直接抽吸取栓術(shù)治療大腦中動脈M2段閉塞

劉曙東，唐 戈，陳 宇，楊德雨，趙立波，鄧 楠，婁方琴，李文艷

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病研究重慶市重點實驗室，重慶 402160)

大腦中動脈M2段閉塞約占全部大腦中動脈閉塞的28.6%，所致腦梗死為臨床常見[1]，閉塞后3個月患者改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評分≥3分者比例高達47.3%，閉塞后6個月死亡率高達20.8%[2-3]。對處于時間窗內(nèi)的無禁忌證的大腦中動脈M2段閉塞患者首選靜脈溶栓治療，而是否需要在靜脈溶栓后橋接機械取栓，以及對于超時間窗或有溶栓禁忌證者是否應(yīng)積極進行機械取栓尚存爭議。本研究觀察直接抽吸取栓術(shù)治療大腦中動脈M2段閉塞的有效性及安全性，旨在為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2019年5月于我院接受首選直接抽吸取栓術(shù)治療的8例大腦中動脈M2段閉塞患者，男6例，女2例，年齡54～83歲，平均(68.3±10.9)歲。納入標準：①發(fā)病至股動脈穿刺時間<24 h；②年齡≥18歲；③術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評分≥6分；④CTA提示大腦中動脈M2段閉塞[4]，且無其他腦內(nèi)及頸部動脈中-重度狹窄改變；⑤CT灌注成像(computed tomographic perfusion imaging， CTPI)提示存在腦血容量(cerebral blood volume, CBV)/腦血流量(cerebral blood flow, CBF)不匹配。排除標準：①入院時mRS>2分，Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)<6分；②心、腎等重要臟器嚴重功能障礙。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批；患者和/或家屬對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT機行全腦CTP和頭頸一體CTA檢查，分2次注射對比劑，先行CTPI，再行CTA，明確有無可挽救的缺血半暗帶和病變責任血管。采用GE Innova 3100-IQ DSA機為介入引導設(shè)備。對7例靜脈溶栓后橋接機械取栓者術(shù)中不予肝素化；1例直接取栓者術(shù)中按70 U/kg體質(zhì)量靜脈注射肝素鈉，此后每60 min追加1 000 U。局部麻醉后，以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入TERUMO 6F 10 cm股動脈鞘，以TERUMO 0.035in泥鰍導絲引導6F導引導管頭端至病變同側(cè)頸內(nèi)動脈C1段行3D-DSA，明確大腦中動脈閉塞的位置和血管走行；之后以0.014in微導絲引導血栓抽吸導管(Penumbra 3MAX)至閉塞段接觸血栓尾端，連接負壓抽吸泵(Penumbra，最大負壓為-100 kPa)，持續(xù)負壓抽吸90 s后關(guān)閉滴注、保持負壓回撤導管，若回撤過程中全程無回血，將導管撤出導引導管尾端止血閥，如負壓抽吸或回撤過程中有穩(wěn)定回血，則及時松開負壓抽吸連接管，確認抽吸導管管腔通暢后經(jīng)抽吸導管造影，以明確血管情況。如上述操作重復3次仍未使閉塞血管再通，則經(jīng)抽吸導管釋放SolitaireTMAB支架(直徑4 mm、長20 mm)進行補救。手術(shù)結(jié)束前復查3D-DSA評估血管再通情況。血管再通后使血壓保持在130/80 mmHg左右，圍手術(shù)期用藥參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。

1.3 觀察指標與療效評價 ①血管再通率：手術(shù)結(jié)束時統(tǒng)計血管再通率，將改良腦缺血溶栓(modified thrombolysis in cerebral ischemia， mTICI)2b/3級定義為血管再通。②顱內(nèi)出血：術(shù)后即刻及術(shù)后24 h復查頭部CT評估顱內(nèi)出血情況，將術(shù)后24 h CT高密度影仍未消退定義為顱內(nèi)出血；將其中NIHSS評分較基線增加≥4分判定為癥狀性顱內(nèi)出血，其余為非癥狀性顱內(nèi)出血。③NIHSS評分：術(shù)前及術(shù)后24 h、14天分別評估NIHSS評分。④預后：分別于術(shù)前及術(shù)后90天進行mRS評分，將取栓術(shù)后90天mRS評分≤1分定義為預后優(yōu)良，≤2分為預后良好，≥3分為預后不良。

2 結(jié)果

8例血管均成功再通，無需利用其他取栓器材和技術(shù)補救，相關(guān)臨床資料、觀察指標及預后見表1，典型病例見圖1。靜脈溶栓至股動脈穿刺時間89.00(60.00，145.00)min，股動脈穿刺至血管再通時間42.50(29.25，72.00)min。8例術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后14天NIHSS評分均逐漸下降。8例術(shù)后24 h均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，3例出現(xiàn)無癥狀性顱內(nèi)出血。取栓術(shù)后90天，8例患者結(jié)局均達到mRS評分良好，其中7例達到mRS評分優(yōu)良。

表1 8例患者一般資料、觀察指標及預后

注：“-”表示未行靜脈溶栓，直接機械取栓

圖1 患者女，63歲，大腦中動脈M2段閉塞，行直接抽吸取栓術(shù)治療 A.術(shù)前CTA示左側(cè)大腦中動脈M2段閉塞(箭)； B.術(shù)前CTP示存在缺血半暗帶[MTT(mean transit time)：平均通過時間；TTP(time-to-peak)：達峰時間]； C.術(shù)中3D-DSA示左側(cè)大腦中動脈M2段閉塞(箭)； D.抽吸導管頭端(箭)； E.取栓后閉塞血管再通(箭)； F.抽吸導管抽吸出的血栓； G.術(shù)后29 min 3D-DSA示閉塞血管mTICI 3級再通(箭)； H.術(shù)后24 h CT示左側(cè)無癥狀性顱內(nèi)出血； I.病理示抽吸出的血栓為混合血栓(HE，×100)

3 討論

與大腦中動脈M1段相比，大腦中動脈M2段管徑較細[6]，供血區(qū)域較小，但血管閉塞發(fā)生在為大腦運動區(qū)、補充運動區(qū)及語言區(qū)等重要功能區(qū)供血的M2段，可導致上述供血區(qū)域的嚴重神經(jīng)功能損害[7]。

靜脈溶栓是急診進行血管再通的首選治療方法，但面臨時間窗窄、溶栓禁忌證多及血管再通率低等多重挑戰(zhàn)。本研究8例中，對1例未行靜脈溶栓而直接機械取栓，7例符合靜脈溶栓標準而接受標準劑量注射用阿替普酶靜脈溶栓治療，靜脈溶栓后患者神經(jīng)功能均無明顯改善而橋接機械取栓，靜脈溶栓至股動脈穿刺中位時間為89 min；8例術(shù)中腦血管造影均證實M2段閉塞，抽吸出暗紅色條狀血栓(圖1F)后血管均成功再通，患者神經(jīng)功能在術(shù)后24 h內(nèi)顯著改善，提示大腦中動脈M2段閉塞血管再通可促進神經(jīng)功能快速改善[8]。M2段閉塞導致的梗死核心相對較小，側(cè)支循環(huán)代償相對較好，缺血半暗帶體積相對更大，患者預后更好，血管再通后癥狀性出血轉(zhuǎn)化和發(fā)生惡性腦水腫的概率較低。本研究8例患者均在取栓術(shù)后90天隨訪時達到mRS評分良好結(jié)局，其中7例達到優(yōu)良結(jié)局，均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，提示對于存在神經(jīng)功能嚴重損害的大腦中動脈M2段閉塞病例，有必要在靜脈溶栓后橋接機械取栓治療。

目前針對大腦中動脈M2段閉塞進行取栓治療的首選方法尚未達到共識。3項國內(nèi)研究[9-11]均采用支架樣取栓器治療大腦中動脈M2段閉塞，血管再通率均較高(≥91.3%)，癥狀性顱內(nèi)出血率均較低(≤13.3%)，然而術(shù)后90天預后良好率較低(≤53.3%)。一項來自德國的研究[12]對31例孤立性大腦中動脈M2-M3段閉塞患者于全身麻醉狀態(tài)下以3MAX抽吸導管直接抽吸取栓治療，血管再通率100%，術(shù)后均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，術(shù)后90天預后良好率96.8%。一項來自法國的單中心研究[13]則單用3MAX抽吸導管直接抽吸取栓治療大腦中動脈M2段閉塞，結(jié)果顯示僅有59.5%的病例獲得成功再通，術(shù)后3個月預后良好率為45.5%。來自意大利的單中心研究[14]顯示，以3MAX或4MAX抽吸導管直接抽吸取栓治療大腦中動脈M2段閉塞，僅有76.2%病例獲得成功再通(其中16.7%使用了支架補救)，術(shù)后90天預后良好率為45.7%。上述研究結(jié)果存在差異的原因可能在于病例選擇、手術(shù)操作及術(shù)后管理等不同，尚需進一步觀察。本研究對納入的8例大腦中動脈M2段閉塞患者均由同一術(shù)者采用3D-GAMA技術(shù)(即3D-DSA、6F導引導管、血栓抽吸導管、微導絲和負壓抽吸泵)取栓治療，均獲得成功再通，患者預后良好。

本研究結(jié)果提示：①對于經(jīng)嚴格篩選的神經(jīng)功能嚴重損害的大腦中動脈M2段閉塞病例有必要進行橋接或直接機械取栓治療，且應(yīng)在術(shù)前評估血管閉塞病因；②頭頸一體CTA發(fā)現(xiàn)孤立性大腦中動脈M2段閉塞高度提示其病因為栓塞性；③機械取栓首選方案應(yīng)建立在病因分型的基礎(chǔ)上，對于栓塞型病例可能更適于首選直接抽吸取栓；④基于大腦中動脈M2段的解剖學特點，術(shù)中應(yīng)借助3D-DSA快速、準確判斷M2段閉塞的部位、血管走行及工作角度；⑤抽吸導管外徑應(yīng)盡可能與閉塞血管內(nèi)徑相匹配，以3MAX為代表的血栓抽吸導管管腔較大，且跟隨性良好，單用0.014in微導絲即可引導到位，且可術(shù)中造影以隨時判斷導管、導絲和閉塞血管的位置關(guān)系，便于超選到位；⑥負壓抽吸泵能夠提供穩(wěn)定持續(xù)的負壓，可安全用于大腦中動脈M2段抽吸取栓。

本研究僅為單中心、小樣本回顧性研究，結(jié)果存在一定偏倚，有必要積累更多病例進一步觀察。