流感年年有，今冬格外兇？

南方周末記者　馬肅平 南方周末實習(xí)生　胡琪琛發(fā)自上海

北京市疾病預(yù)防控制中心日前表示，北京市流感病毒活動度較前期進一步升高，流感病例出現(xiàn)較多，已進入流感高發(fā)季節(jié)?！　　　　　　　　　　　　　⌒氯A社　?圖

進入2019年12月，以兒科見長的上海新華醫(yī)院門急診人數(shù)迅速攀升。增量患兒中，流感人數(shù)不少。南方周末記者?　馬肅平　?圖

國內(nèi)確診流感主要采用實驗室檢測，但并非所有具有上呼吸道感染癥狀的病人都進行過相關(guān)檢測，流感相關(guān)死亡數(shù)據(jù)或被低估。

2019年流感疫苗供應(yīng)量“總體平穩(wěn)”，不過，哪怕2019年供應(yīng)的流感疫苗全都打掉，國內(nèi)接種率依然只有2%左右，和發(fā)達國家60%-70%的接種率相差了不止一個數(shù)量級。

流感疫苗屬于二類疫苗，一年有效期過后，打不掉的報廢回收，“如果沒有特別高的接種率，企業(yè)不敢貿(mào)然生產(chǎn)很多?！?/p>

陸羽正焦躁地等著候診臺叫號?？人月暋⒖摁[聲此起彼伏，兒內(nèi)科候診區(qū)人頭攢動，黑壓壓一片，陸羽7歲的女兒發(fā)燒38.2℃，臉頰紅撲撲的，精神也不太好。

從2019年12月下旬起，流感逐步進入高發(fā)期。在上海新華醫(yī)院這家以兒科見長的綜合性醫(yī)院，兒內(nèi)科普通門診排起了長龍，兒科補液室門口的等候區(qū)內(nèi)，也坐滿了患兒和家長，其中流感患者不少。

2020年1月3日，國家流感中心的監(jiān)測周報顯示，我國內(nèi)地南北方省份流感活動水平繼續(xù)上升，已先后進入冬季流行季。部分地區(qū)處于較高流行水平，暴發(fā)疫情（指一定范圍內(nèi)出現(xiàn)10例或以上病例）仍然高發(fā)。

不惟中國，北半球國家大多未能幸免于這場冬春季流感。美國可能正經(jīng)歷40年來最糟糕的流感季——根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的周報，疫情已蔓延至全美45個州，已造成至少640萬人感染，近三千人死亡。在英國，因流感住院的人數(shù)同比增加了9倍。

流感不同于普通感冒，它是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，一般冬春季高發(fā)。2009年，甲型H1N1流感病毒引發(fā)了本世紀(jì)的第一次流感大流行。不到半年的時間里，全球共有約57.5萬人死于這場流感。

和很多家長一樣，陸羽第一次意識到流感的威力，也是因為2018年初刷屏網(wǎng)絡(luò)的《流感下的北京中年》。作者的岳父因流感導(dǎo)致肺部大面積感染，進ICU、上“人工肺”，從入院到離世僅短短29天。2017年底的“跨年流感”，令兒科擠爆、“神藥”脫銷、疫苗遇冷，中國的公共衛(wèi)生體系遭遇了多年不遇的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

如今，流感病毒再次兵臨城下。經(jīng)歷了連續(xù)兩年的中等規(guī)模流行后，這個流感季，我們的防控應(yīng)對更好了嗎？

南北方進入流感流行季

2019年第48周，國家流感中心宣布“南方個別省份進入流行季”。此后，疫情暴發(fā)數(shù)屢沖新高，至第52周，南北方省份先后進入冬季流行季。

兒科醫(yī)生成了最忙碌的人。進入2019年12月，上海各兒童?？漆t(yī)院的門急診人數(shù)迅速攀升，復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院日均門診量最高峰突破9700余人次。家長們自帶板凳、被子和各種玩具。在北京兒童醫(yī)院，最后一名患者離開門診診室時，常常已是次日凌晨。

流感季趕上了中小學(xué)期末季。很多老師發(fā)現(xiàn)，班里反復(fù)發(fā)燒的孩子連綿不斷，甚至近一半學(xué)生“中招”請假在家休養(yǎng)。安徽省疾控中心下發(fā)文件：如果班級當(dāng)天新發(fā)現(xiàn)5例以上流感病例，且該班級流感樣病例達到30%以上，可采取停課措施。

經(jīng)歷了連續(xù)兩年中等規(guī)模流行后，今年的流感疫情依然不容樂觀——南北方省份流感樣病例占急診病例的比例，均高于前3年同期水平。上海疾控中心發(fā)文稱，檢測到上海地區(qū)流感活動水平呈升高趨勢，但總體處于“歷年一般水平”。

通常情況下，全國由北往南陸續(xù)進入流感流行季，但今年南方省份卻各種“花式暴發(fā)”。根據(jù)國家流感中心的數(shù)據(jù)，2019年第40-52周，全國各省份累計報告流感樣病例暴發(fā)數(shù)中，廣西、江蘇、浙江、安徽、廣東排名前五。

事實上，2019年上半年，國內(nèi)流感上報的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)相比往年就極速飆升——上報發(fā)病數(shù)超過190萬例，死亡近三百例，超過之前四年總和。

中國疾病預(yù)防控制中心傳染病處呼吸道傳染病室主任馮錄召告訴南方周末記者，疫情高發(fā)的一大原因在于2018-2019流感季的流行高峰后移了。此外，“疫情增加與臨床監(jiān)測力度增加和檢測增多也有關(guān)系”。

大洋彼岸的美國，也出現(xiàn)了新情況。圣誕過后，流感病毒感染人數(shù)從12月初的260萬迅速躥升至460萬。

“對于才開始沒多久的流感季而言，這個數(shù)字已經(jīng)很高了，但還沒到大流行的程度。”CDC的新聞官Scott Pauley在郵件中回復(fù)南方周末記者稱，目前，美國許多地區(qū)的優(yōu)勢病毒為乙型流感的Victoria系，在往年的這個時間段，乙流的流行并不常見。

被低估的威脅

連續(xù)兩年中等流行程度的流感侵襲過后，整個公共衛(wèi)生體系的應(yīng)對更好了嗎？2019年8月，在新加坡舉行的第10屆國際流感控制大會上，鐘南山院士在接受南方周末記者采訪時認為，“改善并不明顯”——鋪天蓋地的宣傳僅限于流感季，不少公眾依然不拿流感當(dāng)回事。

2018年初，《流感下的北京中年》刷屏朋友圈，讓人們第一次直觀地將流感同死亡聯(lián)系在一起。

“站在醫(yī)生的角度，這篇文章沒有任何新意和亮點?！辈鼙蜥t(yī)生所在的中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，一到流感季，這樣的故事幾乎每天都在上演。但他坦言，文章讓公眾意識到流感具有非常強的傳染性，有一小部分人會引起嚴(yán)重的合并癥，甚至多器官衰竭直至死亡。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授余宏杰課題組在《柳葉刀·公共衛(wèi)生》上發(fā)表研究指出，2010-2011至2014-2015年流感季，中國每年有超過8.8萬人死于與流感相關(guān)的呼吸疾病，八成以上為60歲以上的老年人。這一結(jié)果遠高于官方的法定傳染病上報數(shù)據(jù)——2019年前11個月，流感的死亡數(shù)不足三百例，這已超之前4年的總和。

美國CDC的統(tǒng)計顯示，每年全球約有10億流感病毒感染者，重癥病例300萬-500萬人，29萬-65萬人因流感死亡。

曹彬解釋，國內(nèi)確診流感主要采用實驗室檢測，但并非所有具有上呼吸道感染癥狀的病人都進行過相關(guān)檢測，因此，流感相關(guān)死亡數(shù)據(jù)或被低估?！爸袊綒w因法”也導(dǎo)致流感的破壞力被大大低估。感染流感病毒后，可能會引起肺炎等多種繼發(fā)性感染，但這類并發(fā)癥死亡，國內(nèi)一般不歸因于流感。而歐美國家只要原發(fā)疾病是流感，“血債”一般都會記在流感頭上。

不僅社會大眾，相當(dāng)一部分基層醫(yī)生對流感同樣意識薄弱，各級醫(yī)院的診療水平確有差距。最典型的就是《流感下的北京中年》一文中生病的岳父?；颊咴诘谝患裔t(yī)院拍胸片的時候，已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難?！斑@個季節(jié)，醫(yī)生應(yīng)該有意識地早用奧司他韋?！敝腥蔗t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師王一民在事后分析時指出，醫(yī)生遺憾錯過了最早的用藥時機，“用了不一定能逆轉(zhuǎn)或遏制病情，但這是次教訓(xùn)?！?/p>

除了60歲以上老年人，6月齡-5歲兒童、慢性病患者都是流感病毒感染的高危人群，較易發(fā)展為重癥病例。曹彬告訴南方周末記者，感冒患者前往醫(yī)院就診時，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)首先診斷患者是普通感冒還是流感。一旦是流感患者且屬高危人群，應(yīng)盡早使用抗流感病毒藥物。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)重癥流感癥狀，更應(yīng)當(dāng)警惕，必要時建議患者住院接受治療。

疫苗不再遇冷，但卻“打不上”

2019年流感季，讓人略感欣喜的變化是公眾的接種意識有所提升。9月下旬開始，上海市各區(qū)的社區(qū)醫(yī)院流感疫苗陸續(xù)到貨開打，但不少家長和預(yù)防接種人員仍感覺“一針難求”，尤其是3歲以下嬰幼兒的兒童劑型。

2018年，浙江杭州人蘇潔一家紛紛“中招”，被流感支配的恐懼讓她從2019年9月便開始聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，“9月說讓10月底問，10月底打電話又讓11月下旬之后再問，總之就是沒貨”。

在江蘇南京，一位媽媽打遍周邊社區(qū)醫(yī)院的電話，只為找疫苗。好不容易找到有疫苗剩余，社區(qū)醫(yī)院叮囑了好幾遍，“你自己來打就好，不要到處說，我們自己社區(qū)也不夠打?！钡诙煸绯?點不到，當(dāng)她帶著孩子到達接種門診，前面已經(jīng)排了近八十號人，甚至有人7點不到就去排隊。

不過，國家衛(wèi)健委否認了“流感疫苗供應(yīng)緊張”一說。2019年12月26日，國家疾控局副局長王斌表示，2019年流感疫苗供應(yīng)量“總體平穩(wěn)”，疫苗企業(yè)增加了產(chǎn)量，疫苗批簽發(fā)也比2018年提前?！皞€別接種點有疫苗短缺，主要由于接種量大，或老百姓扎堆接種導(dǎo)致?！?/p>

中國食品藥品檢定研究院的批簽發(fā)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年12月26日，流感疫苗批簽發(fā)量達到3087萬劑，超過2018年（1615萬劑）和2017年（2857萬劑）。不過，哪怕2019年供應(yīng)的流感疫苗全都打掉，國內(nèi)的接種率依然只有2%左右，和發(fā)達國家60%-70%的接種率相差了不止一個數(shù)量級。

另一群“想打卻打不上”的群體是孕婦。她們和6月齡-5歲兒童、60歲以上老年人、慢性病患者、醫(yī)務(wù)人員一起，被《中國流感疫苗預(yù)防接種指南（2019-2020）》推薦為優(yōu)先接種對象。但國內(nèi)幾乎所有廠家的說明書都將孕婦列為禁忌人群。在北京市供應(yīng)的流感疫苗中，只有賽諾菲巴斯德的產(chǎn)品允許孕婦接種。

在疫苗專家、科普作家陶黎納的微博上，流感疫苗接種禁忌是最高頻的話題之一：“雞蛋過敏能不能打？”“使用外用激素藥膏影響流感疫苗的效果嗎？”“打完狂犬疫苗，社區(qū)醫(yī)院讓我至少間隔一個月再打流感疫苗”……

陶黎納不厭其煩地貼出國內(nèi)外各種臨床指南里的觀點——除了對疫苗本身成分過敏和急性發(fā)病期的人群，其他人群的接種不應(yīng)該有太多禁忌癥，包括雞蛋過敏、備孕/懷孕/哺乳期、使用抗生素、感冒等。然而言者諄諄，聽者藐藐，“不惹麻煩”成了很多基層接種人員理直氣壯的行動指南。

中疾控免疫規(guī)劃高級顧問Lance E. Rodewald博士向南方周末記者解釋，不給打，主要是擔(dān)心責(zé)任問題。藥品說明書具有法律效力，真的打起官司來，法官一般會首先采用，沒有法律效力的指南規(guī)范很少被采為證據(jù)。

更何況，目前全國疫苗實行“零差價”，最多每劑加收幾元至30元不等的“接種服務(wù)費”，這筆費用要覆蓋疫苗的存儲、運輸、配送、管理，壓根沒錢掙。即便有結(jié)余，接種服務(wù)費在收支兩條線后也不歸科室。

疫苗打得越多，可能產(chǎn)生的門診糾紛、不良反應(yīng)判定就越多。加之流感疫苗屬于二類疫苗，實行自愿、自費接種，國家不考核自費疫苗的接種率，醫(yī)生和接種門診都沒有動力主動提供接種服務(wù)。

流感疫苗“脫靶”？

流感疫苗緊俏，廠家其實完全可以提高產(chǎn)量，但卻不敢貿(mào)然增產(chǎn)。

“我們是在‘盲打。”一家疫苗企業(yè)的流感產(chǎn)品負責(zé)人感嘆，每年，疫苗廠家都會提前制定流感疫苗生產(chǎn)計劃，在流感季到來之前完成生產(chǎn)。不生產(chǎn)不行，生產(chǎn)多了更不行。流感疫苗屬于二類疫苗，國家并不埋單。一年的有效期過后，打不掉的報廢回收，這些都是成本，“如果沒有特別高的接種率，企業(yè)不敢貿(mào)然生產(chǎn)很多”。

一邊是缺貨，另一邊卻在浪費。中國疾病預(yù)防控制中心副主任馮子健曾透露，哪怕是在疫苗供應(yīng)極度緊張的2018-2019流感季，仍有約23%的疫苗無人問津，最終報廢。今年打不完，明年的生產(chǎn)和采購預(yù)算就少造一點，久而久之，流感疫苗的缺貨也就不為奇了。

“流感疫苗缺貨，只是我國自費疫苗供需狀況的一個縮影，更是國內(nèi)疫苗監(jiān)管體系的縮影?！币晃患部叵到y(tǒng)人士感嘆。

流感疫苗的麻煩之處在于，以現(xiàn)有的生產(chǎn)工藝，疫苗接種后的抗體水平會很快下降，預(yù)防效果只能維持一年，因此每年都需接種。

很多家長在網(wǎng)上抱怨，給孩子接種3價或4價的流感疫苗后，依然沒能躲開流感的魔爪。一時間，每年流感疫苗“脫靶”“打了也是白打”的說法甚囂塵上。

“脫靶”是一種通俗的說法，指疫苗中含有的病毒株和實際流行的病毒株有差別，達不到良好的預(yù)防效果，但不是沒有預(yù)防效果。

根據(jù)國家流感中心的數(shù)據(jù)，目前國內(nèi)實際流行的病毒株中，甲型H3N2占絕對優(yōu)勢，其次是乙流中的Victo-ria系，甲型H1N1和乙型Yamagata系較少。但疫苗中含有的病毒株，和實際流行的病毒株匹配程度不佳。換句話說，目前流行的H3N2和乙流Victoria系，疫苗保護效果很弱。

不過，這并非今年流感季獨有的現(xiàn)象。流感疫苗也從來不是100%有效，保護率一般只有60%-70%，打了還可能中招。

“即使保護效果差，但接種依舊能降低感染風(fēng)險，尤其是重癥和死亡風(fēng)險?！眱嚎漆t(yī)生孔令凱在科普文章中介紹。此外，優(yōu)勢毒株會隨著流感季的推移變化，因此，盡管已錯過最佳接種時機，但只要有疫苗，依然推薦接種。（應(yīng)受訪者要求，文中陸羽為化名）