冠肺炎患者，特別是老年患者病死率高的主要原因。再如危重患者往往涉及多臟器功能不全，此時(shí)不只是抗感染、利尿那么簡單，要考慮患者整體情況、病理生理改變，從而選擇對患者最有利的治療。這符合中醫(yī)的整體思維模式，且整體改善危重病人的體質(zhì)和抗病能力是中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)。中醫(yī)的思路很符合急危重癥救治的特點(diǎn)——治療不是單純祛邪，而是協(xié)調(diào)表里內(nèi)外、氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“陰陽自和，必自愈”，這就是溫病治療的急癥思維。急癥病性的急、猛、快、多即指發(fā)病急、來勢猛、傳變快、變癥多。急癥證候的復(fù)雜性是指疾病處于急癥狀態(tài)時(shí)，已由單一的臟腑經(jīng)絡(luò)病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗯K腑、多經(jīng)絡(luò)、氣血津液的病理改變，證候出現(xiàn)整合性。這就要求我們能從整體上對疾病進(jìn)行診斷治療，對疾病可能的發(fā)展后果有明確的認(rèn)識，這樣才能在判斷預(yù)后、立法治療上不出錯(cuò)。二是病機(jī)的衡動(dòng)性。衡是指人體處于某些特定的平衡點(diǎn)。很多急癥發(fā)展變化非?？?，證型的轉(zhuǎn)化十分迅速，急癥往往為大實(shí)大虛之證，初起為大實(shí)之狀，如濕熱壅肺阻閉肺竅之證，可能很快逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)大虛之證，因此應(yīng)時(shí)刻關(guān)注疾病的變化，及時(shí)采取應(yīng)對措施。

3.建立標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體結(jié)合的診療體系

基于溫病“因、機(jī)、法、方、效”的臨床基本思維，挖掘溫病學(xué)說，建立病證結(jié)合模式下標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體診療結(jié)合的體系。一是診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。自《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》發(fā)布以來，風(fēng)溫肺熱病、禽流感等多個(gè)診療規(guī)范在臨床試行。如何從病名、診斷內(nèi)涵方面進(jìn)一步縱深性地提高規(guī)范性，是一個(gè)研究方向。二是辨證方藥序列化。溫病診治急癥的理法，既是對急癥臨床診斷和治法用藥的學(xué)術(shù)歸納，也是對急癥病因、病理、病性、病位和病勢的綜合分析。例如葉天士的著名治則“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血，如犀角、玄參、羚羊角等物，否則不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”，強(qiáng)調(diào)在判斷病位、病勢的基礎(chǔ)上，分層次、按步驟治療，這是一種思路。在《溫?zé)嵴摗返谄邨l說“必驗(yàn)之于舌，如甘寒中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易爾”，則是在急癥中突出“治未病”的重要學(xué)術(shù)思想。三是保持溫病辨證施治的理法特色。以方法學(xué)的角度來看，除了一系列溫病方劑，如銀翹散、清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲、麻杏石甘湯、達(dá)原飲、“溫病三寶”，涵蓋衛(wèi)氣營血各個(gè)層次外，溫病的“急癥急攻”理論、對因治療、理論挖掘，也有助于溫病在中醫(yī)急救理論中的創(chuàng)新。對外感高熱和多臟器衰竭的救治上，中醫(yī)曾提出“熱毒學(xué)說”，對流行性出血熱主張涼血行瘀、解毒開閉固脫法。近年來，研究者在探索提高中醫(yī)急癥治療效果的進(jìn)程中，多采用多種治法聯(lián)用。如對急性感染所致急癥的治療采用了如下幾種聯(lián)用：涼血與清解聯(lián)用，清解與救陰聯(lián)用，固脫與清解聯(lián)用等。四是急救溫病創(chuàng)新化。特別是重視包括基本理論、辨證方法創(chuàng)新的辨證論治體系?，F(xiàn)代中醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)核心理論的升華，既應(yīng)具有現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，又要具有中醫(yī)學(xué)的特色。在創(chuàng)立現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)化特色意識，使它不要失去自身的生命力。突出特色優(yōu)勢時(shí)，首先強(qiáng)調(diào)提高臨床療效，這是任何一門醫(yī)學(xué)存在的前提，沒有療效優(yōu)勢就沒有醫(yī)學(xué)存在的價(jià)值，中醫(yī)急診學(xué)賴以生存的重要原因就是有較好的臨床療效。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，辨證救治是中醫(yī)急診學(xué)急救的關(guān)鍵，脫離這一理法將可能逐步脫離中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和特色，也將無法取得臨床療效。五是病證結(jié)合模式下辨病為先，依證而治，重視序貫療法、處方的研究。