兒童重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策

多重耐藥菌感染是指細(xì)菌在微生物實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)過程中的監(jiān)測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，對(duì)兩種及以上的抗生素類藥物能夠產(chǎn)生抗藥性的細(xì)菌菌株感染[1]。近年來，其發(fā)生率與耐藥性均呈現(xiàn)出快速升高的態(tài)勢(shì)，而重癥監(jiān)護(hù)病房因其特殊的診療環(huán)境，且匯集了大量易感人群，成為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染與耐藥菌株產(chǎn)生、傳播的高發(fā)地帶[2]。患兒機(jī)體對(duì)外界不良刺激的免疫能力低下，加之重癥監(jiān)護(hù)室的侵入性治療操作較多，廣譜抗菌類藥物使用頻率較高，更容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，更是該疾病的高發(fā)人群[3]，大幅度增加了治療難度。本研究探討重癥監(jiān)護(hù)室患兒多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年4月于我院重癥監(jiān)護(hù)病房治療的100例患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；監(jiān)護(hù)人了解本次研究目的并自愿簽署知情同意書；重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間≥30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重內(nèi)臟性疾病[5]；伴有惡性腫瘤。將多重耐藥菌感染的50例患兒列為感染組，無多重耐藥菌感染的50例患兒列為未感染組。感染組中男27例，女23例；年齡2～7歲，平均(4.69±0.43)歲；住院時(shí)間4～46 d，平均(24.86±1.28)d。未感染組中男28例，女22例；年齡2～7歲，平均(4.82±0.56)歲；住院時(shí)間4～43 d，平均(25.13±1.19)d。

1.2 調(diào)查方法 組織本院感染管理處專職人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用床邊調(diào)查與查閱病例相結(jié)合的方法，對(duì)100例患兒進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)病史、PICU入住天數(shù)、并發(fā)癥數(shù)量、留置尿管、應(yīng)用激素、抗生素應(yīng)用數(shù)量、侵入性操作、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣以及機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管，最后將感染組與未感染組的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo) 醫(yī)院多重耐藥菌感染的診斷依據(jù)為患者所感染的細(xì)菌對(duì)使用的3種及以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥情況[6]。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)苯唑西林耐藥或在頭孢西丁誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性；耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥；耐萬(wàn)古霉素腸球菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，導(dǎo)致患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染單因素分析 PICU入住天數(shù)≥30 d、并發(fā)癥≥2種、留置尿管、治療過程中使用激素、使用抗菌藥物≥2種、有侵入性操作、行腸外營(yíng)養(yǎng)支持、行機(jī)械通氣以及再次插管是PICU患兒多重耐藥菌感染的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染單因素分析 例(%)

2.2 導(dǎo)致患兒多重耐藥菌醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析 多因素logistic分析結(jié)果顯示，PICU入住天數(shù)≥30 d、治療過程中使用激素、使用抗菌藥物≥2種、行機(jī)械通氣、再次插管是多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 導(dǎo)致患兒多重耐藥菌醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

3 討 論

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，PICU入住天數(shù)≥30 d、并發(fā)癥≥2種、治療過程中使用激素、使用抗菌藥物≥2種、行機(jī)械通氣以及再次插管為重癥監(jiān)護(hù)室患兒多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，為了降低重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染事件的發(fā)生率，應(yīng)采取針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù)。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與衛(wèi)生管理 組織全體ICU醫(yī)務(wù)人員及清潔員全方面、系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防要點(diǎn)，著重強(qiáng)調(diào)多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)性以及遠(yuǎn)期的影響，提高全體ICU人員對(duì)多重耐藥菌感染的認(rèn)知與防控意識(shí)。在衛(wèi)生管理方面則需要求清潔員對(duì)患兒所處的環(huán)境與接觸的醫(yī)療設(shè)備表面每日清潔消毒2次，嚴(yán)格遵循一巾一用原則，一塊抹布對(duì)應(yīng)擦拭一個(gè)物體，禁止一布多用，避免病原菌擴(kuò)散[7]；抹布使用完畢后首先用洗滌劑清洗，隨后使用含氯消毒液浸泡0.5 h，擰干水后置于帶蓋容器中備用；病房?jī)?nèi)的水槽及固定于地面的管道系統(tǒng)可能潛在污染的耐藥菌株，因此應(yīng)每周對(duì)其進(jìn)行至少1次的含氯消毒液處理[8]；兒童玩具盡量避免采用難以清潔的毛絨玩具，玩具及其他類似玩具的物體必須定期清潔消毒；床墊與枕頭等床上用品一旦發(fā)現(xiàn)污染或受潮后應(yīng)立即更換，避免細(xì)菌滋生[9-10]。

3.2 加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理 抗菌藥物使用時(shí)間不恰當(dāng)，不按規(guī)定時(shí)間間隔給藥以及濫用抗菌藥物等行為均是導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的因素。院內(nèi)應(yīng)制定抗菌藥物應(yīng)用管理的監(jiān)督機(jī)制，要求醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》[11]與《全國(guó)抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》來指導(dǎo)使用抗菌藥物[12]。此外，還應(yīng)加強(qiáng)患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)抗菌藥物的正確認(rèn)知，對(duì)其開展抗菌藥物使用教育，促進(jìn)其理解醫(yī)療救治方案，避免監(jiān)護(hù)人提出不合理的抗菌藥物使用要求。

3.3 優(yōu)化氣道護(hù)理管理 氣管插管屬于侵入式治療，會(huì)提高感染風(fēng)險(xiǎn)。院內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)ICU醫(yī)務(wù)人員的氣道護(hù)理培訓(xùn)，做到嚴(yán)格掌握氣管插管指征，在不影響治療效果的基礎(chǔ)上盡量避免有創(chuàng)通氣，可優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管(經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)經(jīng)鼻插管易引發(fā)患兒出現(xiàn)鼻竇炎[13])；在選擇氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況挑選合適的型號(hào)，并對(duì)氣囊壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持氣囊壓力≥20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氣囊壓力檢測(cè)建議采用定量充氣法，也就是通過“最小封閉容積”與“最小封閉壓力”來確定氣囊壓力；多重耐藥菌感染患兒在吸痰時(shí)應(yīng)采用密閉式方法，在出現(xiàn)痰液后應(yīng)及時(shí)吸引，避免氣溶膠播散引發(fā)感染，所有操作均嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；如果患兒需連續(xù)使用機(jī)械通氣應(yīng)以每周1次的頻率更換呼吸機(jī)管路(有明顯污染時(shí)則第一時(shí)間更換)；呼吸機(jī)管路集水杯的冷凝水到達(dá)最低位后應(yīng)立即傾倒，傾倒時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免冷凝水倒流至呼吸機(jī)或氣管內(nèi)；濕化罐中的液體應(yīng)每24 h更換1次無菌蒸餾水，在更換蒸餾水時(shí)需配備2名護(hù)士，1名將進(jìn)霧化罐的管道對(duì)接霧化罐的通道，另1名則快速更換濕化液；此外，應(yīng)每日對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估與記錄，一旦患兒達(dá)到拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則應(yīng)盡早拔除，同時(shí)，對(duì)患兒開展每日喚醒計(jì)劃，遵醫(yī)囑每日晨間減少或停用1次鎮(zhèn)靜劑，觀察患兒能否撤機(jī)[14]。

多重耐藥菌大量存在于醫(yī)院ICU的原因主要有PICU患兒所受到的侵入性操作較多；PICU內(nèi)廣譜抗菌藥物的聯(lián)合使用(尤其是喹諾酮類藥物、亞胺培南等)均有可能導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生播散；處于昏迷狀態(tài)的患兒自身免疫功能低下，同時(shí)機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，而ICU又是多重耐藥菌的匯聚區(qū)域，因此也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。上述這些感染因素均通過醫(yī)務(wù)人員操作或環(huán)境污染所導(dǎo)致，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生管理、用藥知識(shí)培訓(xùn)、環(huán)境監(jiān)控、優(yōu)化護(hù)理路徑，進(jìn)而降低多重耐藥菌感染率。