超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練對AECOPD機(jī)械通氣患者膈肌功能與撤機(jī)的影響

景閱雯 李建華 李婷

慢性阻塞性肺疾病急性期(AECOPD)是一種急性起病過程，致死率較高，大部分患者需要住入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，暫時應(yīng)用機(jī)械通氣輔助或者取代自主呼吸；但機(jī)械通氣會影響膈肌功能，并隨著機(jī)械通氣時間延長，影響加大，呈現(xiàn)時間依賴性，稱為呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙，導(dǎo)致撤機(jī)成功率低。對此，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，呼吸肌訓(xùn)練，可增加膈肌以及其他輔助吸氣肌力量與耐力，在一定程度上幫助機(jī)械通氣患者改善膈肌功能障礙，但由于臨床數(shù)據(jù)有限，因此需要提高呼吸肌評估床旁技術(shù)，尤其以膈肌超聲技術(shù)為主[2]。本研究探討超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練對AECOPD患者機(jī)械通氣膈肌功能以及撤機(jī)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年2月至2019年2月接收的AECOPD行機(jī)械通氣患者80例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且臨床確診為AECOPD；患者家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書；無意識與定向障礙，符合臨床機(jī)械通氣指征，存活時間預(yù)計>7 d；呼吸衰竭誘發(fā)因素得到控制，血流動力學(xué)穩(wěn)定，已有自主呼吸能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨盆、脊柱、四肢不穩(wěn)定及新發(fā)的骨折存在精神障礙、認(rèn)知功能障礙；有心臟驟停以及心肺復(fù)蘇術(shù)史；胸腹部有引流管、皮膚組織不完整或者存在傷口[4]。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。按數(shù)字奇偶法等分為對照組和研究組，對照組男25例，女15例；年齡40～80歲，平均(70.45±2.67)歲；平均體溫(36.73±1.33)℃；平均心率(103.45±17.34)次/min；平均動脈氧合指數(shù)(111.66±8.36)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并糖尿病6例，高血壓10例，腦血管疾病4例，肺源性心臟病7例。研究組男26例，女14例；年齡42～81歲，平均(71.45±2.46)歲；平均體溫(36.95±1.28)℃；平均心率(104.15±17.27)次/min；平均動脈氧合指數(shù)(112.36±8.29)mmHg；合并糖尿病5例，高血壓11例，腦血管疾病3例，肺源性心臟病8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對于患者循環(huán)相對穩(wěn)定，100 mmHg

1.2.1 對照組 給予機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理：由護(hù)理人員向患者及其家屬解釋相關(guān)病情，使之了解呼吸肌訓(xùn)練與撤機(jī)和預(yù)后的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)早日撤機(jī)的必要性，樹立“預(yù)防膈肌萎縮”的意識，同時堅定其“堅持鍛煉，早日撤機(jī)”的目標(biāo)意識[6-7]。呼吸機(jī)訓(xùn)練流程：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8]設(shè)計呼吸肌訓(xùn)練計劃；呼吸機(jī)應(yīng)用壓力支持通氣，呼吸頻率維持在20～30次/min，潮氣量維持在4～6 ml/kg；呼吸肌訓(xùn)練以使觸發(fā)靈敏度逐漸降低的方法，增強(qiáng)肌肉耐力，訓(xùn)練時間分別在早上9∶00、下午16∶00；以周為訓(xùn)練療程，在每周訓(xùn)練前應(yīng)用呼吸機(jī)內(nèi)置的軟件，測定最大吸氣壓；初次訓(xùn)練觸發(fā)靈敏度設(shè)定為最大吸氣壓的20%，訓(xùn)練時間維持在10 min，下次訓(xùn)練時間增加5 min，對于可完整耐受半小時的患者，下次訓(xùn)練可將觸發(fā)靈敏度增加至初始最大吸氣壓的30%，依次類推；而對于不耐受患者，則下調(diào)至10%；患者鍛煉的同時在其上腹部橫放1個1 kg沙袋，與恥骨及劍突間軸線垂直，護(hù)理人員對患者呼吸相進(jìn)行觀察識別后，應(yīng)用語言聯(lián)合手勢指導(dǎo)患者吸氣的同時保持胸部不動，應(yīng)用上腹部力量對抗沙袋重量，鼓起腹部，呼氣時將腹部盡量下降；呼吸機(jī)訓(xùn)練在撤機(jī)后停止[9]。由責(zé)任醫(yī)師在患者拔管前逐漸降低PEEP值與壓力值；同時基于臨床判斷嘗試撤機(jī)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練：由護(hù)理人員向患者介紹超聲監(jiān)測呼吸肌訓(xùn)練法，使其積極配合。由全國CDFI超聲考試合格的醫(yī)師監(jiān)測，超聲儀選用百勝My-Lab30,7～10 MHz線陣探頭以及2.5～5.0 MHz凸陣探頭?；颊呙咳沼?xùn)練結(jié)束后實施床旁膈肌超聲探查，監(jiān)測位置為右側(cè)，應(yīng)用高頻線探頭，于患者機(jī)體腋中線同肋弓交界處，滑動向上確定在8～9肋間或9～10肋間處，將探頭旋轉(zhuǎn)使之與肋間隙平行，而光標(biāo)向外上方，至肝臟上方有兩條平行高回聲線，為壁層腹膜與胸膜，兩線之間低回聲部分為膈肌，同時轉(zhuǎn)換超聲為M超，采樣線位膈肌移動的范圍之內(nèi)，圖像清晰穩(wěn)定后凍結(jié)，分別測量呼、吸末膈肌厚度。監(jiān)測指標(biāo)為Tdi-ei、Tdi-ee，計算TFdi，體位取仰臥位，保持上半身傾斜30°，呼吸機(jī)模式選用Spont，觀察3個呼吸循環(huán)后取測量平均值[10]。護(hù)理人員記錄患者膈肌厚度，填寫膈肌厚度日追蹤表，包括呼吸肌訓(xùn)練中呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)設(shè)置與超聲監(jiān)測結(jié)果。責(zé)任醫(yī)師根據(jù)超聲監(jiān)測結(jié)果為患者撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者訓(xùn)練前后膈肌功能變化，包括呼、吸氣末膈肌厚度及膈肌增厚分?jǐn)?shù)、撤機(jī)成功率，以及機(jī)械通氣時間、呼吸肌鍛煉不良事件發(fā)生情況。膈肌功能：超聲檢測呼、吸氣末膈肌厚度，膈肌增厚分?jǐn)?shù)=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度·100%。撤機(jī)成功標(biāo)志：患者符合撤機(jī)指征，給予拔管，拔管后維持48 h以上自主呼吸，則為撤機(jī)成功；撤機(jī)失?。喝舭喂芎蠡颊咦灾骱粑环€(wěn)定，48 h內(nèi)重新給予插管，機(jī)械輔助通氣。不良事件：記錄呼吸肌疼痛、氣胸、氣管導(dǎo)管滑出、上呼吸道黏膜出血等發(fā)生情況[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 釆用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后膈肌功能變化情況比較 兩組患者訓(xùn)練前呼、吸氣末膈肌厚度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練后吸氣末膈肌厚度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)組內(nèi)、組間對比，均有增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后膈肌功能變化情況比較

注：*與訓(xùn)練前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時間比較 研究組患者機(jī)械通氣時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時間比較[M(QR),d]

2.3 兩組患者撤機(jī)情況比較 研究組撤機(jī)成功率為87.5%，高于對照組的85.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者撤機(jī)情況比較(例)

2.4 超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練不良事件發(fā)生情況 研究組患者在進(jìn)行超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練期間，無呼吸肌疼痛、氣胸、氣管導(dǎo)管滑出、上呼吸道黏膜出血等情況發(fā)生，同時無1例患者主訴“急性胸肋痛”。

3 討 論

膈肌位于機(jī)體腹腔之上、胸腔之下；平靜呼吸時，其貢獻(xiàn)了60%以上吸氣所需要的力量，臨床中，機(jī)械通氣患者，48 h內(nèi)便會出現(xiàn)膈肌變薄。對于膈肌的檢查，影像學(xué)采用X線胸片、熒光透視、磁共振成像、CT等，但因暴露射線、費用昂貴且操作復(fù)雜等，具有一定局限性。床旁超聲監(jiān)測評估膈肌功能，與影像學(xué)方法有著相同的精確性，同時安全、無創(chuàng)、操作簡單，可定量評價膈肌運動功能，用于監(jiān)測膈肌萎縮以及膈肌功能恢復(fù)，同時還可監(jiān)測機(jī)械通氣與患者自主呼吸同步性，預(yù)測COPD患者夜間的氧飽和度下降狀況，是臨床診斷膈肌功能障礙較為可靠指標(biāo)[12]。

通過超聲監(jiān)測患者膈肌厚度變化，發(fā)現(xiàn)每日膈肌厚度平均會下降6%，厚度變化在32%左右；給予機(jī)械通氣時間越長，膈肌厚度越薄，且膈肌時間與膈肌收縮力呈對數(shù)下降的關(guān)系；而行機(jī)械通氣患者1 d萎縮率范圍，在Spont或者Control機(jī)械通氣模式下，從-0.75%至2.3%[13]。本次研究將超聲監(jiān)測用于AECOPD行機(jī)械通氣患者呼吸肌訓(xùn)練中，使醫(yī)護(hù)患三方對膈肌現(xiàn)狀、膈肌訓(xùn)練目標(biāo)以及膈肌訓(xùn)練的意義都有具象化的認(rèn)識和理解，通過追蹤患者每日呼吸肌訓(xùn)練后膈肌變化，進(jìn)行反饋，不斷調(diào)整訓(xùn)練方案，提高呼吸肌訓(xùn)練效果，預(yù)防膈肌萎縮。與常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理相比，其訓(xùn)練后吸氣末膈肌厚度與膈肌增厚分?jǐn)?shù)明顯增加，且無呼吸肌訓(xùn)練相關(guān)不良事件發(fā)生；機(jī)械通氣時間縮短，撤機(jī)成功率并無明顯提高；提示本次研究中研究組通過調(diào)整呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度程序，使患者訓(xùn)練時間、強(qiáng)度循序漸進(jìn)，在一定程度上避免了長時間的高通氣頻率帶來呼吸疲勞及呼吸肌血液“竊流”情況[14]，而沙袋加壓的輔助訓(xùn)練，運用負(fù)荷腹式呼吸，呼吸肌主動參與舒張收縮，其中呼氣肌主動參與使膈肌與腹肌等肌肉得到鍛煉[15]。

綜上所述，對AECOPD患者在超聲監(jiān)測下進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，可增加膈肌厚度，縮短機(jī)械通氣時間，不影響撤機(jī)成功率，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。