培養(yǎng)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師感染性疾病診治思維的探索

孫菲周柯邱建華查定軍*

1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（陜西西安710032）

2空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗科/實驗診斷學(xué)教研室（陜西西安710032）

隨著21世紀(jì)到來，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，人類健康水平有了極大程度提高。然而，各類診療技術(shù)日新月異，各種侵入性、有創(chuàng)性診療方式、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑以及抗腫瘤藥物的廣泛使用，使感染性疾病的發(fā)生率顯著升高，其病原譜和耐藥性出現(xiàn)較大變化。耳鼻咽喉頭頸部感染病具有獨特的臨床表現(xiàn)和治療方法，因而衍生出“耳鼻咽喉-感染病學(xué)”交叉學(xué)科。該交叉學(xué)科側(cè)重于耳鼻咽喉頭頸部感染病的精準(zhǔn)診療，以及患者器官功能的維護和生活質(zhì)量的提高，這對于耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師感染病的診治能力有著較高要求，并可在耳鼻咽喉頭頸外科診療領(lǐng)域引領(lǐng)一個新興發(fā)展模式。本文通過所在科室與檢驗科等其他科室開展醫(yī)療和教學(xué)等多學(xué)科協(xié)作（MDT）方式，對培養(yǎng)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師感染性疾病診治思維的經(jīng)驗進行總結(jié)梳理，旨在呼吁業(yè)界提高對耳鼻咽喉-感染病學(xué)科交叉的重視程度，共同提高學(xué)科診療水平和促進學(xué)科發(fā)展。

1 耳鼻咽喉頭頸外科感染性疾病相關(guān)學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀

耳鼻咽喉頭頸外科是一門涉及耳科、鼻科、咽喉科、頭頸外科、氣管與食管科學(xué)等諸多亞科的綜合性學(xué)科。從解剖學(xué)角度而言，這些部位結(jié)構(gòu)精細復(fù)雜，多數(shù)直接與外部環(huán)境相通，并且分布有大量人體正常菌群，發(fā)生臨床感染疾病的幾率高，部分疾病發(fā)展迅速且兇險（如急性會厭炎等、頸部間隙感染）。耳鼻咽喉頭頸部感染性疾病可能是局限于耳鼻咽喉頭頸部位的感染（如化膿性中耳炎），也可能是全身性感染在上述部位的首發(fā)表現(xiàn)（如梅毒伴發(fā)聽力損失）。目前，耳鼻咽喉頭頸外科偏重于外科手術(shù)治療，對傳統(tǒng)感染性疾病認(rèn)知不足，往往忽視耳鼻咽喉科感染性疾病的診治。

耳鼻咽喉科感染性疾病有其獨特的臨床特點和治療方式，因而萌生了以耳鼻咽喉科學(xué)和傳染病學(xué)學(xué)科交叉為特色的“耳鼻咽喉-傳染病學(xué)”概念[1]。值得一提的是，“感染病學(xué)”與“傳染病學(xué)”的專科基礎(chǔ)一致，兩者間無決然界限，而感染病學(xué)包括一切感染因素所致疾病，其中一部分具有傳染性，因而“感染病學(xué)”較“傳染病學(xué)”更為確切。人民衛(wèi)生出版社《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第九版）》和《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第三版，8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）》中有個別章節(jié)涉及耳鼻咽喉頭頸部感染，如“急性中耳炎、真菌性鼻竇炎”等；《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第二版）》第八章對耳鼻咽喉頭頸部特殊傳染病進行系統(tǒng)介紹；《傳染病學(xué)（第九版）》和《感染病學(xué)（第三版，8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）》中沒有專門針對耳鼻咽喉頭頸部感染的內(nèi)容；美國McGraw-Hill教育出版社感染病學(xué)權(quán)威著作譯本《哈里森感染病學(xué)（第三版）》[2]，包含“咽喉痛、耳痛和上呼吸道癥狀（第三篇20章）”以及與耳鼻咽喉頭頸部感染相關(guān)病原體的章節(jié)。正如房高麗等所述，我國耳鼻咽喉頭頸外科與感染病學(xué)的交叉學(xué)科發(fā)展僅剛剛起步，對其發(fā)展的重視程度不夠，理論知識和技術(shù)薄弱，沒有進行系統(tǒng)性收集和歸納國內(nèi)病例資料，照搬國外的研究成果不能代表我國發(fā)病特點[1]。正因如此，發(fā)展具有我國特色的“耳鼻咽喉-感染病學(xué)”交叉學(xué)科任重而道遠?！岸茄屎?感染病學(xué)”側(cè)重耳鼻咽喉頭頸部感染病的臨床表現(xiàn)，診斷和治療，以及患者器官功能的維護和生活質(zhì)量的提高。耳鼻咽喉頭頸部感染病的精準(zhǔn)診療，應(yīng)注重耳鼻咽喉頭頸外科、病理和檢驗科、影像醫(yī)學(xué)科以及感染科的學(xué)科交叉與整合，也應(yīng)注重耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師感染性疾病診治思維的培養(yǎng)。

2 感染性疾病診治思維培養(yǎng)的必要性

縱觀耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生首先需要通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育、見實習(xí)并取得本科學(xué)位后，或繼續(xù)完成碩士、博士研究生等科研能力與創(chuàng)新思維培訓(xùn)后，以耳鼻咽喉專科住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)[3]。以臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷住院醫(yī)師為例，“5+3”是規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)范化培訓(xùn)重點包括應(yīng)用?？平馄噬?，常見病和急癥的診斷、鑒別診斷和處理，常用診療技術(shù)和手術(shù)操作的方法和適應(yīng)、禁忌證，各類輔助檢查的適應(yīng)證和檢查方法，住院病案、病程記錄、手術(shù)記錄、出入院記錄等各種醫(yī)療文案的正規(guī)書寫等[4]。盡管規(guī)范化培訓(xùn)使專業(yè)理論、臨床技能、臨床思維能力得到一定水平提高，其對于耳鼻咽喉感染病診療的內(nèi)容涉及較少，無法在短期內(nèi)建立系統(tǒng)性的感染病診治思維。

病原學(xué)診斷和治療是感染病診治的核心，而大多數(shù)耳鼻咽喉科住院醫(yī)師對感染病的診治疏于了解。顯而易見，其原因在于醫(yī)學(xué)教育教授的知識理論無法滿足醫(yī)療實踐的需求，即供與需在知識層面上的不對等。具體而言，在醫(yī)學(xué)本科教育階段，“醫(yī)學(xué)微生物學(xué)”對引起耳鼻咽喉社區(qū)性和醫(yī)院感染的病原微生物的介紹過少，“實驗診斷學(xué)”對臨床微生物病原學(xué)標(biāo)本采集、送檢和檢查方法略微淺顯。進入臨床工作任務(wù)繁重，耳鼻咽喉科醫(yī)師來不及接受各種交叉學(xué)科的新知識和新技術(shù)，也沒有輪轉(zhuǎn)檢驗科等輔診科室的機會，了解標(biāo)本送檢、檢驗項目等。由于病原學(xué)報告存在滯后性，醫(yī)師往往首選經(jīng)驗治療搶先應(yīng)對感染。在面對感染病診療時常常出現(xiàn)個別疏忽，包括：標(biāo)本采集方法不合理，如中耳感染時送檢外耳道拭子采集的分泌物標(biāo)本；采集容器選擇錯誤，如頸部膿腫標(biāo)本做厭氧菌培養(yǎng)時未使用厭氧轉(zhuǎn)運裝置；病原學(xué)檢驗項目選擇不合理，如淋巴結(jié)活檢組織標(biāo)本僅做病理學(xué)檢查，而忽略細菌涂片檢查、細菌培養(yǎng)，以及真菌、厭氧菌和分枝桿菌等檢查；看不懂微生物培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性（藥敏）報告，對病原體不熟悉，甚至不知曉病原菌是革蘭陽性或陰性菌，無法選擇合適的抗菌藥物等，如奴卡菌是可引起頭頸部感染的革蘭陽性菌，治療首選磺胺類藥物敏感。因此，有必要加強與檢驗科病原微生物實驗室等相關(guān)學(xué)科的溝通交流與合作，共同提高耳鼻咽喉頭頸外科感染性疾病診治思維和能力。

3 培養(yǎng)感染性疾病診治思維的多學(xué)科協(xié)作模式經(jīng)驗

為提高耳鼻咽喉頭頸部感染病診療能力，我科與檢驗科臨床微生物室等科室開展多學(xué)科團隊協(xié)作，合理有效地利用和整合各學(xué)科資源和優(yōu)勢，綜合培養(yǎng)復(fù)合型耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師疾病診療思維和能力。

3.1 構(gòu)建培養(yǎng)診治思維的多學(xué)科合作教學(xué)模式

建立多學(xué)科合作的教學(xué)模式[5]，將檢驗科、藥劑科和感染病科專家請入科室講堂，對常見耳鼻咽喉頭頸部感染病的臨床表現(xiàn)和診斷治療，感染病診斷和病原學(xué)診斷思維，臨床微生物檢驗方法、流程和標(biāo)本采集送檢規(guī)范，病原學(xué)檢驗報告解讀，以及感染性疾病的治療方法，合理應(yīng)用抗菌藥物等進行授課，豐富理論知識學(xué)習(xí)；同時，讓耳鼻咽喉科規(guī)培、進修和住院醫(yī)師走進輔診科室，如檢驗科微生物室或藥劑科，去實地了解病原學(xué)診斷的工作流程，熟悉各類病原微生物的致病特點和治療方法，掌握標(biāo)本采集和送檢的方法，對微生物培養(yǎng)報告的進行實戰(zhàn)性解讀，掌握抗生素選擇的方法和原則，最終加深實踐認(rèn)識。

為更好掌握耳鼻咽喉頭頸部標(biāo)本采集和送檢方法，我科與微生物實驗室共同查閱了相關(guān)專業(yè)書籍和指南，如美國感染病協(xié)會（IDSA）2018年《感染性疾病微生物學(xué)實驗室診斷應(yīng)用指南》[6]，美國微生物學(xué)學(xué)會（ASM）《臨床微生物學(xué)操作手冊（第四版）》[7]和《臨床微生物標(biāo)本送檢指南（第三版）》等[8]，將關(guān)鍵注意事項進行總結(jié)，其對于?？聘腥拘詷?biāo)本采集具有較強的指導(dǎo)價值。如口咽標(biāo)本（咽拭子、咽漱液）可用于診斷咽炎、會厭炎、淋病、奮森氏咽峽炎和白喉等疾?。谎适米又饕糜诤Y查A群β-溶血鏈球菌（GAS即化膿鏈球菌），后者是咽峽炎、急性扁桃體炎、猩紅熱的病原體，也可引起風(fēng)濕性疾?。P(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腎小球腎炎）等；也可用于溶血隱秘桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等潛在呼吸道病原菌，以及白喉棒桿菌、淋病奈瑟菌等篩查；采集時應(yīng)使用拭子小心但用力摩擦咽部后壁或咽扁桃體滲出區(qū)域，反復(fù)擦拭3～5次，收集滲出物和黏膜細胞等，避免觸碰口腔其他部位。鼻咽部標(biāo)本（包括鼻咽拭子和灌洗液）細菌培養(yǎng)，其主要用于篩查腦膜炎奈瑟菌的攜帶，以及分離百日咳鮑特菌和呼吸道病毒。鼻前庭標(biāo)本培養(yǎng)常規(guī)用于篩查GAS和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）鼻腔定植情況，或腫瘤患者念珠菌屬的鼻腔定植。經(jīng)鼻竇穿刺術(shù)或鼻內(nèi)鏡下采集的鼻竇部標(biāo)本的病原學(xué)培養(yǎng)，才能準(zhǔn)確反映鼻竇感染情況。常規(guī)不采集外耳道標(biāo)本行細菌培養(yǎng)，除外真菌性外耳炎采集真菌培養(yǎng)標(biāo)本；中耳標(biāo)本是診斷中耳感染的最有價值標(biāo)本，首選鼓膜穿刺抽出物進行病原學(xué)培養(yǎng)；經(jīng)外耳道采集的中耳滲出物容易受到正常菌群的干擾，給結(jié)果解釋造成影響和誤判。最后，采集的標(biāo)本盡量置于含轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基的保存管內(nèi)，室溫下盡快送達實驗室。合理、正確的病原學(xué)標(biāo)本采集是感染病精準(zhǔn)治療的先決條件，因此上述原則和方法對于日常診療工作具有一定的規(guī)范和指導(dǎo)作用，值得重視。

3.2 搭建以病例為主導(dǎo)的臨床-實驗室溝通平臺，提高醫(yī)師病原學(xué)診療意識

耳鼻咽喉科醫(yī)師在日常工作中遇到特殊或無法確診的感染病時，通過請會診、電話或微信與實驗室住院總醫(yī)師或負責(zé)耳鼻喉科片區(qū)的臨床微生物檢驗醫(yī)師進行溝通討論。檢驗人員通過查閱病歷，查看患者，走訪主診醫(yī)師，匯總臨床診療和檢驗信息，協(xié)助臨床人員對檢驗報告深層理解，檢驗技術(shù)咨詢，并指導(dǎo)項目選擇和送檢，進一步明確診斷和跟蹤、指導(dǎo)臨床診療。同時，耳鼻咽喉科或檢驗科也會將具有教學(xué)價值的典型疑難病例資料進行整理，開展病例討論和學(xué)習(xí)，通過病史、輔助檢查的介紹，提問-討論-解決問題的方式[9]，共同提高臨床和輔助診科室醫(yī)務(wù)人員臨床思維和感染病診治能力。經(jīng)過多次典型案例的臨床溝通和討論，使耳鼻咽喉科醫(yī)師的病原學(xué)送檢意識和感染病診治思維能力有了長足進步，各科室之間的合作更為順暢。下文以兩個案例為例，對溝通工作經(jīng)驗作以介紹。

例1，69歲男性患者，主因“右耳反復(fù)疼痛半年”入院，半年前有挖耳史，出現(xiàn)耳痛、流膿，顳部疼痛，既往有糖尿病史，顳骨CT和MRI提示右側(cè)咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、頭長肌腫脹，右外耳道、鼓室、乳突炎，軟組織密度影，顱底下斜坡骨質(zhì)破壞，初步診斷：1.耳痛待查（右）：顱底骨髓炎？巖錐炎？惡性外耳道炎？2.糖尿病。耳內(nèi)鏡檢查示右外耳道膿性分泌物，深部可見白色菌絲。右側(cè)外耳道膿液、分泌物以及鼓膜切開術(shù)后的流出物培養(yǎng)結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌（大量）；黃曲霉（少量）。血清真菌1,3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）升高至177.22 pg/mL，半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）正常。遂請檢驗科等科室會診，明確真正的病原體，診斷和治療。檢驗科會診意見為：金葡菌常定植在人體鼻腔、上呼吸道、消化道、生殖道、腋窩、會陰或皮膚皺褶處，耳道膿液分離的應(yīng)視為致病菌，且該菌是骨髓炎的重要病原菌，顱底骨髓炎診斷可能性極大；外耳道可見菌絲，根據(jù)中耳分泌物培養(yǎng)結(jié)果和真菌血清學(xué)結(jié)果，考慮曲霉菌性外耳道或中耳感染。建議控制血糖，監(jiān)測炎癥反應(yīng)標(biāo)志物（降鈣素原等）、真菌血清學(xué)試驗，加送血培養(yǎng)，選擇萬古霉素和伏立康唑治療，必要時手術(shù)處理感染灶并行病原學(xué)培養(yǎng)。后患者經(jīng)抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，出院行保守治療。

例2，55歲男性患者，主因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物伴發(fā)熱1月”擬行手術(shù)探查入院，實驗室檢查血常規(guī)、結(jié)核菌素PPD試驗、結(jié)核T淋巴細胞斑點試驗（T-spot.TB）均正常，肺部CT檢查未見異常。完善術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌后行膿腫探查，膿液暗灰色稀薄，夾雜類似干酪樣壞死物。立即電話聯(lián)系微生物檢驗醫(yī)師，提醒除病理檢查以外，送膿液細菌涂片、抗酸染色和需氧、厭氧細菌、結(jié)核菌培養(yǎng)，同時做Gene Xpert MTB/RIF結(jié)核及利福平耐藥基因分子生物學(xué)檢測。膿液涂片革蘭染色發(fā)現(xiàn)少量革蘭陽性桿菌，進一步做抗酸染色為少量串珠樣抗酸桿菌，著色淡粉；術(shù)中病理提示“肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死”，分子檢測提示結(jié)核分枝桿菌核酸陽性。術(shù)中進行了進一步清創(chuàng)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)回結(jié)核病專科醫(yī)院進行抗癆治療。該患者“結(jié)核性頸部膿腫”極可能是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)過破潰的皮膚直接造成感染并被壞死組織包裹局限，未觸發(fā)機體淋巴細胞免疫識別，因此結(jié)核輔助檢查均為陰性，如未確診極有可能漏診結(jié)核病。

綜上所述，未來耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)重視“耳鼻咽喉-感染病學(xué)”交叉學(xué)科的發(fā)展，通過開展多學(xué)科團隊協(xié)作的教學(xué)培訓(xùn)，以及典型病例討論交流，提高耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師感染性疾病診治思維和能力，全面提高臨床診療能力和促進學(xué)科整體進步。