心臟支架的二三事從“金屬”支架到“生物”支架

文·趙飛宇

指導(dǎo)專家·張銘（北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任醫(yī)師）

心臟支架又稱冠狀動脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，具有疏通動脈血管的作用。從二十世紀八十年代初發(fā)展至今，經(jīng)歷了從裸金屬支架、藥物洗脫支架到可降解涂層藥物洗脫支架的進化，目前還在進行生物可吸收支架的研制。

為什么要裝心臟支架

研究發(fā)現(xiàn)，新型的生物可吸收支架在植入7～10天后開始被機體吸收，3個月內(nèi)完全消失，6個月后，將近80%的動脈仍然保持暢通。最重要的是，與經(jīng)典支架相比，這種可溶性支架可能給病人留有多次導(dǎo)管治療的余地。盡管初步試驗只有少量患者，而且擴張的動脈不是冠狀動脈，而是膝關(guān)節(jié)以下的小動脈，但大型臨床實驗已經(jīng)在計劃之中。又比如，美國《科學(xué)》雜志報道了美國卡內(nèi)基梅隆大學(xué)的一項研究。研究人員利用柔軟而活潑的材料制成了一種生物支架，能夠利用3D打印技術(shù)，從人體的主要結(jié)構(gòu)蛋白中打印出組織支架。這些研究和探索都為支架技術(shù)的發(fā)展提供了方向，為更多的患者創(chuàng)造了更好的治療機會。

盡管如今的心臟支架技術(shù)已經(jīng)取得了一些成果，但是人們也依然對這項技術(shù)心存疑慮，對是否做這項手術(shù)還有顧慮。比如，在“穩(wěn)定性心絞痛要不要裝支架”問題上，仍存在爭議。

專家認為，是否裝支架要嚴格篩選和評估病人的適應(yīng)證。如果是勞力性心絞痛，表現(xiàn)為活動后胸悶、胸痛，嚴重時影響生活，同時冠狀動脈CT檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄，尤其是左主干、前降支近段狹窄大于70%，可以安裝心臟支架；前降支中遠段或其他部位的狹窄在70%～90%之間，可進行相關(guān)的功能學(xué)的評價，如果冠狀動脈狹窄確實會引起心臟缺血，應(yīng)考慮安裝心臟支架。如果沒有癥狀，是在體檢中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄，則需綜合評估是否有必要安裝支架。

另外，專家強調(diào)，是否安裝支架、安裝多少個支架不是“隨心所欲”的，需要依據(jù)冠狀動脈狹窄部位、狹窄程度等病變情況來決定，應(yīng)在保證治療效果的情況下，避免支架的溢用。部分不適合介入手術(shù)的病人，或者左主干狹窄合并多血管病變者由于需要安裝較多數(shù)量的支架，可以考慮外科搭橋手術(shù)。

裝了心臟支架該如何生活

除了合理運動，安裝心臟支架后還需要注意一些生活細節(jié)：

首先，支架手術(shù)后一定要遵照醫(yī)囑進行正規(guī)藥物治療。一般術(shù)后一年內(nèi)需要服用雙聯(lián)抗血小板藥物，主要是阿司匹林和氯吡格雷，用于預(yù)防支架內(nèi)血栓。一年之后需要單抗血小板藥物治療。要注意的是，因為雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用有一定的出血風(fēng)險，所以如果老年患者在治療期間需要做其他手術(shù)，就需要調(diào)整藥物。目前隨著支架技術(shù)的進化，臨床上也在嘗試將雙聯(lián)抗血小板藥物的治療周期縮短到六個月。還有在調(diào)脂治療，以及針對高血壓、糖尿病、心肌缺血等疾病的藥物使用時，一定要規(guī)范，勿漏服、錯服。

定期復(fù)查也很重要。一般急性心梗術(shù)后1～3個月、穩(wěn)定性心絞痛術(shù)后3個月左右要復(fù)查，通過檢查幫助醫(yī)生掌握病情控制的情況，以便更好地調(diào)整治療方案。

其次就是術(shù)后生活習(xí)慣的改善。戒煙是非常重要的一點。吸煙是心血管疾病的獨立危險因素，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死、血栓形成等，特別是已經(jīng)有心臟疾病的人應(yīng)為了健康盡早戒煙。心臟支架手術(shù)后，飲食應(yīng)當(dāng)?shù)望}、低脂，沒有必要絕對素食，注意少吃動物內(nèi)臟、脂肪類食物、油炸類食物。平時可以多吃新鮮的蔬菜、水果，限酒或戒酒。術(shù)后要進行合理運動。冬季進行戶外運動一定要注意保暖。平時盡量規(guī)律作息，勞逸集合，保持情緒平和，避免過于緊張、刺激。

走出“心臟支架”誤區(qū)

誤區(qū)1：裝了心臟支架就一勞永逸了

如今安裝心臟支架的人越來越多，但隨后發(fā)生的一些問題也值得引起警惕。有些醫(yī)生就遇到一些問題，有些患者出院后，把配的藥吃完了就不去醫(yī)院了，結(jié)果一段時間后因為心梗又被送來急診。有些人出院后繼續(xù)抽煙喝酒。還有些患者每次復(fù)診就是配藥，認為檢查吃藥就行了，卻不做檢查。

安裝心臟支架后，活動后不再胸悶、胸痛，并不是真正的“痊愈”。比方說，安裝支架就是疏通被垃圾堵塞的下水道，但如果之后繼續(xù)往里面扔垃圾（如吸煙、高血壓、高血脂等導(dǎo)致的動脈斑塊），管道就可能再次被堵住。所以冠心病的治療應(yīng)該是綜合治療，改善生活方式和藥物治療是基礎(chǔ)。如果手術(shù)后仍然不重視改善生活方式、堅持規(guī)范的藥物治療和復(fù)查，危險就可能再次來臨。

近年來支架的材料在不斷進步，但仍有一定比例會發(fā)生問題，5%～10%可發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，3%～10%會發(fā)生支架內(nèi)血栓。因此安裝了心臟支架并非一勞永逸，仍需全面管理好自己的生活。

誤區(qū)2：寧愿多裝支架也不要做搭橋手術(shù)

因為心臟支架是微創(chuàng)手術(shù)，而心臟搭橋需要開胸，所以有些患者寧愿多裝支架也不要做搭橋手術(shù)。其實，要做搭橋手術(shù)還是裝支架，必須根據(jù)患者的具體情況分析決定。

比如，像冠心病合并糖尿病等血管病變復(fù)雜的患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)風(fēng)險甚至高于搭橋手術(shù)。需要植入支架多，病人經(jīng)濟負擔(dān)重，再狹窄和支架血栓事件的概率也比較高。至于傷口愈合問題，糖尿病對它的影響也微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。從長遠獲益、手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后來看，裝支架不如冠狀動脈搭橋手術(shù)。

冠狀動脈搭橋手術(shù)是一項成熟、安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠遠早于裝支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護航：做支架手術(shù)過程中，患者一旦出現(xiàn)生命危險，心外科醫(yī)生往往會來幫助救治。

誤區(qū)3：支架在體內(nèi)以后可能會移動

一些患者裝上心臟支架后非常擔(dān)心，害怕支架脫落、移位，而不敢運動。其實，這些疑慮都是因為對支架置放過程不了解導(dǎo)致的，這些問題是不會發(fā)生的。

支架到達血管狹窄處后，會被氣囊撐開，支架網(wǎng)狀金屬結(jié)構(gòu)會牢牢地嵌入血管。隨著時間推移，支架會被血管內(nèi)皮細胞完全覆蓋，最后和血管組織完全融合在一起。所以支架一旦置放成功，劇烈活動不可能使它掉下來。