中醫(yī)藥救治新型冠狀病毒肺炎危重型產(chǎn)婦1例病例分析※

李 娜 賴海標(biāo) 繆燦銘 繆英年 林 冰 孟繁甦 李樂愚

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是由2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的傳染性肺炎，人群普遍易感，已被《中華人民共和國傳染病防治法》列為乙類傳染病，其病毒傳播途徑主要包括飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播等。孕產(chǎn)婦作為一類特殊人群，機(jī)體處于特殊免疫耐受狀態(tài)，為新冠肺炎的易感人群，尤其是妊娠晚期，病情發(fā)展迅速，易進(jìn)展為重癥，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起高度重視[1]。目前，新冠肺炎尚無特效藥物治療，臨床多以中西醫(yī)結(jié)合治療。2020-02-02廣東省中山市第二人民醫(yī)院收治1名妊娠(35周+2 d)剖宮產(chǎn)術(shù)合并新冠肺炎患者，其病情迅速進(jìn)展為危重型、中醫(yī)內(nèi)閉外脫證，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，痊愈出院。本研究對中醫(yī)治療此病例的過程進(jìn)行總結(jié)分析。

1 病例簡介

彭某，女，31歲。2020-02-02初診。孕35周+2 d，發(fā)熱伴呼吸困難12 h?；颊甙l(fā)病前曾至湖北，2020-01-29出現(xiàn)咽痛、干咳，未進(jìn)行治療。2020-02-01出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3 ℃，伴有氣促、胸悶及心悸等癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行胸部CT檢查示雙肺彌漫分布斑片狀陰影。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)2.48×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)(NUE)0.92×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)0.14×109/L。降鈣素原(PCT)26.08 ng/mL。之后患者病情急劇惡化，伴有膿毒性休克，出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等治療，同時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。廣東省中山市疾病預(yù)防控制中心行咽拭子新型冠狀病毒核酸初步篩查為陽性，考慮新冠肺炎確診病例。轉(zhuǎn)至廣東省中山市第二人民醫(yī)院完善相關(guān)檢查。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎(危重型)；急性呼吸窘迫綜合征；膿毒性休克；多臟器功能不全(心、肺、肝、腎)；妊娠(35周+2 d)剖宮產(chǎn)術(shù)后。

2 治療過程

2.1 西醫(yī)治療 2020-02-02收入定點(diǎn)醫(yī)院，予去甲腎上腺素[0.8 μg/(kg·min)]靜脈微量持續(xù)泵入維持血壓、洛匹那韋利托那韋片(2粒，每日2次口服)抗病毒、注射用重組人干擾素α1 b (50 μg+滅菌注射用水4 mL)霧化吸入、氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)[連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式]進(jìn)行治療。3 h內(nèi)患者二氧化碳分壓[p(CO2)]由35 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)上升至65.2 mmHg，氧分壓[p(O2)]由64.3 mmHg降至46.7 mmHg，高呼吸機(jī)參數(shù) [Drager呼吸機(jī)，壓力控制通氣-雙水平氣道正壓通氣(PC-BiPAP)模式，吸氧濃度(FiO2)100%，吸氣壓力值(Pinsp) 吸氣氣道正壓(IPAP) 35 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)：16 cmH2O，高于PEEP的壓力控制(abovePEEP)：15 cmH2O，吸氣時間(Ti) ：0.85 s，頻率(f) ：22次/min]。予靜注人免疫球蛋白(pH4)30 g靜脈滴注增強(qiáng)免疫力。動態(tài)血?dú)夥治鎏崾敬嬖诘脱跹Y、乳酸進(jìn)行性升高，測中心靜脈壓(CVP)降低，床邊超聲檢查顯示心臟收縮功能減弱，床旁纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙肺有滲出，左側(cè)肺部滲出嚴(yán)重。血培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陽性菌鏈球菌屬、化膿鏈球菌及革蘭陰性菌奈瑟菌陽性。結(jié)合患者病情，予激素(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg，加入0.9%氯化鈉注射液10 mL中，每日1次靜脈滴注)沖擊治療、抗生素(注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每8 h 1次靜脈滴注；注射用鹽酸萬古霉素1 000 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每12 h 1次靜脈滴注)、抗病毒(洛匹那韋利托那韋片2粒每日2次口服，利巴韋林片0.4 g每日2次口服)聯(lián)合治療，同時予靜注人免疫球蛋白(pH4))30 g靜脈滴注及維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。經(jīng)上述治療，患者氧合改善不明顯，CO2潴留及低氧血癥情況逐漸加重，呼吸機(jī)參數(shù)偏高，將出現(xiàn)肺氣壓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，遂于2020-02-06開始予體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，于2020-02-19上午靜脈滴注恢復(fù)期患者血漿300 mL。

2.2 中醫(yī)治療 2020-02-04加入中醫(yī)治療。2020-02-04，患者持續(xù)藥物(枸櫞酸舒芬太尼注射液400 μg+咪達(dá)唑侖注射液50 mg+丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液0.5 g)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助通氣(PC-BiPAP模式，F(xiàn)iO2100%，Pinsp IPAP 30 cmH2O，PEEP：15 cmH2O，abovePEEP：15 cmH2O，Ti：1 s，f：18次/min)，去甲腎上腺素[1.0 μg/(kg·min)]靜脈微量持續(xù)泵入維持血壓。體溫39.0 ℃，氣道吸出大量黃色痰液，胃潴留，大便3 d不行，四肢厥冷，因氣管插管不便查舌脈。中醫(yī)診斷：溫疫；脫證。證屬內(nèi)閉外脫型。治宜回陽固脫，宣肺平喘，通腑泄熱。處方：枳實10 g，苦杏仁10 g，制附子(先煎)10 g，紅參10 g，厚樸10 g，生石膏(先煎)30 g，炙甘草5 g，炙麻黃(先煎去沫)10 g，大黃10 g，蘆根30 g，瓜蔞皮20 g。3劑，每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，25 mL鼻飼，25 mL保留灌腸。同時予安宮牛黃丸1丸，以20 mL溫開水溶解后鼻飼。

2020-02-07，前1 d查胸部X片示兩肺上、中、下野彌漫分布的片影密度增高，邊緣不清，符合急性呼吸窘迫綜合征肺部改變；對比2020-02-02胸部X片兩肺病灶變化不大?，F(xiàn)患者藥物鎮(zhèn)靜，ECMO狀態(tài)，血壓125/84 mmHg[去甲腎上腺素0.2 μg/(kg·min)靜脈微量持續(xù)泵入]，趨于穩(wěn)定，氣道仍吸出大量黃色痰液。PEEP15 cmH2O，abovePEEP 10 cmH2O，血氧飽和度98%，心率96次/min，律齊。胃潴留，脹氣，已排爛便1次，肢冷明顯，尿量50～60 mL/h。處方：紅參10 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黃(先煎去沫)10 g，生石膏(先煎)30 g，蘆根30 g，大黃10 g，厚樸10 g，枳實10 g，細(xì)辛5 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g。3劑，每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，每日2次鼻飼。停用安宮牛黃丸。

2020-02-13，胸部CT顯示右肺病灶吸收明顯。進(jìn)入多尿期，尿量最多時達(dá)9 000 mL/d，單次尿量最多時為800 mL/h。加強(qiáng)通陽化氣，疏利水道。處方：紅參10 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黃(先煎去沫)10 g，苦杏仁10 g，生石膏(先煎)30 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜仁20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，豬苓15 g，白術(shù)10 g，生大黃10 g。每日2劑，每劑水煎取汁濃縮至50 mL，上午、下午各1劑鼻飼。

2020-02-20，患者已停CRRT。前1 d行氣管切開，因氣道滲血明顯導(dǎo)致肺部氧合變差，在ECMO支持下血氧飽和度仍低、血壓下降，緊急予以纖維支氣管鏡檢查吸出少量血性黏痰栓?，F(xiàn)患者生命體征漸趨穩(wěn)定，血壓125/78 mmHg[去甲腎上腺素1.0 μg/(kg·min)靜脈微量持續(xù)泵入]，當(dāng)日排尿量約為100 mL/h。加強(qiáng)瀉肺逐飲。處方：紅參(另煎)15 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黃(先煎去沫)5 g，山茱萸20 g，升麻5 g，知母5 g，側(cè)柏葉15 g，蘆根20 g，大黃10 g，葶藶子15 g，大棗15 g。每日2劑，每劑水煎取汁濃縮至50 mL，上午、下午各1劑鼻飼。

2020-02-24，患者皮膚黃染，雙下肢稍水腫，膚溫稍涼，總膽紅素106.10 μmol/L。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[PC-BIPAP模式，F(xiàn)iO260%，Pinsp IPAP 24 cmH2O，PEEP：9 cmH2O，abovePEEP：15 cmH2O，Ti：1 s，f：18次/min]。加強(qiáng)清肝膽濕熱。處方：紅參(另煎)10 g，制附子(先煎)10 g，茵陳15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，葦莖30 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，瓜蔞仁10 g，瓜蔞皮10 g，天竺黃15 g，甘草5 g，重樓10 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分2次鼻飼。

2020-02-27，患者皮膚黃染癥狀顯著減輕。2020-02-29，患者神志清楚，臉色紅潤，四肢膚溫，大便通暢。吸出少量色白質(zhì)稀痰，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[PC-BiPAP模式，F(xiàn)iO245%，Pinsp IPAP 20 cmH2O，PEEP：6 cmH2O，abovePEEP：14 cmH2O，Ti：1 s，f：8次/min]。評估后停ECMO治療。處方：炙麻黃(先煎去沫)10 g，苦杏仁10 g，生石膏(先煎)30 g，甘草5 g，瓜蔞皮15 g，瓜蔞仁15 g，生大黃10 g，黨參20 g，茯苓30 g，茵陳20 g，桂枝10 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分2次鼻飼。

2020-03-03，患者神志清楚，夜間低熱，體溫37.8 ℃，尿偏黃色，大便通暢，不成形爛狀，舌稍絳紅，苔中后根白膩。加強(qiáng)養(yǎng)陰生津，醒脾化濕。處方：西洋參(另煎)15 g，麥冬40 g，法半夏10 g，蘆根20 g，桃仁15 g，瓜蔞皮15 g，海浮石15 g，桔梗15 g，浙貝母20 g，僵蠶10 g，甘草5 g，生石膏(先煎)20 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分2次鼻飼。

2020-03-08，患者停用呼吸機(jī)。2020-03-10，患者神志清楚，對答靈敏，進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練階段，可下地站立片刻，體溫37.3～37.5 ℃，小便淡黃，大便不成形?；颊邔χv機(jī)回答，稍感乏力，口干明顯，咳中有痰，舌紅，苔中后根稍黃膩。處方：生曬參(另煎)15 g，麥冬15 g，石膏(先煎)20 g，法半夏10 g，竹葉10 g，蘆根30 g，黃芩10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，木棉花15 g，荷葉15 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分早、晚2次溫服。2020-03-14，患者病情平穩(wěn)，血壓125/80 mmHg，可主動配合康復(fù)治療，停止藥物治療，轉(zhuǎn)入普通病房。2020-03-31結(jié)束14 d隔離觀察后出院?；颊咭殉鲈航?年，定期復(fù)診，各項功能恢復(fù)良好，各指標(biāo)正常。

3 治療分析

3.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，新冠肺炎屬于疫病、瘟疫、寒濕疫范疇，系寒濕戾氣侵襲人體所致，與人體正氣虛弱有關(guān)，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。本例患者發(fā)病初期為孕35周+2 d，處于孕晚期，氣血除供給自身代謝，還需供給胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致衛(wèi)外之氣較常人稍弱。同時患者在發(fā)病前1周內(nèi)往返湖北、中山近2 000 km，舟車勞頓，導(dǎo)致正氣耗損，氣血虧虛，腎氣不固，胎氣不和，成易感外邪的本虛情況。加之患者長期居住廣東省中山市，中山地處嶺南，常年濕熱，2019年底至2020年1月正值暖冬，氣候悶熱異常，造成患者濕熱體質(zhì)。以上各種因素，導(dǎo)致患者成本虛夾濕熱體質(zhì)，感受寒濕疫氣之后，邪氣犯肺，化燥傷陰，即出現(xiàn)咽痛、干咳；正不勝邪，邪毒入里化熱，加之患者為濕熱體質(zhì)，痰熱壅肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，即出現(xiàn)呼吸困難、高熱等癥；肺與大腸相表里，肺中之邪循經(jīng)傳入大腸，腸腑壅滯不通，則現(xiàn)胃潴留、大便不通；同時邪中太陰，肺脾受邪，則氣血生化不足，加之患者剖宮產(chǎn)后，正氣愈弱，陽氣不足，隨即出現(xiàn)四肢冰冷、血壓下降；心肺同位上焦，肺主衛(wèi)氣，心主營血，心肺同源，肺衛(wèi)受疫邪后，津液郁熱成痰，毒熱交織，逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)膿毒性休克、呼吸衰竭等癥狀，形成內(nèi)閉外脫危重癥。

3.2 辨證治則 內(nèi)閉外脫證患者多情況危急，預(yù)后差，西醫(yī)只能對癥支持治療，中醫(yī)則對“證”治療，采取“托”與“清”相結(jié)合的救治思路。

3.2.1 回陽固脫 本例患者神志昏迷、面色蒼白、四肢厥冷、體溫不升、血壓偏低為陽氣暴脫表現(xiàn)。治以益氣固脫、回陽救逆為要。參附湯為益氣固脫、回陽救逆的代表方。方中紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，益氣攝血，為救治體虛欲脫、肢冷脈微、氣不攝血的要藥。附子為回陽救逆、溫腎助陽、祛寒止痛、溫補(bǔ)命門的第一要藥。辨證用參附湯后可減少患者對血管活性藥物的依賴性，有利于血壓趨于穩(wěn)定，縮短休克糾正時間，并增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠狀動脈血流量，改善肺循環(huán)，提高機(jī)體耐受缺氧能力，提高肺換氣功能，減少并發(fā)癥及高濃度給氧副作用[2-3]。

3.2.2 宣肺平喘 本例患者發(fā)病初期高熱、胸悶氣促，入院后呼吸機(jī)輔助通氣，吸出黃色痰液，繼而出現(xiàn)肺水腫、氧合差等，均為肺氣郁閉、痰熱壅肺的表現(xiàn)。治宜宣肺清熱。麻杏石甘湯具有辛涼宣泄、清肺平喘之功。麻黃能宣肺氣而泄邪熱，其性溫，配伍辛甘大寒之石膏，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪。杏仁降肺氣。炙甘草既能益氣和中，又與石膏合用生津止渴，調(diào)和于寒溫宣降之間，達(dá)到肺氣肅降有權(quán)，喘急可平的效果。另加蘆根增強(qiáng)宣肺的作用。研究表明，麻杏石甘湯可通過抑制白細(xì)胞黏附、炎癥因子釋放、炎癥細(xì)胞浸潤等途徑，抑制肺微細(xì)血管滲出，改善肺間質(zhì)水腫，從而達(dá)到平喘的效果[4]。此外，麻杏石甘湯還能抑制新型冠狀病毒復(fù)制，負(fù)調(diào)控白細(xì)胞介素、整合素等免疫炎性反應(yīng)介質(zhì)，消除細(xì)胞因子風(fēng)暴[5]。

3.2.3 通腑泄熱 本例患者反復(fù)出現(xiàn)大便不通。肺與大腸相表里，寒濕疫邪侵犯嬌臟，則上焦肺宣發(fā)肅降功能受到影響，不能正常完成上焦如霧、散布津液的功能，導(dǎo)致陽明燥矢結(jié)于腸道。治療需肺病治腸、腸病治肺相結(jié)合[6]。清法之中首推宣肺與通腑下法結(jié)合，選用主治痰熱壅肺、肺氣不降、腑氣不通”的宣白承氣湯。方中生石膏清瀉肺熱，生大黃瀉熱通便，杏仁宣肺止咳，瓜蔞皮潤肺化痰。為加強(qiáng)宣肺通腑效果，加厚樸，同時形成小承氣湯陣營。諸藥同用，臟腑合治，共奏宣肺化痰、瀉下熱結(jié)之功。腸道作為人體重要的外周免疫器官，腸黏膜的天然免疫作用可通過多途徑和機(jī)制來保護(hù)機(jī)體免受微生物和有害物質(zhì)的侵襲?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，胃腸道功能障礙參與了全身炎性反應(yīng)、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征 (MODS) 的發(fā)生及發(fā)展[7]。因此，在危重癥患者的治療中需重視對腸道免疫功能的保護(hù)。臨床早期結(jié)合承氣湯類方可改善胃腸黏膜通透性，提高患者胃腸黏膜血流灌注，從而減少胃腸源性感染，降低腸腔壓力，改善胃腸功能障礙及MODS[8-9]。

3.2.4 豁痰開竅 針對本例患者高熱神昏、邪熱內(nèi)陷心包急癥，清法之中選方安宮牛黃丸，清熱解毒，化痰開竅[10]。臨床研究證實，安宮牛黃丸輔助治療病毒性肺炎引起的危重癥，能提高機(jī)體免疫功能及抗病毒能力，顯著降低PCT，避免臟器損傷[11]。

3.2.5 隨證加減 疫病傷人，變證多端，尤其是危重癥患者，病機(jī)復(fù)雜，臨證治療不可拘泥于一種治法，當(dāng)辨證用藥。2020-02-07，患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征肺部改變，氣道仍吸出大量黃色痰液，故加用千金莖葦湯加強(qiáng)清肺化痰、逐瘀排膿的功效；患者肢冷，加細(xì)辛增強(qiáng)溫陽散寒效果。2020-02-13針對患者尿量增多，加用五苓散通陽化氣，疏利水道，恢復(fù)膀胱氣化功能。2020-02-20針對患者仍有黃黏痰，辨證加用葶藶大棗瀉肺湯，加強(qiáng)瀉肺逐飲的功效。2020-02-24患者出現(xiàn)明顯的肝功能受損，見皮膚黃染、小便茶色等，用茵陳五苓散清熱解毒利濕，健脾和胃化濁。茵陳五苓散除可改善患者黃疸及肝功能、調(diào)節(jié)脂代謝外，還可改善腸道菌群紊亂[12]；能通過加強(qiáng)三羧酸循環(huán)能量供應(yīng)，進(jìn)一步改善氨基酸代謝紊亂的癥狀，同時使肝臟炎癥反應(yīng)減輕，緩解黃疸及肝功能受損的癥狀[13]。

2020-03-03，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，低熱，小便偏黃，解黃色爛便，痰黃質(zhì)黏等，此為熱病后氣陰兩傷，余熱未清，濕熱困脾，津液凝聚成痰。治宜養(yǎng)陰生津，健脾和胃，醒脾化濕。方用麥門冬湯、瓜蔞貝母散加減。麥門冬湯具有滋養(yǎng)肺胃、降逆下氣之功，專治病后胃陰不足；貝母瓜蔞散潤肺清熱，理氣化痰，方中海浮石清肺火，化頑痰，軟堅，通淋；桔梗止咳祛痰，宣肺排膿；僵蠶祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；浙貝母清熱化痰，開郁散結(jié)，解痙止咳；生石膏清熱瀉火。諸藥合用，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津，化痰止咳。2020-03-10，患者進(jìn)入康復(fù)階段，此時患者氣陰兩傷，正虛邪戀。治以清熱益氣，養(yǎng)陰生津，健脾和胃，醒脾化濕為法。方用竹葉石膏湯、藿樸夏苓湯、橘皮竹茹湯化裁。竹葉石膏湯清補(bǔ)并行，養(yǎng)陰生津，益氣和胃，為治余熱未清、氣津兩傷之緩劑；藿樸夏苓湯燥濕利水，清熱化濁，宣通氣機(jī)，理氣健脾；橘皮竹茹湯益氣和胃，降逆止呃，主治胃虛有熱之呃逆；佩蘭芳香化濕，和胃醒脾；荷葉清利濕熱，升發(fā)清陽；黃芩、木棉花、蘆根增強(qiáng)清熱燥濕，瀉火解毒之力。

小 結(jié)

本例患者病情復(fù)雜，病機(jī)變化迅速，涉及心、肺、腎、肝、膽、大腸、膀胱等多個臟腑。救治過程中，中醫(yī)治療始終貫穿，用藥思路三因制宜[14]，隨證而治，回陽固脫，豁痰開竅，宣肺平喘，通腑泄熱，清肝膽濕熱，通利三焦，益氣養(yǎng)陰等；隨證布方，先后用方麻杏甘石湯、參附湯、安宮牛黃丸、宣白承氣湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、茵陳五苓散、竹葉石膏湯、麥門冬湯、貝母瓜蔞散、藿樸夏苓湯、橘皮竹茹湯。本例是廣東省首例ECMO救治新冠肺炎危重型成功撤機(jī)者，中醫(yī)早期積極參與，精準(zhǔn)辨證，扶正祛邪，與西醫(yī)協(xié)同，優(yōu)勢互補(bǔ)，是中西醫(yī)聯(lián)合救治新冠肺炎危重型的成功代表，為中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎危重型產(chǎn)婦提供了一定的參考。

致謝：感謝廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授，廣東省中醫(yī)藥救治新冠肺炎專家組林琳教授、孫健教授先后給予臨床指導(dǎo)，在此一并致謝！