醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度的質(zhì)性研究

張盟，余麗娜，張春華

美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine，IOM)在1999年發(fā)表的《孰能無過：構(gòu)建一個(gè)更安全的衛(wèi)生體系》指出，每年有超過百萬人經(jīng)歷過醫(yī)療差錯(cuò)，其中4.4～9.8萬人死于醫(yī)療差錯(cuò)，說明醫(yī)療環(huán)境中存在相當(dāng)程度的疏失和風(fēng)險(xiǎn)[1]。當(dāng)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)患溝通是必不可少的。主動(dòng)告知被認(rèn)為是處理醫(yī)療安全不良事件的重要環(huán)節(jié)[2]。許多發(fā)達(dá)國家都已明確醫(yī)護(hù)人員有主動(dòng)告知醫(yī)療不良事件的倫理義務(wù)并制定了相關(guān)的規(guī)范和制度。主動(dòng)告知要求醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生通知患者及其家屬，道歉或表示遺憾，對(duì)發(fā)生的情況作出解釋，說明對(duì)患者可能造成的后果，并討論為防止再次發(fā)生所做的改變[3]。醫(yī)療安全不良事件是較為敏感的議題，通過訪談能深入了解醫(yī)護(hù)人員的真實(shí)想法。鑒此，本研究采用質(zhì)性訪談法探索醫(yī)護(hù)人員對(duì)于主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度，旨為為制定告知醫(yī)療安全不良事件的相關(guān)規(guī)范與制度提供參考，以促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展，保障患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年9～12月采用目的性抽樣法選擇在武漢大學(xué)中南醫(yī)院工作的醫(yī)生和護(hù)士作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得執(zhí)業(yè)資格證；②工作在臨床一線，從事臨床工作1年以上；③經(jīng)歷過醫(yī)療安全不良事件或醫(yī)患糾紛；④能夠充分表達(dá)感受；⑤知情同意參與本研究。遵照動(dòng)態(tài)抽樣及信息飽和原則[4]，最終訪談護(hù)士12名(N1～12)，醫(yī)生4名(D1～4)。訪談對(duì)象女14人，男2人；年齡26～43(32.44±5.34)歲；護(hù)士9人，護(hù)士長3人，醫(yī)生3人，科主任1人；大專1人，本科9人，碩士5人，博士1人；初級(jí)職稱8人，中級(jí)7人，高級(jí)1人；工作年限1～3年2人，4～6年4人，7～9年2人，≥10年8人；內(nèi)科9人，外科5人，重癥醫(yī)學(xué)科1人，急救中心1人。

1.2方法 研究者先與受訪者取得聯(lián)系，約定訪談時(shí)間，訪談地點(diǎn)選在交談方便、不受干擾的辦公室。訪談前使受訪者明確本研究中的醫(yī)療安全不良事件主要是指醫(yī)護(hù)人員的疏失導(dǎo)致的不良事件。訪談提綱內(nèi)容：主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的經(jīng)歷(是否向患者/家屬告知、結(jié)果、影響)；對(duì)主動(dòng)告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件的觀點(diǎn)及看法(是否應(yīng)該告知，原因是什么，由誰告知，哪些需要告知，在哪告知，如何告知，告知內(nèi)容和程度)；主動(dòng)告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件的困難和阻礙；是否接受過主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的指導(dǎo)和培訓(xùn)，需要的幫助及建議。采用一對(duì)一深度訪談的方式收集資料，并適時(shí)追問，鼓勵(lì)被訪談?wù)邥乘裕屑?xì)觀察受訪者的面部表情、情感變化并記錄。一般訪談45～60 min。訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文稿，采用Giorgi資料分析方法[4]進(jìn)行資料分析。本研究通過抽樣的過程化、資料分析的系統(tǒng)化、結(jié)論闡釋和檢驗(yàn)過程的高透明化對(duì)質(zhì)量加以控制。

2 結(jié)果

2.1主動(dòng)告知實(shí)踐的復(fù)雜性及心理體驗(yàn)

2.1.1主動(dòng)告知實(shí)踐的復(fù)雜性 由于醫(yī)療安全不良事件的復(fù)雜性，患者/家屬的情況也各有不同，受訪者認(rèn)為在實(shí)踐中告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件不能一概而論，要具體問題具體分析。N6：“決定告不告訴患者要看具體情況，遇上好溝通講道理的患者還好，遇上不講道理的，有理都說不清?！敝鲃?dòng)告知與否還與醫(yī)療安全不良事件的嚴(yán)重程度、患者/家屬是否知曉及文化程度、醫(yī)護(hù)患關(guān)系及信任、醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧有關(guān)。D3：“根據(jù)問題的嚴(yán)重程度來定，如果很嚴(yán)重的話，想瞞也瞞不住，要盡早告知患者/家屬。”N4：“醫(yī)學(xué)知識(shí)比較專業(yè)，有些問題你跟患者說了他也聽不懂，只能加重他的焦慮和不安，如果是這樣還不如不告知?！彼械尼t(yī)護(hù)人員都贊同不告知隱患事件。D2：“不用告知患者隱患事件，隱患事件對(duì)患者沒有任何影響，告知反而讓患者困惑。”N12：“醫(yī)患矛盾本來就突出，告知患者隱患事件沒有意義，多一事不如少一事?！庇?名受訪者表示不會(huì)告知全部的實(shí)情。D1：“只告知患者能夠接受的理由，減少醫(yī)患糾紛嘛?！贝蟛糠质茉L者表示道歉是必不可少的。N5：“發(fā)生不良事件，首先應(yīng)該向患者道歉，態(tài)度一定要誠懇?！盢10：“做錯(cuò)事肯定應(yīng)該道歉，道歉了患者才有可能原諒?！?/p>

2.1.2心理體驗(yàn) ①害怕、緊張和內(nèi)疚。5名受訪者提到發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性心理，出現(xiàn)緊張、害怕、內(nèi)疚情緒。N5：“發(fā)錯(cuò)藥以后覺得很害怕，害怕患者出現(xiàn)不良反應(yīng)造成不好的結(jié)果?！盌2：“發(fā)生這樣的事也不是誰愿意的，害怕患者和家屬找醫(yī)生的麻煩?！雹谛牢?。6名受訪者表示在主動(dòng)告知患者/家屬發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件后患者/家屬表示理解，選擇原諒寬容甚至反過來安慰醫(yī)護(hù)人員。N3：“患者是我們科的老病號(hào)，發(fā)生跌倒了，經(jīng)過我們積極處理沒什么大問題，家屬表示理解，說患者年齡大了，不怪護(hù)士?！盢12：“發(fā)生給藥錯(cuò)誤，患者剛開始特別不安，害怕用錯(cuò)的藥有不良反應(yīng)，我向患者真誠地道歉又請(qǐng)醫(yī)生幫忙解釋了換錯(cuò)的藥不會(huì)造成任何不良反應(yīng)，患者之后對(duì)我更加信任了?！?/p>

2.2支持主動(dòng)告知但仍有所顧慮 受訪者大多表示應(yīng)該主動(dòng)告知，但仍有所顧慮。選擇主動(dòng)告知一般是因?yàn)榛颊哂兄闄?quán)，也因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德和便于患者配合治療的考慮。N2：“應(yīng)該要告知，但實(shí)踐起來很有難度。”N12：“理論上來說應(yīng)該告知，因?yàn)榛颊哂兄闄?quán)，但在實(shí)際中會(huì)有很多顧慮?！盢10：“分輕重緩急、如果沒有造成嚴(yán)重后果的話(我)還是選擇不告訴，因?yàn)楦嬷嘶颊呖隙〞?huì)找護(hù)士麻煩，不告訴他們是一種自我保護(hù)?！盌3：“肯定要告知患者，這是職業(yè)操守問題。”N5：“要告知患者，告知患者才能讓患者配合之后的治療。”

2.3主動(dòng)告知存在阻礙

2.3.1害怕卷入糾紛和經(jīng)濟(jì)賠償 10名受訪者表示擔(dān)心主動(dòng)告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件后，醫(yī)護(hù)人員會(huì)面臨醫(yī)療訴訟，卷入醫(yī)療糾紛并被要求經(jīng)濟(jì)賠償。N10：“你告訴患者你犯錯(cuò)了，患者肯定會(huì)揪著不放，要求醫(yī)院賠償，免除住院費(fèi)用都算好的了。”N1“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，患者根本就不信任醫(yī)護(hù)人員，你還主動(dòng)告知他們治療有問題，患者肯定要跟醫(yī)院打官司的?！盌3：“知道發(fā)生了醫(yī)療不良事件，愿意走正規(guī)途徑去打官司還好，就怕遇上不講理的，在醫(yī)院鬧。”

2.3.2害怕失去患者信任 8名受訪者害怕告知不良事件后，患者/家屬會(huì)質(zhì)疑自己的專業(yè)能力，不便于今后的工作。N7:“患者會(huì)不相信護(hù)士，還會(huì)懷疑你別的地方也出錯(cuò)過。”N9：“告知患者換錯(cuò)藥后，患者下次在注射的時(shí)候就要求換一個(gè)管床護(hù)士?！盌2：“患者會(huì)懷疑你到底行不行，特別是對(duì)于年輕的醫(yī)生，患者會(huì)覺得你沒有經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

2.3.3害怕責(zé)備 4名受訪者害怕被上級(jí)或同事責(zé)備。N5：“害怕被護(hù)士長批評(píng)，也害怕給同事留下不好的印象?！盢10：“你要是總犯錯(cuò)，在科室的印象不好，沒人愿意跟你搭班?！?名受訪者害怕患者/家屬的責(zé)備和不理性的行為。N2：“有些患者脾氣不好，我害怕患者跟我發(fā)脾氣?！盢6：“我就怕他兒子會(huì)沖過來打我，在醫(yī)生辦公室都不敢出來，護(hù)士長讓我先回去休息?！?/p>

2.3.4害怕對(duì)科室和醫(yī)院造成負(fù)面影響 6名受訪者認(rèn)為告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件會(huì)有損科室和醫(yī)院的形象，對(duì)科室和醫(yī)院造成負(fù)面影響。N3：“告知患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件，肯定會(huì)有損科室的形象，一傳十十傳百對(duì)科室的影響不好?！盢4：“你告訴他們發(fā)生了不好的事情，其他的患者也會(huì)知道，會(huì)造成很壞的影響?！?/p>

2.4對(duì)主動(dòng)告知的建議與需求

2.4.1領(lǐng)導(dǎo)支持 6名受訪者認(rèn)為應(yīng)該領(lǐng)導(dǎo)出面，醫(yī)生要在場(chǎng)。N11：“應(yīng)該讓當(dāng)事人回避，患者看到做錯(cuò)事的護(hù)士會(huì)更生氣，應(yīng)該讓護(hù)士長或者科主任出面會(huì)比較好?！盌4：“要看事件的嚴(yán)重程度，如果不嚴(yán)重就在自己科室解決，護(hù)士長和科主任出面就行了，如果事件嚴(yán)重，肯定要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出面。”N7：“領(lǐng)導(dǎo)出面解釋，患者會(huì)覺得比較重視?！钡?名護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該當(dāng)事人出面。N4：“當(dāng)事人最清楚發(fā)生了什么，應(yīng)該當(dāng)事人出面解釋?！北敬卧L談中，6名受訪者認(rèn)為如果有領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵(lì)和支持會(huì)促使其主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件。N7：“如果領(lǐng)導(dǎo)都鼓勵(lì)支持告知醫(yī)療安全不良事件，那么護(hù)士告知起來會(huì)容易一些。”D1：“我告訴患者發(fā)生了醫(yī)療差錯(cuò)，結(jié)果引起了糾紛，我希望醫(yī)院可以保護(hù)我，幫助我解決問題。”

2.4.2主動(dòng)告知的地點(diǎn)應(yīng)安靜獨(dú)立 受訪者都認(rèn)為需要選擇安靜單獨(dú)的地方告知。N11：“病房肯定不行，病房還有別的患者，又不是什么光彩的事情，對(duì)科室和醫(yī)院的影響不好?！盢12：“要選擇一個(gè)安靜的地方，醫(yī)生辦公室比較安靜，可以更好地溝通?！?/p>

2.4.3培訓(xùn)需求 一半的受訪者不知道如何告知，選擇告知的方式和語言是困難的。N10：“平時(shí)有過護(hù)患溝通的培訓(xùn)，但是沒有關(guān)于如何告知患者不良事件的培訓(xùn)?！盌1：“不知道怎么說才能讓患者明白?！?0名受訪者承認(rèn)告知患者/家屬不良事件教育的重要性，同時(shí)表示非常樂意參加。N6：“如果開設(shè)告知患者/家屬不良事件的講座肯定會(huì)去聽?！盢1：“人非圣賢孰能無過，護(hù)士是與患者接觸最多的。學(xué)習(xí)如何與患者溝通不良事件很重要，特別是對(duì)新護(hù)士?！?/p>

3 討論

西方國家一直鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)中的不良事件告知患者，并免去其法律責(zé)任，同時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員必須在發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后向患者告知并解釋其原因，以便患者知曉不良事件發(fā)生的原因和怎樣采取措施將不良事件的影響降到最低[5-6]。國外對(duì)于主動(dòng)告知醫(yī)療不良事件的研究較為成熟，我國應(yīng)結(jié)合自身的國情加以應(yīng)用。于海旭[7]提出我國宜采用類似澳大利亞“由上而下”的路徑來構(gòu)建符合我國國情和實(shí)際情況的“公開披露”機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員大多對(duì)主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件持支持態(tài)度，但仍有所顧慮。主動(dòng)告知的阻礙因素主要有害怕卷入糾紛和經(jīng)濟(jì)賠償、害怕失去患者信任、害怕責(zé)備、害怕對(duì)科室和醫(yī)院造成負(fù)面影響。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還表示希望得到教育培訓(xùn)和領(lǐng)導(dǎo)的支持。

3.1建立醫(yī)療糾紛支持機(jī)制 害怕卷入糾紛和經(jīng)濟(jì)賠償是阻礙醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)告知的主要因素，主要因?yàn)槿狈︶t(yī)療糾紛支持機(jī)制。醫(yī)療糾紛支持機(jī)制包括設(shè)立處理醫(yī)療糾紛的專職部門，規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以及情緒支持[8]。設(shè)立處理醫(yī)療糾紛的專職部門的意義在于改變以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)“息事寧人”的醫(yī)療糾紛處理風(fēng)格，建立制度化的醫(yī)療糾紛處理流程從而保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和患者的利益，同時(shí)提供組織機(jī)構(gòu)的支持以避免醫(yī)護(hù)人員獨(dú)自面對(duì)醫(yī)療糾紛。規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以有效幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和賠償責(zé)任。報(bào)道顯示，承認(rèn)(Recognize)、承擔(dān)(Respond)和解決(Resolve)的3R計(jì)劃，可成功處理醫(yī)療糾紛，同時(shí)有效降低醫(yī)療訴訟和成本支出[9]。情緒支持包括對(duì)患者提供情緒支持和對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供情緒支持。當(dāng)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，患者及其家屬可能會(huì)產(chǎn)生恐慌、害怕和憤怒的情緒，因此對(duì)患者提供心理和情緒的支持，請(qǐng)專業(yè)人員提供協(xié)助和疏導(dǎo)有利于患者及其家屬的情緒穩(wěn)定，一定程度上防止患者及其家屬在被告知醫(yī)療安全不良事件后不理性的行為。醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療安全不良事件的“第二受害者”也存在心理壓力和情感困擾，需要組織機(jī)構(gòu)提供心理疏導(dǎo)幫助其更好地面對(duì)接下來的工作[10]。

3.2開展主動(dòng)告知的教育培訓(xùn) 本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員不知道如何主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件，對(duì)“主動(dòng)告知”的培訓(xùn)有很大的需求。通過教育培訓(xùn)可以給醫(yī)護(hù)人員傳遞主動(dòng)告知的正確觀念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通和告知技巧有利于醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐主動(dòng)告知。波士頓的一所醫(yī)院為增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)告知技巧，開設(shè)了溝通課程，通過講座、視頻短片教學(xué)和角色扮演來幫助醫(yī)護(hù)人員在需要主動(dòng)告知時(shí)，能夠更好和患者及其家屬溝通[11]。教育培訓(xùn)的內(nèi)容包括如何主動(dòng)告知、什么樣的信息應(yīng)該告知、患者期望得到什么、與患者/家屬的溝通技巧以及對(duì)待醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度等[12]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或管理部門還可舉辦主動(dòng)告知經(jīng)歷分享活動(dòng)，通過告知經(jīng)歷分享為醫(yī)護(hù)人員提供相似案例的經(jīng)驗(yàn)和有利資訊，減少醫(yī)護(hù)人員對(duì)于主動(dòng)告知的無助感。

3.3局限及展望 本研究?jī)H對(duì)一所醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談，樣本來源局限，今后的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本來源。其次，本研究的對(duì)象僅局限于醫(yī)生和護(hù)士，今后可以擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，調(diào)查醫(yī)技人員、醫(yī)院管理者、患者及其家屬、社會(huì)大眾對(duì)于主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的看法，比較醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬、社會(huì)大眾對(duì)于主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的看法之差異。最后，本研究也并未對(duì)主動(dòng)告知內(nèi)容和方式進(jìn)行深入調(diào)查，今后的研究可以進(jìn)一步調(diào)查醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)告知的內(nèi)容和方式以研究醫(yī)護(hù)人員對(duì)于主動(dòng)告知的內(nèi)容和方式的接受度，為主動(dòng)告知的實(shí)踐提供支持。