基于“新八綱”理論探討胃食管反流病辨治思路

謝璟儀 張麗穎 車慧 尹曉嵐 王鳳云 唐旭東

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，包括非糜爛性反流病、反流性食管炎及巴雷特食管三種臨床亞型。GERD 是一種全球性疾病，亞洲國家發(fā)病率逐年上升[2]。本病臨床表現(xiàn)多樣，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，以質(zhì)子泵抑制劑為主的治療存在非糜爛性反流病、難治性胃食管反流病抑酸治療效果差及癥狀重疊等治療難點(diǎn)[3]。

中醫(yī)認(rèn)為本病病位在食管和胃，與肝、膽、脾、胃等臟腑關(guān)系密切，病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆、上犯食管[4]。辨證論治是中醫(yī)治療的基石，而臨證時(shí)患者臨床表現(xiàn)往往較為復(fù)雜，傳統(tǒng)的八綱辨證已不能滿足臨床辨證的需求?！靶掳司V”即“臟腑、虛實(shí)、氣血、寒熱”，是基于董建華院士“通降論”學(xué)術(shù)思想并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)建的，具有脾胃病辨證特色的辨證綱要，為脾胃病的診療提供了行之有效的方法學(xué)指導(dǎo)，具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值?，F(xiàn)將基于脾胃病的“新八綱”理論內(nèi)涵及其在GERD辨證論治中的具體應(yīng)用介紹如下。

1 “新八綱”理論內(nèi)涵與源流

1.1 基于脾胃病的“新八綱”理論內(nèi)涵

1.1.1 辨臟腑 臟腑辨證是中醫(yī)內(nèi)科常用的辨證方法，早在《靈樞·本神》中即提出“必審五臟之病形，以知其氣之虛實(shí)，謹(jǐn)而調(diào)之也”，后世唐容川在《血證論》中亦指出：“臟腑各有所主，各有經(jīng)脈……業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方?！被谂K腑各自的功能特點(diǎn)和生克制化規(guī)律，辨臟腑時(shí)須注意臟腑的特異性，不可混為一談，同時(shí)兼顧臟腑之間的關(guān)聯(lián)性，明確標(biāo)本主次。疾病初期，胃腑受邪，胃氣壅滯，久而胃病及脾，脾胃合病，此時(shí)病位僅限于脾胃，即“胃本腑自病、胃病及脾”，為脾胃系疾病病位的第一個(gè)層次。肝、膽、肺、心等臟腑與脾胃關(guān)系密切，均可與脾胃相互影響而變生他證，根據(jù)脾胃與他臟的傳變關(guān)系，脾胃系疾病的病位又可分為“胃(脾)病及他臟”及“他臟及胃(脾)”兩個(gè)層次。根據(jù)以上三個(gè)病位層次特點(diǎn)，又可將脾胃病的治法分為單純治胃法、脾胃合治法、從他臟他腑調(diào)治脾胃法三類。因此，辨臟腑有助于明確病位，是準(zhǔn)確辨證施治的基礎(chǔ)。

1.1.2 辨虛實(shí) 《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“百病之生，皆有虛實(shí)?！逼⑽钢硖攸c(diǎn)和病理變化不同，其發(fā)病亦有虛實(shí)之分。一般認(rèn)為，胃病多實(shí)，脾病多虛，實(shí)者多為氣滯、食積、痰濕、血瘀等，虛者又有氣虛、陰虛、陽虛之分。然而疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，證候之虛實(shí)亦可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、相互轉(zhuǎn)化等復(fù)雜情況，在脾胃系疾病中尤為常見。如因?qū)嵵绿撜叱Ｓ捎谑撤e、濕邪、氣滯等實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)于中焦，日久而致脾失健運(yùn)，水谷無以運(yùn)化，氣血化生乏源；因虛致實(shí)者可由于中氣虧虛，氣機(jī)升降不利，而致氣機(jī)壅滯，從而化生濕濁、瘀血等實(shí)邪。因此，辨虛實(shí)有助于明確正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰，據(jù)此調(diào)整補(bǔ)瀉藥物的輕重緩急。

1.1.3 辨氣血 胃為多氣多血之腑，氣血調(diào)暢則胃腑受納正常，氣血失和則胃納失調(diào)，可影響脾、肝等諸臟腑功能，變生它病。一般而言，初起病在氣分，病情較輕，未及絡(luò)脈，日久病入血分，病情深重，病在絡(luò)脈。氣血之間又可相互影響，多氣病在先，血瘀在后。氣滯或氣虛均可致血行不暢，瘀阻絡(luò)脈，瘀血又可阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)升降失調(diào)，二者關(guān)系密切，常相兼為病。董建華院士強(qiáng)調(diào)“治胃必調(diào)氣血”，無論氣病、血病或氣血同病而見氣虛血瘀、氣滯血瘀證，治療時(shí)均需注重調(diào)氣活血，隨證調(diào)整調(diào)氣與活血的輕重，或調(diào)氣以和血，或調(diào)血以和氣[5]。辨氣血是基于脾胃功能特點(diǎn)的脾胃系疾病辨證特色。

1.1.4 辨寒熱 脾為太陰，其氣易虛，虛則生寒；胃為陽明，其性易實(shí)，實(shí)則生熱。受到患者體質(zhì)、飲食、外邪等多因素影響，脾胃系疾病中常見寒熱轉(zhuǎn)化或寒熱錯(cuò)雜證，給治療帶來困難。根據(jù)寒熱特點(diǎn)，可分為單純寒證、單純熱證和寒熱錯(cuò)雜證三種基本類型，以“冷熱好惡、大便性狀、舌苔顏色、脈象”為審證要點(diǎn)。屬寒者常見喜熱惡冷、便溏、舌苔白潤、脈緩，屬熱者常見燒心、便干、喜冷、苔黃、脈數(shù)，而寒熱錯(cuò)雜證則可同時(shí)出現(xiàn)寒證和熱證表現(xiàn)，治療時(shí)須辨明寒熱的主次、部位、真假。辨寒熱對于明確機(jī)體狀態(tài)具有重要指導(dǎo)意義，也是脾胃病治療的難點(diǎn)。

1.2 “新八綱”與傳統(tǒng)八綱辨證

傳統(tǒng)八綱辨證即祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中提出的“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是也”，被后世醫(yī)家奉為中醫(yī)辨證的總綱。然而由于其高度概括性，在臨證應(yīng)用時(shí)往往感到不夠精準(zhǔn)、便捷?！靶掳司V”即在傳統(tǒng)八綱辨證的基礎(chǔ)上做了補(bǔ)充和調(diào)整，融入了脾胃病?？频膶W(xué)科特色和學(xué)術(shù)思想，使其更具有臨床可操作性。

“新八綱”以董建華院士“通降論”為理論基礎(chǔ)，傳承了“通降論”的理論精髓，即脾胃病認(rèn)識上的三要素“生理上以降為順，病理上因滯而病”，治療上“以通祛疾”以及治則上的兩點(diǎn)論“脾胃分治”“脾胃合治”[5-6]?！靶掳司V”的提出既是脾胃病中醫(yī)臨床辨證的具體抓手和操作技術(shù)路線，也是將“通降論”之理落實(shí)的方法。其以辨脾胃臟腑、氣血為中心，結(jié)合寒熱、虛實(shí)的發(fā)病特點(diǎn)和機(jī)體狀態(tài)，搭建了臨床辨治脾胃系疾病從理通向法、方、藥的橋梁[7]，對傳統(tǒng)八綱辨證做了進(jìn)一步細(xì)化，更為契合脾胃的生理的特點(diǎn)和脾胃系疾病的辨證要求。

2 “新八綱”理論在胃食管反流病中的具體應(yīng)用

2.1 臨證思路

GERD為脾胃氣機(jī)升降失常、胃氣上逆所致，這與“通降論”中脾胃“因滯而病”的思想相符合?；诖?，在本病的治療上，應(yīng)以恢復(fù)脾胃升降功能為基本原則，以“通降”為治療大法，使胃氣得降，脾氣得升。

然而，臨床上患者個(gè)人體質(zhì)和疾病輕重不同，又可有兼夾臟腑、寒熱虛實(shí)、在氣在血的不同，須仔細(xì)斟酌，才能做到準(zhǔn)確辨證，有的放矢。首先應(yīng)辨明臟腑，即在胃、在肝、在脾或同時(shí)兼夾其他臟腑病變，明確病位有助于確定選方思路。次辨虛實(shí)，本病在實(shí)多為氣滯、痰濕、食積、血瘀，在虛可有氣虛、陰虛之別，其中虛實(shí)夾雜者更為常見多見，應(yīng)據(jù)此調(diào)整補(bǔ)瀉大法的先后及藥物的劑量。再辨氣血、寒熱，根據(jù)在氣在血、偏寒偏熱之不同對方藥進(jìn)行加減，調(diào)整理氣與活血、寒性與熱性藥物的比例，使之更具有針對性。

2.2 臟腑定位

本病初起，病位多局限于胃，即胃失和降、胃氣上逆，尚未涉及他臟(腑)，治宜和胃制酸、理氣通降，常用方為香蘇飲加減。本方以紫蘇梗、香附、陳皮、甘草等暢氣機(jī)、消壅滯，對于夜間及晨起反酸明顯者可配合小劑量H2受體拮抗劑[8]。肝胃同居中焦，二者氣機(jī)一升一降，肝氣生發(fā)正常則胃氣得降。若肝木疏泄不及，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，酸水聚于胃而上逆，則出現(xiàn)吐酸，即《癥因脈治·外感吐酸水·內(nèi)傷吐酸水》云：“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”肝胃同病者可選用逍遙散加減以疏肝和胃、理氣通降，偏熱者可選用丹梔逍遙散或化肝煎加減。脾胃同病者，多由先天稟賦不足或后天勞倦內(nèi)傷而致脾氣虧虛，運(yùn)化失常，水谷難消，釀而為酸，上泛口中，常以六君子湯加減健脾和胃、理氣通降，同時(shí)配伍浙貝母、海螵蛸等和胃制酸之品。

2.3 補(bǔ)虛瀉實(shí)

虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，是脾胃分治理論的具體體現(xiàn)。偏于實(shí)者，脾胃氣機(jī)壅塞，痰結(jié)、食積、濕阻、血瘀等郁結(jié)中焦，而實(shí)邪亦能阻礙氣機(jī)升降。氣逆者可加枳實(shí)、柿蒂、青皮等；痰濕者可加蒼術(shù)、浙貝母、荷葉等；食滯者可加神曲、麥芽等；血瘀者可加丹參、五靈脂、蒲黃等；伴有下焦氣行不暢，腑氣不通者，可加檳榔、厚樸、大腹皮等。偏于虛者，有氣虛、陰虛、陽虛之別，中氣不足者可以四君子湯加減；胃陰虧虛者可加北沙參、玉竹、麥冬等；脾胃陽虛者可酌加肉桂、炮附子等，但量不宜大，同時(shí)反佐清熱藥。對于兼夾肝腎陰虛者，可選用丹梔逍遙散或滋水清肝飲加減。須注意的是，對于虛實(shí)夾雜者，臨證時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)瀉的輕重緩急，如患者兼有舌苔膩、食欲不振等痰濕內(nèi)蘊(yùn)之表現(xiàn)，則不可濫投補(bǔ)劑，以防其滋膩之性阻礙脾胃氣機(jī)升降，此時(shí)可采用先化濕再補(bǔ)虛之法，或于補(bǔ)藥中佐以利濕化濁之品。

2.4 調(diào)氣活血

胃的氣血運(yùn)行失常是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)，胃腑氣機(jī)升降不利，血行不暢，瘀阻胃絡(luò)。病情輕淺、尚在氣者可參照虛實(shí)辨證，根據(jù)氣滯、氣虛之不同行氣通降或健脾益氣。其中行氣藥在脾胃系疾病中的應(yīng)用既符合胃以通降為用的生理特性、因滯而病的病理特點(diǎn)，又符合脾胃同治、治胃必調(diào)氣血的治療原則，更使全方具有靈動(dòng)之性[9]。對于氣病及血、氣血同病者多表現(xiàn)為反流導(dǎo)致的胸背疼痛、舌質(zhì)紫黯等，可在調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)上合用丹參飲、失笑散等。胃食管反流引起的胸痛是GERD的常見癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與感覺神經(jīng)反射、內(nèi)臟高敏感、食管動(dòng)力異常、自主神經(jīng)障礙及心理因素等有關(guān)[10]，中醫(yī)理論則認(rèn)為該癥狀由胃脘食郁氣滯、上干于心引起[11]，臨證可用丹參飲加減。丹參飲出自《時(shí)方歌括》，原方主治“心胃諸痛”，由丹參、檀香、砂仁組成，臨診時(shí)可配伍川芎、枳殼等藥，共奏行氣活血、寬胸止痛之功，尤其對于以胸背疼痛為主要表現(xiàn)，伴舌質(zhì)黯紅的患者，臨床療效顯著。對鏡下食管糜爛較重者，亦可沖服三七粉祛瘀生新，促進(jìn)黏膜愈合。

2.5 調(diào)燮寒熱

寒熱藥物的配伍和使用是脾胃系疾病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床上患者往往表現(xiàn)復(fù)雜，如餐前燒心、饑嘈、大便偏溏，若單用清熱藥或健脾溫陽藥則可能加重病情。此時(shí)可取半夏瀉心湯辛開苦降、寒熱平調(diào)之意，采用黃連、黃芩、干姜等藥配伍，并根據(jù)患者寒熱之偏頗對藥物和劑量進(jìn)行調(diào)整。若患者以熱為主，而無明顯寒象，表現(xiàn)為餐前反酸燒心、嘈雜、大便正?；蚱?，可黃連、黃芩并用，或以左金丸、龍膽草增強(qiáng)清熱之力，但因其過于苦寒，用量過大可能傷及脾陽，使患者食欲下降，可少佐干姜以減弱其寒涼之性；若患者寒熱并見，表現(xiàn)為空腹反酸同時(shí)伴大便稀溏、腹部畏寒，此時(shí)不宜再用龍膽草等寒性較強(qiáng)的藥物，而應(yīng)寒溫并用，以少量黃連或黃芩清熱制酸，同時(shí)增加干姜?jiǎng)┝炕蜻x用炮姜以溫中止瀉；若患者腹瀉明顯，可以姜炭配伍干姜或炮姜，姜炭經(jīng)炮制后熱性稍減，而增加收澀之性，有安腸補(bǔ)虛之功，與燥藥、寒藥配伍可勝濕止瀉、清腸止痢，臨床療效甚佳[12]。

3 總結(jié)

辨證論治是中醫(yī)的精髓，“新八綱”的創(chuàng)立為規(guī)范脾胃病的診療提供了思路和方法學(xué)指導(dǎo)，對于提高以胃食管反流病為代表的脾胃病臨床療效具有重要意義，值得繼續(xù)深入探索和挖掘。