A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響因素分析

閆曉英 劉哲 宋艷 安淑君

主動(dòng)脈夾層具有起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)及病死率高的特點(diǎn)[1]，臨床分為A型和B型，其中A型為夾層累及升主動(dòng)脈，屬于臨床最為嚴(yán)重的病癥。有關(guān)研究顯示[2]，A型主動(dòng)脈夾層患者在90 d內(nèi)未能得到及時(shí)治療，其病死率可高達(dá)70%～90%。外科手術(shù)治療是目前最主要的治療手段，但手術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜、出血量大、耗時(shí)較長(zhǎng)且需深低溫下體外循環(huán)完成，易致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見。譫妄是主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，是急性器質(zhì)性腦綜合征[4]，臨床表現(xiàn)為意識(shí)、定向、記憶、感知及行為變化障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果及預(yù)后[5]。本研究探討我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，為臨床有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年1月我院收治的A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者82例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；術(shù)后清醒且生命體征穩(wěn)定；術(shù)前具備正常的認(rèn)知及智力水平；臨床資料完整；家屬及患者同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重的視聽障礙；存在酒精及藥物濫用情況；妊娠期或哺乳期婦女；術(shù)后死亡。

1.2 方法 查閱病歷，收集患者的相關(guān)資料，將可能與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3類。術(shù)前資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓、腎功能、腦梗死史、動(dòng)脈夾層病史、房顫史、高血脂、冠心病及呼吸系統(tǒng)疾病等；術(shù)中資料包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、選擇性腦灌注時(shí)間及術(shù)中最低動(dòng)脈壓；術(shù)后資料包括心率、體溫、ICU持續(xù)時(shí)間、術(shù)后最低氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、機(jī)械通氣時(shí)間及血氧飽和度等。

1.3 術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM)中的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM)作為術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：術(shù)后出現(xiàn)注意力散漫不集中及定向力失常；精神狀態(tài)起伏不定且病程波動(dòng)大；思維紊亂，記憶力錯(cuò)失；意識(shí)不清行為失常，術(shù)后患者癥狀符合上述3項(xiàng)條件，即可判定為術(shù)后譫妄。根據(jù)CAM診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，術(shù)后發(fā)生譫妄患者18例(21.95%)，其中短暫性譫妄11例(61.11%)，持續(xù)性譫妄7例(38.89%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析 年齡、糖尿病史、腦梗死史、動(dòng)脈夾層病史、冠心病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中最低動(dòng)脈壓、ICU持續(xù)時(shí)間、術(shù)后最低氧合指數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)影響A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析 例(%)

注：1 mmHg=0.133 kPa。1)為χ2值，2)為u值，3)為t值。

2.2 變量賦值表(表2)

表2 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生

2.3 我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、腦梗死史、ICU持續(xù)時(shí)間、術(shù)后最低氧合指數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間均為我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡 研究顯示[7]，高齡患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率明顯增加。本研究結(jié)果顯示，年齡是影響我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能有兩方面原因，一方面高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)隨著年齡增加而發(fā)生變化，包括神經(jīng)細(xì)胞代謝、腦血流減少及神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)衰退[8]；另一方面由于生理性機(jī)能退化，影響中樞神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制，從而弱化高齡患者的神經(jīng)功能。針對(duì)高齡患者應(yīng)充分了解其既往疾病史，準(zhǔn)確評(píng)估和識(shí)別術(shù)后譫妄的高?；颊?，積極改善其視力及聽力障礙，增加其外界意識(shí)感知能力；營(yíng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免夜間治療操作，提高患者睡眠質(zhì)量，鼓勵(lì)家屬及親朋積極探視安慰，增加患者心理支持，緩解心理不良情緒及壓力，夜間增加陪護(hù)，提高其心理安全感；給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)腸道及膀胱功能，確保營(yíng)養(yǎng)攝入到位，防止低蛋白血癥的發(fā)生。

3.2 腦梗死史 本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，既往腦梗死史是影響我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此研究結(jié)果與李曉晴等[9]研究結(jié)果一致。這可能是由于術(shù)后譫妄的發(fā)生與腦血管硬化或缺血缺氧性神經(jīng)功能障礙有關(guān)，而腦梗死能夠使腦部組織受損，尤其是皮層下的多發(fā)性梗死灶[10]，更易使腦部神經(jīng)通路受損，進(jìn)一步造成患者發(fā)生執(zhí)行功能及認(rèn)知障礙。針對(duì)有既往腦梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予降糖、化痰、改善微循環(huán)及抗血小板凝聚等藥物，防止腦部神經(jīng)組織受到進(jìn)一步損傷；采取運(yùn)動(dòng)五項(xiàng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練及電動(dòng)起立訓(xùn)練等康復(fù)手段，改善患者術(shù)后機(jī)體活動(dòng)功能，提高其自主活動(dòng)能力。

3.3 ICU持續(xù)時(shí)間 結(jié)果顯示，ICU持續(xù)時(shí)間是影響我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與劉海淵等[11]研究結(jié)果一致。這可能是由于入住ICU患者大多需進(jìn)行氣管插管及留置導(dǎo)管等措施，不僅會(huì)增加患者不適感，產(chǎn)生焦慮、抑郁及恐懼情緒，同時(shí)ICU環(huán)境及噪聲會(huì)使患者的交感神經(jīng)功能發(fā)生變化[12]，引起心率加快、血壓上升及疼痛感增加，患者晝夜交替感喪失，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)ICU持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)的患者應(yīng)對(duì)其實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，如喚醒后告知患者時(shí)間和地點(diǎn)，確?；颊吣軌蚋惺艿秸５臅円构?jié)律；定期增加家屬及親友探視次數(shù)，不斷給予其心理支持，緩解ICU環(huán)境對(duì)其造成的恐懼感和緊張感；每日可對(duì)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及音樂傾聽訓(xùn)練，增加眼球運(yùn)動(dòng)頻率及減少噪聲污染，夜間將噪聲控制在20 dB以下，保證睡眠質(zhì)量。

3.4 術(shù)后最低氧合指數(shù) 結(jié)果顯示，ICU持續(xù)時(shí)間是影響我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與石娥等[13]研究結(jié)果一致。這是由于A型主動(dòng)脈夾層術(shù)受到手術(shù)時(shí)間及體外循壞時(shí)間長(zhǎng)等諸多因素影響，術(shù)后極易導(dǎo)致急性肺損傷。急性肺損傷可導(dǎo)致肺血管床通透性增加，肺部通氣血流比例失調(diào)，尤其是肺內(nèi)分流顯著增加，從而導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。針對(duì)低氧合指數(shù)偏低的患者應(yīng)及時(shí)積極給予面罩吸氧、提高吸入氧濃度，提高氧供給和降低氧耗。

3.5 機(jī)械通氣時(shí)間 結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間是影響我院A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與周楚芝等[14]研究結(jié)果一致。這可能是由于低氧血癥直接導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，而在使用機(jī)械通氣時(shí)需配合鎮(zhèn)靜藥物的使用，鎮(zhèn)靜藥物的過量使用可對(duì)腦功能組織造成損害，影響細(xì)胞代謝活動(dòng)及生理功能[15]，具有明顯的呼吸抑制作用，故增加A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生概率。針對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)患者，可選取優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，采取間歇性藥物鎮(zhèn)靜、淺鎮(zhèn)靜或右美托咪定等新型鎮(zhèn)靜劑[16]，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并采取術(shù)后譫妄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度[17]，盡可能避免采取深度鎮(zhèn)靜措施。

綜上所述，通過對(duì)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素進(jìn)行早期識(shí)別和分析，臨床可采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如加強(qiáng)高齡患者心理護(hù)理，縮短ICU持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，有針對(duì)性地控制術(shù)后血氧指數(shù)，并根據(jù)患者機(jī)體特性進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，使患者勇敢面對(duì)疾病，樹立治療信心，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。