經尿道綠激光前列腺剜除術的日間手術護理配合

李 琦王艷青夏盛強徐 燕*

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院日間手術室（上海 200127）；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科（上海 200127）

經尿道前列腺電切術（TURP）一直是國際公認的治療前列腺增生癥（BPH）的“金標準”[1]，但各種嚴重并發(fā)癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時有發(fā)生[2]。隨著時代的發(fā)展，日間手術的不斷興起，綠激光以其微創(chuàng)、安全等特點被更多地應用于前列腺增生癥手術，但傳統(tǒng)的綠激光汽化術存在手術時間長、組織殘留、無病理標本等缺點，在一定程度上限制了其應用[3]。綠激光前列腺剜除術在綠激光的基礎上，結合前列腺鈥激光剜除術的手術過程，針對40～60ml的腺體，既減少了組織殘留、保留了標本，同時也縮短了手術時間。它的出現(xiàn)給BPH手術又提供了一個良好的選擇，也為日間手術的發(fā)展提供了一個有效的開端[4]。現(xiàn)將手術配合經驗報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析2018年3月至2019年3月118例開展綠激光前列腺剜除術患者的臨床資料。納入標準：1.符合綠激光前列腺剜除術的手術指征；2.患者知情同意。排除標準：1.患者術前存在尿路感染；2.患者術前身體一般情況不佳，心肺功能和出凝血狀態(tài)不好；3.患者術前未接受前列腺癌篩查；4.失訪。經過分析，10例患者術前未接受前列腺癌篩查，6例失訪，最終102例患者納入分析。年齡62～89歲，平均69歲；病程5～22年，平均11年；前列腺體積43～112 ml，平均58.8mL；入組所有患者術前均進行了前列腺癌的篩查，均排除前列腺癌。

二、手術方法

采用綠激光手術系統(tǒng)，額定輸出汽化功率90 W。前列腺分葉剜除汽化術手術步驟如下：①尖部遠端定位，手術從前列腺尖部定位開始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超過精阜位置做一水平切開，深度以達到外科包膜最佳。②首先剝離中葉，沿尖部標記平面，切斷近精阜近端的前列腺組織，采用鏡鞘，沿外科包膜鈍性逆向剝離中葉，擴大手術平面，在膀胱頸口5點處和7點處汽化切割出兩道溝，將中葉與側葉離斷，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處。③其次剝離左側葉，沿尖部標記平面，采用鏡鞘，利用杠桿作用，逆時針鈍性剝離左側葉，將左側葉與外科包膜和尿道外括約肌分離。④同理剝離右側葉至11點處。⑤最后汽化切除中葉，保留精阜上方部分中葉尿道黏膜。⑥創(chuàng)面修整止血，將鏡鞘退至精阜處，觀察尿道內腔情況，創(chuàng)面徹底止血。

三、護理

（一）術前準備

1.術前訪視

向患者介紹手術采用的綠激光剜除新技術，講解疾病的治療要點，做好常規(guī)術前準備，完善術前檢查及清潔灌腸，并且介紹手術室環(huán)境、麻醉方式、手術配合等注意事項，消除其擔憂所產生的不良情緒。告知因手術時間長需要穿彈力襪的重要性。對合并有慢性疾病的患者要詳細了解患者目前基礎疾病的進展及控制情況，服藥情況，必要時與手術醫(yī)生，麻醉師及其他科室相關醫(yī)生討論術前，術中及術后注意事項或請各相關科室醫(yī)生配合[5]。

2.手術儀器物品準備

本手術使用儀器較多，需提前半小時進手術房間進行準備。檢查房間溫濕度，溫度為24～26℃，濕度為40%～60%，前后門關閉。開啟一體化手術間，保溫箱溫度適宜，檢查各攝像光源配件、顯示器及綠激光儀器、組織粉碎機、墻式插座。綠激光系統(tǒng)，包括光纖卡及光纖（直出）、防護墊片及防護鏡。準備前列腺綠激光剜除術#器械套件（外鞘、內鞘、閉孔器、操作手件、轉換接口）、30°膀胱鏡、腎鏡、組織粉碎刀頭、導絲及尿道擴張器Fr24～28、TUR器械包、準備術中使用的溫鹽水持續(xù)灌注及大腿保護墊。一次性用物包括：一次性換藥巾、無菌保護套、一次性褲套、吸引皮條、F22三腔氣囊導尿管、一次性集尿袋、50ML針筒及膀胱沖洗液。

（二）術中配合

1.配合麻醉師完成術前麻醉準備工作

建立好靜脈通路，并妥善固定好導管，保持術中輸液通暢，并密切觀察各項生命體征的變化。

2.合理安置患者體位

全身麻醉后取截石位，雙下肢不可過度外展，按照“TKO”原則擺置雙腿，即足尖、膝、對側肩3點在一條線[6]，膝關節(jié)彎曲 90°～100°，雙腿外展 80°～90°，并套上提前預熱過的棉褲套，約束帶固定好雙腿，預防腘窩神經壓迫及緋總神經損傷。臀部離床緣距離5cm左右，并在尾骶部墊上保護墊。雙手放于身體兩側，外展＜90°，預防臂叢神經損傷。保持各管路通暢，不受壓迫。蓋上提前預熱的小棉被?；颊呷☆^高10°截石位，既增加回心血量又提高病人舒適度，并抬高一定床位高度，以利于術者操作。特殊患者如做過髖關節(jié)置換術、截肢等，需根據(jù)患者腿部情況適當減小彎曲及外展程度。

3.合理放置各手術儀器

本手術在一體化手術室進行，房間四周均為高清顯示屏。高清顯示器主機、光源、綠激光及組織粉碎機放置于患者左側下方，操作臺置于患者雙腿下方，輸液架放置于患者右側。因綠激光機器需要自檢預熱，需提前10分鐘左右開機。提前打開總電源、綠激光機器背面右下角電源開關，旋轉機器正面鑰匙開關到開機位置。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，把操作手件安裝于膀胱鏡上，連接沖洗管。一端剪短接于外鞘出水口，一端接于生理鹽水灌注液。灌注壓保持在50cmH2O左右接灌注液，自然流量設為340ml/min[7]。正確連接各種導線、光纖、攝像頭及濾光片，將CCD激光濾光器（濾光片）放置在顯示器的攝像頭的鏡面上，然后連接觀察鏡，以阻擋高能量的532nm激光對CCD圖像傳感器的損害[5]。開顯示器鏡子對白平衡，光源線用無菌保護套隔離。安裝設備開機，顯示插入激光光纖，拔除頭部、尾部光纖帽，插好光纖，置入光纖，插入激光卡，調節(jié)功率為60W，機器即進入Standby狀態(tài)。放置踏腳于主刀右側，按ready狀態(tài)，光纖前端射出紅色指示光，踏空氣腳踏開關，綠激光開始工作。待鏡子進入膀胱到達膀胱頸部后，助手遞于主刀綠激光光纖。根據(jù)汽化部位選擇合適功率：汽化膀胱頸部時功率調整為60～80W，汽化較大部分的腺體時功率調整為120～160W[8]。開始計時，記錄手術時間。待組織游離完，連接組織粉碎刀頭于粉碎機的操作手柄上，并接入組織輸出管道，積液瓶上方扎入標本袋，檢查各連接管路及積液盒的密封性。開機預檢，功率調制3～4，自檢完成顯示綠色輸出碼，開始粉碎吸入組織。計時，記錄組織粉碎時間。手術結束，置F22三腔導尿管接膀胱沖洗，及時留取標本。

（三）術后監(jiān)測與隨訪

1.一般護理

術后密切觀察患者生命體征、膀胱沖洗液性狀，如有異常及時告知醫(yī)生。囑患者術后4小時內禁食禁水，4小時后多飲開水，6小時后進食流質。交代患者及家屬辦理出院的注意事項，根據(jù)醫(yī)囑告知患者何時拔除導尿管。出院后次日起開始服用抗生素1周，1周后門診取病理報告，4周后門診隨訪。

2.心理護理

主動與患者交流溝通，告知患者麻醉相關及手術相關的可能并發(fā)癥情況，并充分解釋以消除患者疑慮。

3.并發(fā)癥防治及護理

（1）肉眼血尿

肉眼血尿是綠激光前列腺剜除術后的最常見并發(fā)癥。術后要密切觀察患者的膀胱沖洗液性狀。大部分患者膀胱沖洗液清亮，可減慢沖洗速度。少部分患者膀胱沖洗液淡紅色，持續(xù)膀胱沖洗，囑患者術后4小時后多飲水即可，不需特殊處理。少部分患者術后膀胱沖洗液深紅色，多考慮靜脈性出血，需要調整導尿管牽拉方向，尋找最佳壓迫位置，持續(xù)膀胱快速沖洗，次日清晨根據(jù)尿液顏色決定是否出院以及是否拔除導尿管。極少部分患者術后膀胱沖洗液搏動性呈現(xiàn)鮮紅色，多考慮動脈性出血，首先調整導尿管牽拉方向，尋找最佳壓迫位置，如果效果不佳，出血嚴重，需要二次手術止血。

（2）尿潴留

綠激光前列腺剜除術后可能造成前列腺出血、組織腫脹而出現(xiàn)排尿困難癥狀，也可能引起活動性出血，血塊堵塞尿道導致尿潴留。導尿管拔除后僅極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留。術后應積極詢問患者排尿及下腹部憋脹情況，及時發(fā)現(xiàn)尿潴留存在。本研究隊列為日間手術患者，為了及早發(fā)現(xiàn)尿潴留存在，囑咐患者導尿管拔除，自行排尿后再出院。尿潴留一般應給予留置導尿1周。留置導尿期間囑患者多飲水及至醫(yī)院進行尿道口護理。

（3）感染

綠激光前列腺剜除術后，患者可能發(fā)生感染，尤其是術前存在曾經尿路感染的患者。應常規(guī)密切監(jiān)測患者體溫變化。如果患者出現(xiàn)體溫升高，應及時通知醫(yī)生做相應處理，同時心電監(jiān)護患者生命體征情況。遵醫(yī)囑查感染指標，血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及碳青霉烯類抗生素抗感染。

（4）疼痛

綠激光前列腺剜除術后導尿管牽拉過程中，少部分患者會出現(xiàn)尿道口疼痛，多為膀胱痙攣引起。仔細耐心告知患者疼痛發(fā)生原因，囑患者放松。少部分患者疼痛嚴重，應告知醫(yī)生患者情況，遵醫(yī)囑解痙止痛。

4.術后隨訪

綠激光前列腺剜除術后第三天常規(guī)隨訪患者恢復，并發(fā)癥及對醫(yī)院的滿意度情況，根據(jù)患者的訴求做相應的術后指導。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者記錄在案，通知主刀醫(yī)生及建議患者急診綠色通道就診。

結 果

102例患者入組納入分析。伴有膀胱結石23例，急慢性尿潴留26例，高血壓45例，糖尿病25例，心功能不全19例。所有手術均在手術護士密切配合下順利完成。手術時間15-62分鐘，中位時間28分鐘，組織粉碎耗時2-23分鐘，中位時間9分鐘。術中平均剜除前列腺重量為（48.9±21.6）g，術后平均（20.4±7.7）小時后拔出導尿管，術后平均住院時間為（1.8±0.6）天。術后出現(xiàn)Clavien I級并發(fā)癥29例 （28.4%），其中膀胱痙攣8例（7.8%），發(fā)熱 7例（6.9%），出血 14例（13.7%），所有患者經抗炎，膀胱沖洗等對癥治療后均好轉。

討 論

一、前列腺增生患者多為老年人，合并癥較多，在保證手術效果的前提下，提高安全性尤其重要。TURP處理大體積前列腺時，手術時間長，術中出血多，甚至需要膀胱造瘺來保持術野清晰[9]。圍手術期仍有發(fā)生因出血需輸血治療、前列腺電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥的可能[10，11]，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發(fā)揮較好的汽化、凝固效應，使手術過程出血較少[12]。借鑒其他前列腺剜除的手術方式，改用直出光束，將前列腺汽化術改進為前列腺汽化剜除術，大大提高了手術效率，可治療大體積前列腺增生，具有手術時間短，出血少，安全性高，術后并發(fā)癥少，留置導尿管時間短以及平均住院天數(shù)短等優(yōu)點[8]，故適用于日間手術。

二、嚴密監(jiān)測生命體征。因前列腺增生患者多為老年人，代償機能差，且多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等。故術中需嚴密監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、心率、氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效措施。術前讓患有慢性疾病的患者進行麻醉會診，與麻醉師進行有效溝通并檢查合格后方可進行手術，以降低麻醉及手術風險。

三、防止術中低體溫的發(fā)生。低溫可導致心律失常、心動過緩、凝血機制下降、腸活動減少等并發(fā)癥。術中做好保暖措施，溫度為24～26℃，濕度為40%～60%,灌注液為30℃[13]。提前預熱術中使用的小棉被，提早打開暖箱，預熱術中使用的灌注液。術中使用耳溫槍密切觀察患者體溫變化，并用測溫槍實時監(jiān)測灌注液的溫度，使其維持恒定溫度。

四、防止體位性低血壓的發(fā)生。因患者多為老年人，其機體代償功能降低，且體位的改變對循環(huán)功能有一定影響，故在體位改變時應分別緩慢輕柔地抬、放下肢，以避免體位性低血壓[6]，手術結束后，先放一條腿，觀察無變化后，再放另外一條腿，并在術前予以彈力襪的穿戴，局部肌肉進行適度按摩，以避免同時放平后，增加回心血量，加大心臟負擔。

五、術前準備的重要性。良好的術前準備可有效提高手術效率及其安全性。前列腺增生患者多為老年人，合并癥較多，術前完善一系列檢查和全面的評估，可給予手術提供最合適的手術方式，并可減少術前突發(fā)事件的發(fā)生，做好患者的心理護理干預工作，根據(jù)患者的心理特點和精神狀態(tài)，為其提供針對性的心理護理服務，使得患者治療的自信心以及依從性能夠得到有效提高[13]，更愿意配合手術進行，避免因術前產生的緊張情緒導致血壓升高而無法進行手術。

六、儀器設備維護和保養(yǎng)。術前應達到環(huán)境清潔整潔，前后門關閉，溫濕度適宜，因綠激光機器對環(huán)境要求較高，一旦溫度較高就會報警，避免術中中斷手術。溫度應在10℃～30℃，相對濕度30%～75%，供電要求為220V單相交流電，電流20A+，低于此數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)運行中跳閘和電力線發(fā)熱的現(xiàn)象[14]。綠激光儀器和配套器械非常昂貴，且易折、易損，每根光纖配1張磁卡，這張磁卡是這根光纖唯一的“鑰匙”，所以使用過程中不要隨意關閉電源和松動磁卡。激光器機座須離床中心≤1.5m的地方以方便光纖的操作[14]。一旦斷電或拔出磁卡就會導致機器的損壞和光纖的報廢。組織粉碎機器避免在體外提早開機，造成觸電現(xiàn)象，用后將刀頭中的組織清洗干凈，刀頭按序列號使用，這樣可有效防止刀頭反復使用老化，使手術更有效率的進行。濾光片妥善保存，用后及時用酒精擦拭。術中手術人員均佩戴防護鏡，對于全麻的患者用濕紗布敷蓋雙眼，可在手術室外懸掛特殊標識提醒不必要的人員走動。防護鏡用后及時清洗擦干，遇污染時用75%酒精擦拭后妥善放于固定眼鏡盒中。備齊手術中使用的特殊套件，備好備用機器，以避免術中突然改動手術方式。熟知醫(yī)生的特殊喜好，以更有效的配合手術，提高手術效率。

總之，經尿道綠激光前列腺剜除術是一種安全的治療前列腺增生癥的方法，適合作為日間手術開展，完善的術前準備、密切的手術配合及熟練的系統(tǒng)使用和仔細的設備維護有助于發(fā)揮其手術優(yōu)點，并提供安全保障。