葉天士對仲景防己類方的繼承與發(fā)展

翟昌明 魯放 馬重陽 程發(fā)峰 王雪茜 王慶國

葉天士為清代著名醫(yī)家，其雖被尊為溫病學派代表人物，但從其《臨證指南醫(yī)案》等著作中可以發(fā)現(xiàn)，葉天士對仲景學術極為推崇,并諳熟經方,深得仲景心法,并極大地發(fā)展了仲景的學術思想，拓寬了經方的應用范圍[1-2]。以下筆者將以葉氏對仲景防己類方的繼承與發(fā)展為著眼點進行論述。

1 葉氏對仲景防己類方的繼承

因《傷寒論》中無含防己之方，仲景防己類方即是《金匱要略》中以防己為君藥或方中含有防己的方劑統(tǒng)稱，按書中出現(xiàn)的先后順序，為防己黃芪湯、防己地黃湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、己椒藶黃丸及防己茯苓湯，共六方。

其中，防己黃芪湯主治：“風濕，脈浮身重、汗出惡風者”“風水，脈浮身重，汗出惡風者”。藥物組成：防己、黃芪、白術、炙甘草、生姜、大棗。

防己地黃湯主治：“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。”藥物組成：防己、桂枝、防風、甘草、生地。

己椒藶黃丸主治：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣。”藥物組成：防己、椒目、葶藶子、大黃。

木防己湯主治：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈?！比簟皩嵳呷諒桶l(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”藥物組成：木防己、石膏、桂枝、人參，木防己去石膏加茯苓芒硝湯即上方去石膏，加芒硝、茯苓。

防己茯苓湯主治：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者?！彼幬锝M成：防己、黃芪、桂枝、茯苓、甘草。

從原方中所描述的主治來看，除防己地黃湯外，其余病機均為水飲為患。水飲因人體內水液代謝失常而生，其病本于陽虧，水性屬陰,易阻氣機，細分可有水、濕、痰、飲等多種稱謂,其發(fā)病表現(xiàn)多樣，致病多端。若水濕在表者，則見身重、四肢腫等癥，可根據(jù)是否兼有風邪，分別選用防己黃芪湯和防己茯苓湯；若水飲在里，病邪偏上，停于膈間，致人喘滿者，用木防己湯；若水在腸間，致腹水脹滿者，則用己椒藶黃丸。

而防己地黃湯雖亦以防己為名，但根據(jù)原文藥物劑量來看，當以生地為君。其病機為血虛化熱生風致病，進而出現(xiàn)“如狂狀、妄行、獨語不休”等神志病癥。方中仲景以重劑生地養(yǎng)陰血、清邪熱，而僅用少量的防己、防風、桂枝來散風邪，體現(xiàn)了內風的治法。

要理解仲景對藥物功效的理解，需查閱與其同時代或年代最為接近的藥物志，即《神農本草經》(簡稱《本經》)與《名醫(yī)別錄》兩本[3-4]?！侗窘洝分嘘P于防己性味主治的描述為：“味辛平，無毒。治風寒，溫瘧，熱氣，諸癇，除邪，利大小便，通腠理，利九竅?！盵5]《名醫(yī)別錄》：“味苦，溫，無毒。主治水腫，風腫，去膀胱熱，傷寒，寒熱邪氣，中風，手腳攣急，止泄，散癰腫、惡結，諸蝸疥癬，蟲瘡，通腠理，利九竅?！盵6]可見仲景對防己的應用仍是秉承該時期對防己的理解，即辛能通，苦能降，外可祛風寒熱邪氣，內可利一身上下之水濕。

縱觀葉氏醫(yī)案，仲景防己類方所出現(xiàn)的次數(shù)不在少數(shù)，方中或直書“木防己湯主之”之語，或不書方名，但師其方藥，選用核心藥如防己、桂枝、石膏、茯苓、黃芪、白術、椒目等進行加減化裁。在所治疾病方面，葉氏仍將其用于水濕為患的治療，如以木防己湯治療水飲停于上焦者，以防己茯苓湯治療水腫者，以防己黃芪湯治療氣虛兼濕者，以己椒藶黃丸治療水停腹腸者，此皆宗于仲景原方。

2 葉氏對仲景防己類方的發(fā)展

雖然葉氏所用之法本于仲景，但葉氏結合歷代先賢論述及自己獨特的臨床思考，將其推陳出新，其以此類方所治之病、所化之方、所伍之法，皆能推陳出新，不落窠臼。

2.1 所治疾病的擴展

如上文所述，仲景主要應用防己類方治療水濕為患的風濕、風水、皮水、隔間支飲及腸間水氣等，但葉氏應用則不囿于此，凡濕邪為患所造成的咳嗽、濁淋、腫脹、腸痹、便閉、肺痹、胸痹、疸、寒、暑、濕、痰飲、瘧、泄瀉、痿、痹、疝、肩臂背痛、腰腿足痛、耳部氣閉、暑瘍、經期腫脹、產后風濕等病，均可以防己類方加減應用。

細究葉氏以防己類方治療多種病證之因有三。一者，葉氏生平居與江南之地，水濕之邪素盛，兼之吳越之人脾胃素弱，凡逢淫雨霏霏之季，外濕引動內濕，“雨濕泛潮外來，水谷聚濕內氣，兩因相湊”，終致起病。二者，水濕病的癥狀表現(xiàn)多端。水與濕皆為津液代謝不利而成的病理產物，濕邪無形，水邪有形，水之稠者為飲，水飲病多在里，其病機與臟腑氣血失調關系密切,臨床表現(xiàn)以身腫以主;而濕邪多在表，易痹阻氣機，以肢體經絡骨節(jié)為主要病變部位,臨床表現(xiàn)則以身痛為主[7]。故水濕病病癥可見于全身，癥狀繁多。三者，水濕病的治療不同于常法，不可以汗吐下等峻法祛邪，誠如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》(簡稱《醫(yī)案》)中所述“必夾時序溫熱濕蒸之氣，阻其流行之隧。理進宣通，莫以風藥”，此處所云風藥，即麻桂羌防之類。水濕為患者本即陽虧，若再以辛溫外泄陽氣，病必劇增，故治療當“微辛以開之，微苦以降之”。而防己類方正合乎微辛微苦以宣降之法，為不二之選。

2.2 從經方藥物組合角度理解葉氏對防己類方的拓展應用

葉氏在其臨證中多次應用防己類方劑，但多數(shù)并非仲景原方，而是在經方核心藥物組合的基礎上，多有加減變化。故筆者認為可以通過藥物組合的分析來理解葉氏對防己類方的應用。

“經方藥物組合”即是指構成經方的有規(guī)律可循的最小方劑單元，其包括一些小方和組合，如麻黃與桂枝、柴胡與黃芩等，對其的研究有助于理解經方的配伍規(guī)律，及方劑間的聯(lián)系與演變。而葉氏所用防己類方多是以木防己湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯為底方進行化裁，故以下筆者主要將以三方的核心藥物組合進行論述。

2.2.1 防己與桂枝、石膏 葉氏對痹證診治的最大創(chuàng)新，在于其突破了前人“風寒濕三氣雜至合而為痹”的桎梏，首創(chuàng)“濕熱痹”的概念。前文已述，葉氏所處得吳越之地，病患多內外合邪生濕，而濕邪多與熱邪相伍致病。如若濕熱阻與經脈關節(jié)，局部氣血不通，則生葉氏所謂濕熱痹阻之證。而木防己湯辛可通，苦可降，寒可清，切合濕熱痹病病機，故葉氏去掉了壅補礙濕之人參，將其化裁用于治療濕熱在經之證[8]。葉氏以防己為君藥，與桂枝、石膏相伍，外可通經止痹，內可清熱逐飲，對濕熱痹者可根據(jù)濕、熱各自為盛的程度，靈活調整用藥。凡熱痹重者，可加寒水石、滑石等清泄陽明而利關節(jié)肌肉；凡濕痹重者，可加苡仁、茯苓、蠶沙等以通絡除濕。此外，桂枝與石膏的配伍，與葉氏變通青龍湯法相似，可“開太陽，以使飲濁下趨”，從而宣泄水飲郁熱。

2.2.2 防己與茯苓(茯苓皮) 防己與茯苓是防己茯苓湯的核心組合，防己可辛散外邪，亦可開表啟閉，提壺揭蓋，而茯苓可通利陽明，內滲里濕，二者一宣一利，正合葉氏“或透風于熱外，或滲濕于熱下(《溫熱論》)”之治濕之法。葉氏在方中常化防己茯苓湯法，以防己茯苓相伍，凡濕邪或風濕為患者皆可加減應用。若身腫、小便不利者，可以防己、茯苓伍用滲利之品如通草、薏仁等，亦可合五苓散法以開太陽，如葉氏所云：“夫太陽司開，陽明司闔，濁陰彌漫，通腑即是通陽(《醫(yī)案·痰飲》)”。若身腫兼見泄瀉者，為內有脾虛，外有濕困，可以防己、茯苓伍用健脾利濕之品，此亦為一法。若濕邪在表為重者，癥見頭重、脘悶、身重痛、四肢痠痹者，葉氏常以茯苓皮易茯苓，以皮走皮，以利表濕。需要注意的是，《醫(yī)案·氣滯濕凝腫脹》中有一案，為經閉四月，腰以下腫者，腹痛瀉不爽者，葉氏以己椒藶黃丸去藶黃，合五苓散、牡蠣澤瀉散法。《葉天士先生方案真本》亦有一案，為瘀血腹臌者，葉氏用己椒藶黃丸去防己葶藶，合桃仁、肉桂、香櫞治療。兩相比較，前者僅為腰以下腫，癥較輕，故葉氏以己椒藶黃丸去藶、黃；后者為瘀血腹水，證較重，故以己椒藶黃丸去己、藶?？梢娙~氏認為防己茯苓法相較大黃等峻瀉利濕藥，效較輕緩，切合治療水腫所需的利濕而不傷正之法，故葉氏在《醫(yī)案·肢痹》中稱其為“宣通輕劑”。

2.2.3 防己與黃芪、白術 防己與黃芪、白術為防己黃芪湯中的核心藥對，三藥相伍，可祛風通經除濕，兼以益氣固表，主治表虛風濕之證。仲景主要以此方元治療在表之水濕，而葉氏除了以仲景原意應用此方元外，亦化此為通補陽明絡脈之法，用以治療陽明虧虛所致的肩臂痛。葉氏認為肩臂痛的病機為“陽明脈衰，肩胛筋緩，不舉而痛”，治當流暢陽明氣血，方以“通補脈絡(《醫(yī)案·肩臂背痛》)”。具體方法即為以防己伍用羌活、防風、海桐皮等辛以通絡，配合黃芪、白術、茯苓、薏仁等通補陽明。因陽明氣虧失運，芪術益氣助陽明氣化，是為補，而陽明以通為順，苓、薏可引氣水下達，亦為補，此即“通補陽明”之謂也。因陽明為多氣多血之經，故葉氏亦常以當歸和營養(yǎng)血，配合芪術苓補益陽明，通補脈絡，治療肩臂痛?！夺t(yī)案·肩臂痛》中有一案，葉氏即以上法治療陽明絡虛之肩胛痛，其獨特之處在于其為《醫(yī)案》中少有的標有藥物劑量的醫(yī)案。本案中葉氏用了芪、術、歸、苓，為通補陽明之法，劑量之和為十三錢。用防己、防風、羌活為辛散通絡法，而劑量合計僅一錢八分，兩組藥相差七倍余，與防己地黃湯中地黃與防己劑量配伍法類似(生地黃用量為二斤，而防己用量僅為一分)，可見本證終究是以陽明絡虛為本，風邪痹絡為標。

葉氏這種防己黃芪湯由治外轉治內的治療趨勢轉變，可能與仲景、葉氏所處的不同時期所用“術”的藥源植物差異有關。有文獻顯示，仲景時期所用之“術”或為蒼術[9]，故其達表散濕力強。而葉氏所處的清朝，蒼白術早已分用，白術可化濕運脾，力偏于內，故而治療趨勢有所轉變。

2.3 合法并用

臨床上水濕為患的疾病，起病原因復雜，所致的癥狀繁多，轉化方向更是千變萬化。鑒于疾病的這種復雜性，單純應用仲景原方原法已不能滿足葉氏的臨床需要，故其常通過合法并用來拓展仲景防己類方的應用。

2.3.1 合用三焦化濕法 濕為陰邪，其性黏膩，難以速除，久之必阻三焦氣機，造成濕邪彌漫三焦之證。而三焦分化水濕之“分消走泄法”為葉案中常見的化濕之法，常常被葉氏配合防己類方加減應用[10]。如治濕在上焦者，葉氏常以杏仁、蘇葉、藿香、豆豉等“開上”；濕在中焦者，以厚樸、蒼白術、半夏、陳皮、白蔻、大豆黃卷等“暢中”；濕在下焦者，以滑石、薏仁、通草、澤瀉、豬苓、茵陳等“滲下”，最終使陽氣通達，濕邪得化。

2.3.2 合用清熱法 由于防己類方祛濕為長，故葉氏常配以涼藥以增清熱之力。雖然葉氏講溫熱病的病位分為衛(wèi)氣營血四個層次，但翻閱葉案可知，葉氏并未以防己類方治療營血分病變，僅限于衛(wèi)氣分病變。究其原因，一方面是因為葉氏既認為防己類方為微辛微苦宣降法，屬輕劑，若用于營血分病變，病重藥輕，并不適宜；另一方面，熱邪常與濕邪相合為病，熱邪得濕邪黏滯之性，病情纏綿，難以傳變，故長期羈縻于衛(wèi)氣分。

對于衛(wèi)氣分之熱邪，葉氏常以石膏、金銀花、連翹、瓜蔞皮、黑梔子、紫花地丁等清解之。若肝熱生風，風陽四動者，葉氏則加羚羊角涼肝熄風。若兼見氣血交阻者，加郁金交通氣血，散邪熱。此外，葉氏會針對性的選用一些具有清熱利濕雙重功效的藥物，如蘆根、竹葉、滑石、寒水石等，或在必要的時候加入黃連以苦寒堅陰燥濕。若濕熱下著者，則會加黃柏、蠶沙。

2.3.3 合用辛溫通痹法 上文已述，濕熱痹的病機為濕熱之邪阻于經脈關節(jié)，脈氣往來不利，則生痹證。若純?yōu)閷嵶C，葉氏治之常以木防己湯法，加威靈仙、羌活、海桐皮、獨活、秦艽等，以助辛通開痹之力，此即葉氏“卻邪之劑，在乎宣通經脈”之法。若為營虛脈絡失養(yǎng)，風邪痹絡筋急者，葉氏則會以防己黃芪湯法通補陽明，并酌情予白蒺藜、桑枝、片姜黃等辛通緩劑，或用陳防己以緩和藥性，以防重傷氣血。

2.3.4 合用辛溫化濕法 前言病證皆為濕熱為患者，若為脾腎陽虛導致寒濕生腫或水邪上逆者，葉氏常以細辛配防己，以“辛香通其經腑之郁”；以附子、烏頭“暖水之陽，培火生土”以治水；以苓、術健脾利濕；合入小青龍法之干姜、五味子，開太陽以通腑利濕；或加入?yún)擒镙且越禎崮?，從而標本同治，溫化水濕?/p>

2.3.5 合用溫補奇經法 奇經八脈本于肝腎之精血，亦賴后天脾胃之氣充養(yǎng)，具有調節(jié)正經氣血，收攝經氣，維護、保衛(wèi)形體的作用，與正常的臟腑功能密切相關[11]。若因各種先后天因素，損害肝腎之精血，克伐脾胃之氣，日久必傷及奇經，進而造成局部經氣阻塞致痹，此即葉氏所云：“下焦空虛，脈絡不宜，所謂絡虛則痛?！?/p>

治療上，葉氏常以木防己湯法辛溫通痹，苓、術、芪、歸等通補后天陽明，同時也會用狗脊、仙靈脾、杜仲、沙苑子、小茴香溫補奇經，使奇經經氣充盈，氣血調和，脈絡疏通，痹痛自除。

3 防己、木防己之別與古今防己品種差異

從仲景原文可知，彼時即已有木防己、防己之別，可見二者物不同，效有異。關于這兩種防己功效上的區(qū)別，明·陳嘉謨《本草蒙筌》中已有詳述：“漢者(即漢防己、漢中防己?！睹t(yī)別錄》中有防己“生漢中川谷”之語，故后世有漢中防己之稱，以示道地，并區(qū)別于木防己)主水氣，……木者理風邪，……腰以下至足，濕熱腫痛腳痛，及利大小二便，退膀胱積熱，消癰散腫，非用漢者不能成功。若療肺氣喘嗽、膈間支滿，并除中風攣急、風寒濕瘧熱邪，此又全仗木者以取效也?！盵12]縱觀仲景、葉氏選用二類防己之法，大都與此論相合。

但遺憾的是，苦于古時本草志對藥源植物的描述多不夠詳致，且圖多潦草，致使古時兩種防己的基源植物仍然無法確定[13]。即使到了二十一世紀初，防己類藥材的混用、代用現(xiàn)象仍十分嚴重，屠氏在一篇文章中就列舉出十余種防己偽品[14]，更遑論仲景、葉氏所處時期。

當今藥典規(guī)定的唯一正品防己為防己科植物粉防己的根，為明清以降新興的防己品種，其功效很可能與《本經》《名醫(yī)別錄》中所錄之品有所差異。至于其是否為葉氏所用之防己，更是個未知數(shù)，為學者不可不察。

4 結語

葉氏所用防己湯法，雖源于仲景，但葉氏遵古而不泥古，通過靈活組合，變化新法，再配合化濕、清熱、通痹、補益奇經多法并施，極大地拓廣了經方的應用。經方學習的最終目的就是借其理法以指導當今臨床，但隨著時代的發(fā)展，疾病譜也在不斷變化，葉氏這種“經方今用”的方法能為后學者提供重要借鑒，值得細細玩味。