王沛教授溫陽攻毒化瘀法治療晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛經(jīng)驗

沈洋 孫韜 楊婕

王沛教授是新中國成立后北京中醫(yī)學院培養(yǎng)的首批本科畢業(yè)生，也是第一批首都國醫(yī)名師，在腫瘤的中醫(yī)治療方面多有心得、頗有建樹，取得了卓著的臨床療效。骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，超過3/5的癌癥患者最終都會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，前幾位的骨轉(zhuǎn)移癌分別是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌和甲狀腺癌。骨轉(zhuǎn)移瘤尤其在中老年患者中多見，大多數(shù)患者可發(fā)生全身多處骨破壞而導致疼痛。通常被侵襲的骨骼包括脊椎、肋骨、股骨、骨盆、肩胛骨等，甚至可轉(zhuǎn)移到顱骨。而骨轉(zhuǎn)移所導致的劇烈疼痛直接影響患者生活質(zhì)量，造成失眠、抑郁、進食障礙等。

《素問·舉痛論篇》中有關(guān)于疼痛的機制描述：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故卒然而痛?！卑ê巴馇趾蜌鉁?，造成了“不通則痛”和“不榮則痛”。王沛教授認為，雖然癌痛病變過程異常復雜，但總因癌毒積留、閉阻經(jīng)絡(luò)，使氣機失運、津液不能正常輸布而瘀結(jié)，最終表現(xiàn)為寒、毒、瘀搏結(jié)，形成腫塊，出現(xiàn)癌痛。癌毒致病暴戾，病情頑固，耗竭精氣，如此往復，使機體成至虛之狀。因此，治癌痛重在消癌毒。圍繞寒凝、毒聚、瘀滯、正虛的特點，結(jié)合癌痛的性質(zhì)、部位、影響范圍等斟酌治法，篩選藥物、合理配伍、以痛為腧、辨證施敷，通過內(nèi)外結(jié)合有效緩解骨痛，可減少嗎啡類藥物用藥產(chǎn)生不良反應，提高患者生存質(zhì)量。有別于大量中醫(yī)藥治療癌痛的臨床經(jīng)驗[1-2]，王沛教授治療晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的特色概括起來，主要含以下四點：擅用溫陽藥溫通散寒；擅用毒性藥以毒攻毒；擅用蟲類藥活血化瘀；同時強調(diào)外治，使藥性直達病所?，F(xiàn)就以上四點治療特色進行分別論述。

1 溫陽藥散其寒凝

《靈樞·百病始生篇》曰“積之始生，得寒乃成，厥乃成積”，《素問·陰陽應象大論篇》“陽化氣，陰成形”，隋代巢元方《諸病源候論》提出“癥瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也”，通過觀察大量門診腫瘤病人發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者體質(zhì)多虛寒，除疼痛以外，且多數(shù)患者伴有畏寒怕冷、疲乏倦怠、舌淡苔白、脈沉遲無力的癥狀。因此王沛教授認為陽氣虛弱、寒凝瘀滯是骨轉(zhuǎn)移癌形成的重要病理機制，應根據(jù)“虛者補之、寒者溫之”的原則，采用溫補陽氣的方法。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》有言“寒則泣而不能流，溫則消而去之”，《外科證治全生集》提出“非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝結(jié)，此三味，酷暑不可缺也。腠理一開，凝結(jié)一解，血氣能行，則凝結(jié)之毒，隨之消矣”，說明溫陽散寒法治療腫瘤的重要性。王沛教授認為：“顧護陽氣之根，保得一分元陽，便有一線生機。元陽強一分，瘤即消一分?！迸R床上使用頻率最高的三張方藥是麻黃附子細辛湯、當歸四逆湯、吳茱萸生姜湯，常用的藥物有麻黃、肉桂、干姜、生附子、生川烏、生草烏、吳茱萸，這類辛溫大熱之品，正好與腫瘤陰邪內(nèi)盛的病機特點相吻合，能達到破陰回陽、扶陽化陰、快速祛邪的目的。王沛教授根據(jù)疼痛部位的不同，選用不同的溫通藥，比如四肢骨痛用桂枝，以頭頸部骨痛為主用細辛，骨痛牽涉肌肉用白芥子，痛在骨盆用烏藥，痛在軀干用干姜、川椒，骨痛伴有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移用藤梨根，疼痛寒凝明顯用生附子。同時，王沛教授會反佐一些滋陰藥，引陽入陰，比如生地黃、丹皮、白芍、麥冬、北沙參等，正如明代張會卿《新方八略引》所說“善補陽者；必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。

2 毒性藥以毒攻毒

王沛教授認為“毒”是指藥物作用于患者所表現(xiàn)出來的偏性和恢復平衡的作用，從而糾正疾病的陰陽偏盛偏衰。以偏糾偏、以毒攻毒之法，是中醫(yī)治療疾病最初始的想法?！端貑枴の宄Ｕ笳撈氛J為 “是凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥，攻邪也”； 明代張會卿對毒之偏性做了進一步闡釋，“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也?！彼未鷸|軒居士《家傳衛(wèi)濟寶書癰疽五發(fā)篇》記載“猛烈之疾，以猛烈之藥，此所謂以毒攻毒也?！?/p>

王沛教授認為癌瘤具有迅速生長、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、壓迫局部的特點，需要抓住時機，給予癌毒以毒性中藥的正面打擊，首先要保護好患者的正氣，采用協(xié)同配伍的方法，將有毒藥物與解毒藥物配伍，比如吳茱萸與生姜搭配、烏頭與赤石脂相配、附子與生甘草相配等；其次，所有有毒藥物必須經(jīng)過嚴格的炮制，患者拿到藥物后，要嚴格遵守熬藥方法，特別是有毒藥物的先煎和時間的掌握；第三，選擇適宜劑型，有的藥物只適合用作散劑，以便控制劑量，比如馬錢子，這樣既可以發(fā)揮其治癌作用，又可以最大限度減少毒副作用，臨床常用生半夏、生南星、雄黃、烏頭、山慈菇、蟾酥、蚤休、細辛、馬錢子、南方紅豆杉等有毒藥物。王沛教授特別擅用生半夏，臨床常用量在10～15 g，最大可用30 g，強調(diào)生半夏需先煎1小時，以制其毒性。因為骨轉(zhuǎn)移相對原發(fā)病灶形成需要一定時間，癌毒熾盛，非攻不克，只有性峻力猛的有毒之品才能以毒攻毒。王沛教授又強調(diào)臨床使用該法，一定依據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合病情及患者體質(zhì)，嚴格把握毒藥劑量，特別是中毒劑量和致死劑量，時時考慮顧護人體正氣，攻毒適可而止。

3 蟲類藥活血逐瘀

腫瘤乃有形之物，屬于“積”和“瘤”的范疇。漢代許慎的《說文解字》：“瘤，腫也，從病，留聲?！北彼翁t(yī)院所編《圣濟總錄》記載：“瘤之位義，留滯不去也?！蓖跖娼淌谡J為留滯不去的原因是有形的瘀血停留局部而成“瘤”。隨著腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼后，阻礙骨髓的經(jīng)絡(luò)通道，影響氣血正常運行，會進一步加重氣血瘀滯。氣滯血瘀貫穿骨轉(zhuǎn)移的全過程，是骨轉(zhuǎn)移重要的病機之一。臨床觀察表明[3]，絕大部分骨轉(zhuǎn)移患者可以看到瘀血表現(xiàn)，如骨痛明顯、痛有定處，唇舌青紫、皮膚瘀斑甚至黎黑、表皮粗糙、脈弦澀等。

中醫(yī)認為蟲類藥屬于血肉有形之品，多屬咸、辛，性溫或平，大部分有小毒。由于辛味能散、能行，走竄溫通，可蕩滌積滯；咸味入腎入血、軟堅散結(jié)，腎主骨生髓，以咸味藥引經(jīng)報使?！搬t(yī)者意也”，蟲類藥起效快、藥效久、藥力猛，王沛教授常把蟲類藥比作特種部隊，作為癌性疼痛的首選武器，包括“海陸空”三軍聯(lián)合作戰(zhàn)。臨證3/5的藥方含蟲類藥，每方1～3 味不等。常用的蟲類藥包括可以飛的“空軍”：蜂房、虻蟲、斑蝥、僵蠶；可以游的“海軍”：干蟾皮(蟾蜍)、白花蛇、穿山甲、水蛭；陸地上的“陸軍”：九香蟲、全蝎、蜈蚣、壁虎、地龍、鼠婦、五靈脂、烏梢蛇、土鱉蟲等。蟲類藥煎煮后常腥臭難聞，難以下咽，可在處方中佐以焦三仙、肉桂、肉豆蔻等調(diào)整氣味，或?qū)⑾x類藥打粉裝膠囊后服用。王沛教授治療骨轉(zhuǎn)移疼痛中使用頻率最高的五種蟲類藥：(1)干蟾皮，是蟾蜍科動物中華大蟾蜍等的表皮，辛涼，有小毒，可解毒消腫，王沛教授一般將干蟾皮內(nèi)服用量控制在10 g以下，以6～8 g為宜，避免惡心、嘔吐?！侗静菥V目拾遺》指出其“治發(fā)瘡，一切惡腫”[4]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蟾蜍皮提取物及蟾蜍提取物均有抗腫瘤作用，體外實驗顯示，能抑制多種癌細胞的生長[5]，另外干蟾皮有鎮(zhèn)痛作用，可以提高痛閾[6]。(2)蜈蚣，辛溫，有小毒，歸肝經(jīng)，可攻毒散結(jié)?！侗静菔鲢^元》提到其“治心腹寒熱，積聚，脹滿，癥瘕，癇證，譫妄”?！断x類藥物的作用》指出蜈蚣“對于腫瘤及瘡瘍癰毒，皆有消堅化毒之效”[7]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣有抗腫瘤作用，能增強免疫功能[8]。蜈蚣性走竄，具有搜風散結(jié)作用，可用于治療各種惡性腫瘤，尤其是骨轉(zhuǎn)移等難治之癥用之更佳。歷代本草均記載蜈蚣有毒，但實際臨床使用相對安全[9]。有的醫(yī)生用量很大，絕非幾條而已，不必過多顧慮有中毒之虞。王沛教授在臨床上一般用量為3條。(3)全蝎，甘辛平，有毒，歸肝經(jīng)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，全蝎有鎮(zhèn)痛腫瘤作用[10]。全蝎的功能主治與蜈蚣類似，均有攻毒散結(jié)的作用，但全蝎毒力較小，攻毒散結(jié)之力不及蜈蚣，然而全蝎有止癌痛作用，兩藥同用能增強效力。全蝎的主要有效成分應在其鉤部，即蝎毒，是一種類似蜂毒的有毒成分。入藥時其蝎毒或被事先取走，或被加熱破壞，故一般不會中毒，可放心使用，其用量一般為3～6 g。(4)白花蛇，為蘄蛇、銀環(huán)蛇幼蛇的干燥全體，味甘咸，性溫，有毒，歸肝經(jīng)，功能搜風攻毒?！断x類藥的應用》[11]指出“在動物實驗中，蛇毒可使腫瘤部分萎縮”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇有抗癌作用[12]，內(nèi)走臟腑，外達皮膚，可用治各種惡性腫瘤，并有鎮(zhèn)痛和增強免疫作用，王沛教授常用于治療肝癌骨轉(zhuǎn)移疼痛治療，療效較好。(5)斑蝥，為芫青科昆蟲南方大斑蝥等的干燥蟲體，辛熱，有毒，歸大腸、小腸、肝、腎經(jīng)，功能攻毒蝕瘡，破癥散結(jié)。有研究證實，斑整毒素對原發(fā)性肝癌有一定療效[13]。斑蝥用于治療惡性腫瘤古已有之，清代沈金鰲編撰的《沈氏尊生書》載本品與玄明粉同用，內(nèi)服治癥瘕。王沛教授用斑蝥很慎重，大多外用，經(jīng)特殊炮制后才用于內(nèi)服。

4 強調(diào)外治，藥性直達病所

王沛教授認為惡性腫瘤是以局部病變?yōu)轱@著特征的全身性疾病，是機體內(nèi)環(huán)境紊亂，升降出入不利，清濁相干，濁邪不化而成。治療時應局部與整體分治，局部攻擊已成之邪，全身調(diào)理未成之勢，正如《理瀹駢文》所述“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化?！鼻宕夺t(yī)學源流論》：“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也。”利用中藥透過皮膚、黏膜、穴位、孔竅等部位，藥力直達病所，止痛迅速有效，發(fā)揮局部和整體調(diào)節(jié)作用，以達到止痛目的，有效避免大量抗癌中藥內(nèi)服帶來的脾胃功能負擔[14]。一般把藥物打成細粉與敷料混合后直接貼敷于骨轉(zhuǎn)移疼痛處，通過藥力作用于引起疼痛的病灶，同時根據(jù)不同的瘤種，辨證取穴，配合穴位貼敷，簡便易行，利于同行傳播推廣。中藥打粉后，油、蜜等賦形劑和之，根據(jù)臨床辨證需要，以黃酒、小磨香油、陳醋或米醋、蜂蜜等調(diào)成糊狀，置于紗布上，敷在穴位處或阿是穴處，并用艾灸或紅外線燈加熱該處1小時，貼覆時間通常為4～8小時/次/天。必要時，還常以箍圍之法外敷，即敷滿整個病變部位，超過腫勢范圍，或敷于腫瘤四周，不完全涂布，圍敷束其根盤，截其余毒，可消腫，又不令壅滯。多項動物及細胞實驗研究表明中藥外敷止痛機制包括：富含揮發(fā)油的藥物經(jīng)皮吸收，逐漸滲透至腫瘤血管內(nèi)皮，干預腫瘤細胞的微循環(huán)，拮抗腫瘤組織周邊及瘤內(nèi)纖維蛋白的聚集，緩解癌腫對患者骨膜上痛覺神經(jīng)的化學性刺激或物理性壓迫，減慢刺激信息的傳遞，從而達到止痛目的[15-18]。

骨轉(zhuǎn)移疼痛多出現(xiàn)遇冷加重、得溫則減，故辨證為寒、虛、瘀血引起的陰證，骨轉(zhuǎn)移病程長，“久病入絡(luò)”，病程日久可加重疼痛，治療上多采用溫陽散寒、活血通絡(luò)治法為主。在此基礎(chǔ)上形成了“消痛七君子”，外用治療以丁香、細辛、肉桂、炮姜、全蝎、穿山甲、生半夏這七種中藥作為基礎(chǔ)：若疼痛劇烈，加川烏、草烏、延胡索，疼痛更甚者，可加用麝香1 g；偏熱者，可加大黃、冰片；偏寒者，可加小茴香；脹者，加薤白、木香、枳殼；刺痛者，加乳香、沒藥。另外可根據(jù)疼痛部位不同，酌情加用引經(jīng)藥。王沛教授還習慣搭配芳香藥，因其具有辛香走竄、善循經(jīng)絡(luò)而行的特點，可理氣活血、破瘀散結(jié)，又可助其他藥物吸收擴散，是臨床中藥外治中不可缺少的組成部分。

5 小結(jié)

在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的指導下，王沛教授提出“寒凝”“毒聚”“血瘀”是晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要病理機制，以“溫陽攻毒化瘀”為總的治療原則，以“內(nèi)服藥+外用藥”作為治療途徑，體現(xiàn)了“溫陽藥溫通散寒，毒性藥以毒攻毒，蟲類藥活血化瘀，外用中藥直達病所”的個人治療特色。王沛教授更以藥物自身特性為依據(jù)，遵寒熱溫涼之氣、升降浮沉之理、酸苦甘辛咸之性，以及各個藥物的特殊適應癥，精選藥味，使不留一無用之卒，各個為驍勇之士。根據(jù)患者病證，層次分明，抓主要矛盾，解決疼痛癥狀。同時，擅用虎狼之藥，運用得到，平衡全身邪正關(guān)系，亦可攻毒祛邪，只有將惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛控制，才能把惡性腫瘤變成慢性疾病，真正提高患者的生活質(zhì)量。