外科術(shù)后患者早期下床活動評估與應對的研究進展

秦芳，李秋萍，陳曦，韓斌如

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)成為衛(wèi)生系統(tǒng)的核心組成部分，手術(shù)成為治愈疾病主要方式的同時也會帶來一系列常見的術(shù)后并發(fā)癥的風險，如10%～40%患者發(fā)生深靜脈血栓形成[1]，8.16%～27.14%發(fā)生肺部感染[2]，13.2%～14.6%出現(xiàn)消化道癥狀[3]等，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生任何類型并發(fā)癥，可使患者30 d病死率從0.8%上升至13.3%，使患者存活時間的中位數(shù)下降69%[4]。國內(nèi)外加速康復外科指南均強調(diào)，術(shù)后早期下床活動是加速患者康復的重要措施，對于降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低病死率及住院費用等方面具有重大意義[5-6]。在臨床實踐中，手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動執(zhí)行率不佳。研究顯示，評估內(nèi)容模糊是術(shù)后患者早期下床活動執(zhí)行率不佳的主要原因[7]。因此，本文將術(shù)后早期下床活動的評估內(nèi)容以及應對方式綜述如下，以期為醫(yī)護人員更加安全有效地協(xié)助患者早期下床活動，提高活動的依從性提供參考。

1 術(shù)后早期下床活動的概況

傳統(tǒng)觀念上，外科醫(yī)生認為術(shù)后患者應該臥床休息。20世紀50年代，Powers[8]報道術(shù)后臥床休息存在較多弊端，如患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長出院時間。隨后，研究證明術(shù)后早期下床活動可以促進患者恢復，產(chǎn)生一系列的益處[9]。術(shù)后早期活動能保持全身肌肉的正常張力，促進身體各個系統(tǒng)的新陳代謝及血液循環(huán)，加速組織損傷的再生、修復和功能重塑，減少墜積性肺炎[10]、深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥[11]；同時增加身體協(xié)調(diào)能力和自理能力[12]，還可減輕焦慮癥狀、改善睡眠質(zhì)量、降低疲勞感[13]。

在加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[14]中指出，早期下床活動是指術(shù)后第1天下床活動。但因手術(shù)患者個體差異、手術(shù)部位以及手術(shù)類型不盡相同，早期下床活動的時間和形式也不同。在臨床實踐中，手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動執(zhí)行率較低。肖蔚等[15]通過制定腸道手術(shù)后患者早期下床活動評估與應對策略，對患者首次下床活動的疼痛、耐力、跌倒、管道及直立性低血壓等方面進行全面評估，制定明確而具體的應對措施，結(jié)果患者術(shù)后早期下床活動的時間縮短，首次下床活動時發(fā)生不適癥狀主訴的比例降低31.64%，發(fā)生跌倒、管道脫出等不良事件的比例下降8.16%。因此，加強對患者術(shù)后早期下床活動的評估，并針對其進行個性化應對策略，可以提高患者早期下床活動的執(zhí)行性，確?；顒拥陌踩?。

2 早期下床活動評估與應對

開展準確、全面的活動前評估是科學開展早期下床活動的前提。針對術(shù)后患者早期下床活動的評估分為五大模塊，主要包括一般狀態(tài)、運動功能、營養(yǎng)狀態(tài)、管路安全及心理狀態(tài)方面，并針對評估內(nèi)容實施個性化應對策略[15-16]，促進患者早期下床活動。

2.1一般狀態(tài)

2.1.1生命體征 意識清醒、穩(wěn)定的生命體征是早期下床活動的基本保障。Harrold等[17]研究發(fā)現(xiàn)，患者早期下床活動的主要障礙包括30%藥物的鎮(zhèn)靜作用、20%生理指標的不穩(wěn)定，如心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。①評估。若意識清醒，生命體征在正常范圍或體溫<38.5℃，心率60～100次/min、血壓90～140/60～90 mmHg，且無術(shù)后麻醉不適可協(xié)助患者下床活動[18]。②應對。術(shù)后應進行心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征的變化，關(guān)注患者主訴，評估患者的意識、生命體征、有無麻醉不良反應，如惡心、嘔吐、譫妄。

2.1.2疼痛 疼痛是患者不愿下床活動的最主要的原因，術(shù)后疼痛未能及時緩解嚴重影響患者術(shù)后的功能鍛煉，延緩康復進程[19]。有效解除患者的疼痛，首要的一步就是正確評估疼痛，只有作出客觀定量評價，才能及時控制疼痛。①評估。常用的疼痛評估工具有數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Prince-Henry評分法、應用功能活動評分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS)等。其中，NRS、VAS為疼痛評估最常用的量表，常用來評估患者當前疼痛強度，應用于各種術(shù)后患者，可分為11個等級，0～10分，分數(shù)越高疼痛程度越強。一般認為，術(shù)后疼痛>4分明顯干擾人體活動，≤4分對身體活動影響較小。Prince-Henry評分法適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓練患者用手勢來表達疼痛程度，可分為5個等級，0分為咳嗽時無疼痛；1分為咳嗽時才有疼痛發(fā)生；2分為深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛；3分為靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；4分為靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。Pasero等[20]認為將疼痛目標設立在3分，使患者術(shù)后可以正常進行咳嗽、深呼吸及術(shù)后下床活動。FAS對有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關(guān)節(jié)功能鍛煉時的活動疼痛評估，分為3個級別，A級為疼痛完全沒有限制功能活動，B級為疼痛輕度限制功能活動，C級為疼痛嚴重限制功能活動。成燕等[21]認為當FAS為A、B級且NRS≤4分，患者能夠進行功能活動及早期下床活動。②應對。最優(yōu)化的疼痛緩解方式，是保證患者早期下床活動的先決條件。加速康復外科指南推薦手術(shù)患者采用多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal Analgesis，MMA)方案，主要是為了減少阿片類藥物的使用量及減輕術(shù)后炎癥反應。根據(jù)患者的主訴進行疼痛評估，給予有效全程疼痛管理。其次，美國疼痛協(xié)會(American Pain Society，APS)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)共同發(fā)布的術(shù)后疼痛管理指南中[22]指出，使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激管理可緩解手術(shù)后的疼痛；并認為認知行為技術(shù)，包括放松和引導意象，對術(shù)后疼痛、焦慮或鎮(zhèn)痛藥的使用有積極影響，建議臨床醫(yī)護人員考慮使用。因此，護士應重視患者術(shù)后疼痛評估與管理，根據(jù)不同患者特征，選擇合適的疼痛評估工具，并優(yōu)化疼痛管理方案，保證患者疼痛得到有效控制，促進患者早期下床活動。

2.2運動功能

2.2.1肌力 肌肉力量是防治跌倒，保證活動安全的重要防線。有調(diào)查顯示，臥床者肌力每日降低1.0%～1.5%[23]。術(shù)后患者長時間臥床，致肌肉失用性萎縮，運動神經(jīng)對肌肉的支配能力下降，肌肉活動能力降低。因此，下床活動前進行肌力評估是保證患者活動安全的重要措施。①評估。臨床工作中應用最廣泛的肌肉力量評估方法是英國醫(yī)學研究理事會(Medical Research Council，MRC)制定的MRC肌力分級量表。該量表將肌力分為6級，0級表示肌肉無任何收縮；1級表示肌肉可輕微收縮，但不能活動關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉時感覺到；2級表示肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力；3級表示肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；4級表示能做對抗阻力活動，但較正常差；5級表示正常肌力。此外，有部分學者根據(jù)MRC量表及指南制定MRC改良版，并在臨床取得良好成效[24]。在王梅[25]的研究中表明，肌力≥4級，護士可協(xié)助患者進行早期下床活動。②應對。部分患者由于手術(shù)麻醉或并存疾病等因素肌力并不能達到4級，可建議患者在床上進行分級鍛煉方案，逐步促進患者肌力恢復。指導1級患者被動運動四肢及關(guān)節(jié)；指導2級患者被動運動和主動運動練習，并結(jié)合直立坐姿運動練習等；對于肌力3級患者建議進行床椅轉(zhuǎn)移練習，由床轉(zhuǎn)移至床沿、桌椅；引導肌力4級的患者做行走前的步態(tài)鍛煉，直至患者獨立行走[26]。針對患者不同的肌力水平進行相應的活動功能訓練，有助于確?；颊唔樌瓿上麓不顒樱ＷC活動期間安全性。

2.2.2直立不耐受 直立不耐受對于術(shù)后患者的早期活動是一個挑戰(zhàn)，研究表明50%的患者術(shù)后6 h因直立不耐受阻礙了早期活動[27]。在評估患者以上內(nèi)容均處于良好的狀態(tài)下，護士可協(xié)助患者嘗試進行下床活動。①評估。協(xié)助患者進行下床活動時，若患者有大腦供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、惡心、發(fā)熱的感覺、視力模糊甚至暈厥，認為有直立不耐受；除此之外，若患者站立時舒張壓下降超過20 mmHg和(或)收縮壓下降超過10 mmHg，同樣認為有直立不耐受[28]。②應對。張俊娟等[29]用改良三步下床法來預防術(shù)后患者首次下床直立不耐受。即將床頭搖高至30°及60°，每次保持>3 min；隨后協(xié)助患者端坐90°于床緣，前后踢腿活動>3 min后下床站立，研究結(jié)果表明，改良三步下床法可有效預防直立不耐受的發(fā)生。因此，在協(xié)助患者下床活動時，密切關(guān)注患者主訴。一旦發(fā)生直立不耐受，協(xié)助患者平躺休息。待癥狀好轉(zhuǎn)后再進行下床活動。臥床期間鼓勵患者活動四肢，做下肢伸屈及踝泵運動進行活動鍛煉。

2.3營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)與患者活動能力及預后密切相關(guān)，營養(yǎng)不良的患者機體攝入不足，分解代謝增加，肌肉含量減少，活動能力進一步降低，進而延緩下床活動時間。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會的調(diào)查結(jié)果顯示，普外科手術(shù)患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為33.9%和11.7%[30]。因此，應加強對患者營養(yǎng)狀況的評估，及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風險的人群，早期給予合理的營養(yǎng)支持，從而促進患者術(shù)后早期下床活動。①評估。營養(yǎng)風險評分2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法，主要由疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分和年齡評分三部分組成[31]?？偡帧?分，患者有營養(yǎng)不良的風險，需要營養(yǎng)支持治療；總分<3分，每周重新評估其營養(yǎng)狀態(tài)。此外，中國加速康復外科專家共識[32]中指出，當合并下述任一情況時應視為存在嚴重營養(yǎng)風險：6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%；NRS評分>5分；BMI<18.5；血清白蛋白<30 g/L，對該類患者應進行支持治療。②應對。營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)制劑和腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者情況選擇合適的支持方式及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)支持目標是白蛋白>35 g/L，對于擇期手術(shù)患者，如果條件允許，建議術(shù)前營養(yǎng)支持7～10 d，如果條件不允許，營養(yǎng)支持至術(shù)前。因此，護士應通過對患者及時的營養(yǎng)評估與反饋，配合醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定個性化的營腸支持方案，并觀察患者有無營養(yǎng)支持的不良反應，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，進一步促進患者早期下床活動。

2.4管路安全 手術(shù)患者術(shù)后留置多種管道，如留置鼻胃管、尿管、引流管、心電監(jiān)護、吸氧、靜脈輸液等因素制約其早期下床活動。腹部手術(shù)患者術(shù)后多留有1～4根引流管和尿管，引流管限制了患者的下床活動。①評估?；顒忧霸u估與安置患者管路是促進患者早期下床與活動安全的重要內(nèi)容。外科引流管的評估內(nèi)容包括引流管的名稱標記和位置是否正確、固定是否妥當、管路是否通暢、引流管周圍皮膚是否正常、引流液有無異常等[33]。②應對。早期拔除管路是加速康復外科理念術(shù)后三大原則中不可或缺的部分之一，在2018年發(fā)布的加速康復外科指南[6]中對管路問題進行詳細的說明：術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管，如需留置，建議在麻醉清醒前拔除；術(shù)后盡早拔除尿管，建議24 h后應拔除導尿管；不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管，如需留置，則術(shù)后24 h內(nèi)拔除。在丹麥的一項加速康復外科護理路徑指南[34]中指出術(shù)后4 h停止靜脈輸液。因此，臨床實踐中，護士應動態(tài)、連續(xù)對患者管路進行評估，滿足拔管指征盡早拔管；其次，根據(jù)病情需要，對于不能早期拔除管路的患者，在妥善固定各引流管及輸液通路的情況下，可采用多功能移動輸液架，包括有輸液桿、助行器、可折疊椅，且可懸掛引流管、放置氧氣瓶和心電監(jiān)護設備，從而促進患者早期下床活動[35]。

2.5心理狀況 手術(shù)作為一種刺激源，尤其危險度較大的手術(shù)或惡性腫瘤手術(shù)會引起患者圍手術(shù)期一系列的心理反應，出現(xiàn)懼怕、悲傷、焦慮和抑郁等負性情緒。研究表明，術(shù)后焦慮、抑郁程度高的患者康復鍛煉的依從性差，并且首次下床活動時間相對延長[36]。因此，有效的心理評估及干預能夠提高手術(shù)患者功能鍛煉依從性。①評估?；顒忧皩颊咝睦砩鐣顩r進行評估，主要包括主觀評估和量表測評。主觀評估主要指護士通過觀察、交談判斷患者的行為、表情及主訴內(nèi)容是否與量表測評結(jié)果相符。量表測評中常用的測評量表為焦慮、抑郁自評量表。②應對。護士首先應取得患者信任，建立良好的護患關(guān)系，了解患者心理狀況，針對不同情況給予心理支持。其次，通過個性化健康知識宣教、情緒疏導等手段幫助患者正確認識早期下床活動的必要性。重視家屬對于患者情緒引導的重要作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提高其早期活動依從性。

3 提升早期下床活動依從性的探索

3.1術(shù)前應用預康復理念 預康復理念是基于加速康復外科術(shù)前優(yōu)化而提出的術(shù)前管理新策略，強調(diào)術(shù)前通過運動、飲食和心理干預提高患者生理機能儲備，從而更好地承受手術(shù)應激，加快術(shù)后功能恢復。預康復的優(yōu)勢在于將康復的理念提前，且患者術(shù)前心情相對平靜，身體狀況也較術(shù)后急性期更好，同時對于大部分醫(yī)療機構(gòu)來說，擇期手術(shù)前會有一段等待時間[37]。因此，術(shù)前是患者比較容易接受的教育時機，在術(shù)前對患者進行早期下床活動理念宣傳教育，提前對患者進行術(shù)后活動要點訓練，并通過預康復方案提高生理儲備及增強活動信心，從而促進患者術(shù)后早期下床活動。

3.2制定明確、可操作的早期下床活動方案 制定明確、量化的早期下床活動方案，對每天每次的活動形式和量有明確的要求，指導患者開展循序漸進的活動，可促進手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動。張洪微等[38]通過對活動距離或活動步數(shù)形成量化方案，可使患者首次下床活動時間平均提前5.7 h。此外，在活動方案中，通過對活動量的監(jiān)測與反饋可提高手術(shù)患者術(shù)后下床活動的依從性。夏燦燦等[39]報道通過量化患者術(shù)后活動的方法并對活動進行監(jiān)測，可有效提高活動的效果及活動的依從性。

4 小結(jié)

術(shù)后早期下床活動可促進機體新陳代謝及血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)外多部加速康復外科指南均將術(shù)后早期下床活動列為“強烈推薦”的級別。但是由于護理人力資源以及工作量的限制，目前術(shù)后早期下床活動的開展仍存在局限性，如醫(yī)務人員對早期下床活動評估的重要性關(guān)注不足，協(xié)助患者早期活動執(zhí)行率較低；其次，臨床缺乏早期下床評估的統(tǒng)一標準方案以及活動過程中的監(jiān)測管理。如何將早期下床活動評估作為護理質(zhì)量改進項目并融入常規(guī)護理；如何形成全面標準且便捷的評估方案及科學有效地量化患者的早期活動能力、評估其活動耐力；如何對患者活動過程中進行有效的監(jiān)測與管理，確?；顒影踩?，是值得深入研究探討的方向。