吳鞠通對《臨證指南醫(yī)案》中復(fù)脈輩的繼承與發(fā)展

李妍佳 董曉英

吳鞠通在其著作《溫病條辨》(以下稱《條辨》)中自稱“羽翼傷寒”，《條辨》中也有許多經(jīng)方以及經(jīng)方的加減、化裁。同時(shí)，吳鞠通對葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)說推崇備至，《條辨》中有很多條文明言繼承葉氏思想所寫的條文。其中有很多方劑也是從《臨證指南醫(yī)案》(以下簡稱《醫(yī)案》)中直接總結(jié)摘取的。“復(fù)脈輩”就是其中一個(gè)典型的代表：復(fù)脈湯雖出自于張仲景的《傷寒論》，但在溫病學(xué)派中用法已經(jīng)與仲景完全不同，而使復(fù)脈湯納入溫病學(xué)派體系，吳鞠通功不可沒。本文就《條辨》中復(fù)脈湯的應(yīng)用進(jìn)行論述。

1 復(fù)脈輩的源流

復(fù)脈湯又名炙甘草湯，首見于《傷寒論》[1]，原文為“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！痹闹忻枋雒}結(jié)代為“脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也”。全方由炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗、清酒組成。方中重用炙甘草補(bǔ)氣生血、生地黃滋陰補(bǔ)血，以充氣血生化之源。人參、大棗補(bǔ)中益氣；麥冬、阿膠、麻仁滋心陰以養(yǎng)心；桂枝、生姜溫心陽、通血脈；清酒可使氣血流通[2]?？梢?，炙甘草湯首用于治療心動(dòng)悸與虛勞引起的脈結(jié)代。

炙甘草湯首次被命名為復(fù)脈湯見于唐代孫思邈《千金翼方》[3]中卷第十五·五臟氣虛第五：“主虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)，心悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者二十一日。”孫思邈將其用于治療虛勞不足引起的心悸，并明確表示治愈疾病的標(biāo)準(zhǔn)“以復(fù)脈為度?！钡颂幦允菍?fù)脈湯用于復(fù)脈中陽氣，不脫離仲景心陽損傷的前提。

《外臺秘要》[4]中記載炙甘草湯：“又療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯方。”用藥與仲景大致一致，桂枝減少一兩，阿膠增加一兩，一次服用量由一升減為七合?？梢钥闯鲇盟幰呀?jīng)有側(cè)重補(bǔ)陰之意。

清代溫病學(xué)派的興起使仲景的炙甘草湯有了更廣闊的應(yīng)用空間。葉天士的《醫(yī)案》中出現(xiàn)了“復(fù)脈湯”一詞，且對于復(fù)脈湯進(jìn)行了不同的加減變化，其中多數(shù)去參、桂、姜、棗，再根據(jù)臨床病人的病情加減，將其用于養(yǎng)五臟之陰[5]，治療中風(fēng)、肝風(fēng)、頭風(fēng)、虛勞、咳嗽、吐血等共25個(gè)病種，相關(guān)醫(yī)案 60余個(gè)[6]。因?yàn)閷τ趶?fù)脈湯的應(yīng)用較為復(fù)雜，故醫(yī)案中使用復(fù)脈湯加減的方劑葉天士統(tǒng)稱為“復(fù)脈輩”。其中收斂肝陰的用法又被吳鞠通繼承發(fā)揚(yáng)，用于治療溫病下焦疾病?！皬?fù)脈輩”也被吳鞠通納入了溫病治療的體系，脫離了傷寒雜病的范疇。

2 復(fù)脈輩在《條辨》中的應(yīng)用

2.1 復(fù)脈湯加減作復(fù)陰之用

在仲景學(xué)說中，復(fù)脈湯雖是陰陽并補(bǔ)，但最終目的是用于復(fù)脈中的陽氣，補(bǔ)氣通陽以治療外感寒邪損傷心陽以致心動(dòng)悸。而在《條辨》中，復(fù)脈湯則是溫?zé)岵∪胂陆箵p耗真陰以至肝腎精血大虧時(shí)補(bǔ)陰之用[7]。而《醫(yī)案》中，葉天士使用復(fù)脈湯加減應(yīng)用雖是以臟腑為核心，但是多以補(bǔ)陰為主[7]。藥物配伍方面，《條辨》中所述“去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽，加白芍收三陰之陰?！盵9]正出自于《醫(yī)案》中葉天士常用于收斂肝陰的加減方式：“顧(二八)脈左堅(jiān)，陰傷失血致咳。復(fù)脈去參、桂、姜，加白芍?！盵10]

《醫(yī)案》中復(fù)脈湯加減變化繁雜，《條辨》中的加減復(fù)脈湯只摘取了葉氏的其中一種加減變化。但吳鞠通結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)的總結(jié)了加減復(fù)脈湯的應(yīng)用，用于治療下焦溫病。雖然臨床癥狀表現(xiàn)不同，有祛久熱虛熱、祛無汗之熱，但是病機(jī)總在陰虧津損[11]，是吳鞠通繼承與發(fā)展葉天士用方經(jīng)驗(yàn)的代表，也是中醫(yī)異病同治的代表。

2.2 用介屬重鎮(zhèn)，填補(bǔ)絡(luò)脈

《醫(yī)案》中復(fù)脈湯變化紛繁復(fù)雜，葉天士在針對陽亢不潛時(shí)常用介屬潛陽[6]，并且多用牡蠣、石決明、鱉甲等藥物，但是未總結(jié)出用法。吳鞠通在閱讀《醫(yī)案》的過程中，深刻領(lǐng)會(huì)了葉天士使用甲殼類血肉有情之品的目的，并繼承了《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中關(guān)于治療絡(luò)病的重要思想[12]，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出了一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯。

一甲復(fù)脈湯是加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣。然而葉天士用牡蠣多用重鎮(zhèn)潛陽，吳鞠通在《條辨》中的加減則是有自己獨(dú)到的見解：若以復(fù)脈潤滑，是以存陰之品，反為瀉陰之用……然救陰之藥多潤滑[9]121。他認(rèn)為即使去掉麻仁，也會(huì)有潤滑之用，且增加了瀉陰的情況。因此吳鞠通加入了牡蠣?！稖罕静荨分杏涊d牡蠣一味藥：除留熱在關(guān)節(jié)，榮衛(wèi)虛熱，往來不定……澀大小腸，止大小便[13]186。可見牡礪一藥兼存陰、澀大便、清在里之余熱等三用，正宜于陰虛伴便塘的治療[14]。

二甲復(fù)脈湯則在一甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加入了鱉甲?！稖罕静荨分杏涊d鱉甲：治勞瘦，除骨中熱，極佳[13]191。二甲復(fù)脈湯用于治療溫病后期損傷肝血腎精，真陰大虧，欲發(fā)痙厥[15]，故又加入滋陰除虛熱，重鎮(zhèn)潛陽的鱉甲以清虛風(fēng)。

三甲復(fù)脈湯則是除了虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的情況，又出現(xiàn)了“心中大動(dòng)”，肝腎陰液不能滋養(yǎng)心陰，出現(xiàn)心中憺憺大動(dòng)[16]，故接受葉天士“龜性陰，走任脈” “八脈麗于肝腎”的思想[17]，用鎮(zhèn)腎氣、補(bǔ)任脈、通陰維的龜板填塞絡(luò)脈，從而止心痛。

《清史稿》中記載吳鞠通“學(xué)本于桂”，《條辨》中吳鞠通對于復(fù)脈湯的藥味加減應(yīng)用有著明顯的葉天士思想的痕跡。吳鞠通對于葉天士思想的繼承不是局限于機(jī)械的繼承和簡單的藥味加減，而是結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，將復(fù)脈輩的用法進(jìn)一步拓展，并提煉出理論。

2.3 創(chuàng)立大定風(fēng)珠

治療陰虛重癥，虛及少陰，葉天士在《醫(yī)案》中則喜歡加入雞子黃，取黃連阿膠湯與復(fù)脈湯化裁，書中評注將葉氏的方法總結(jié)為柔婉息風(fēng)法[6]。吳鞠通對雞子黃一味藥推崇備至，稱其為：雞子黃有地球之象，為血肉有情，生生不已，乃奠定中焦之圣品……雞子黃鎮(zhèn)定中焦，通徹上下，和阿膠能預(yù)熄內(nèi)風(fēng)之震動(dòng)也[9]122。故在三甲復(fù)脈湯中加入五味子、雞子黃，取黃連阿膠湯與復(fù)脈輩化裁，用于治療下焦?fàn)I分證[18]創(chuàng)立大定風(fēng)珠，擇藥宜重，意在滋填潛鎮(zhèn)[19]，以治療手足瘈疭，時(shí)時(shí)欲脫的危重癥候。

然而王孟英評價(jià)大定風(fēng)珠：“定風(fēng)珠一派腥濁濃膩，無病人胃弱者亦難下咽，如果厥、噦、欲脫而進(jìn)此藥，是速其危矣?！眳蔷贤黠@也考慮到了這個(gè)問題，故而采用了增加藥味而減量的方法，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)熱邪盛者切不可用，必要以真陰損耗為主才能使用[20]?？梢妳蔷贤▌?chuàng)立此方是經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，是對復(fù)脈輩的一種發(fā)展。

2.4 將《醫(yī)案》臨床用藥經(jīng)驗(yàn)提煉成理論

《條辨》下焦篇治療溫病后期深入下焦部分的方劑復(fù)脈輩的出現(xiàn)率很高。其中的條文可以清晰地感受到溫病后期疾病的轉(zhuǎn)歸，吳鞠通針對每一種情況都給予了他的治療方法以及用藥禁忌。在下焦治療總方針養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，下焦溫病后期則用存陰育陰的方法[16]。在此之上又可細(xì)分：加減復(fù)脈湯為甘潤存津法；二甲、三甲復(fù)脈湯為咸寒甘潤法；大定風(fēng)珠為酸甘咸法。但諸多變化、提煉，終不超過葉天士“下焦用咸寒”之法。至此，“陰傷”由《傷寒論》的外感病的兼證之一，變成了《條辨》中外感熱病的必然轉(zhuǎn)歸，復(fù)脈輩也正式的被納入了溫病治療體系[21]。

3 小結(jié)

復(fù)脈輩在溫病下焦的運(yùn)用體現(xiàn)了吳鞠通“下焦以咸寒為主”的用藥法則，同時(shí)也是吳鞠通全面總結(jié)葉天士清熱養(yǎng)陰學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的證明[22]。吳鞠通言：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者脈結(jié)代，自有取于參桂姜棗以復(fù)脈中之陽，今傷于陰者主陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也。用古法而不拘于古方，醫(yī)者之化裁也?！边@也正充分體現(xiàn)了吳鞠通因地、因時(shí)、因人制宜的治療原則[23]。從挖掘復(fù)脈輩的源流可見，炙甘草湯經(jīng)仲景提出，經(jīng)過一代代人的臨床應(yīng)用，拓寬了其臨床的應(yīng)用范圍，至清代吳鞠通吸收葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提煉并發(fā)展了“復(fù)脈輩”。與此同時(shí)，他博采眾長，兼收并蓄，創(chuàng)造出了新的方劑，最終將復(fù)脈輩納入三焦辨證的理論體系，溫病學(xué)派自此成為了獨(dú)立的學(xué)派。直到現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)子們依舊在使用前人留給后人的寶貴的經(jīng)驗(yàn)與理論。后人應(yīng)當(dāng)向先賢們學(xué)習(xí)，在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，正像習(xí)近平總書記所言“傳承精華，守正創(chuàng)新”，將中醫(yī)事業(yè)發(fā)揚(yáng)光大。