循證護(hù)理理論在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展

李緣婷 郭東群 田瑩 楊繼娟 劉夢(mèng)林

基于證據(jù)的實(shí)踐已經(jīng)得到全世界的關(guān)注[1]，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院的循證醫(yī)學(xué)圓桌會(huì)議建議，到2020年，90%的臨床決策應(yīng)該以證據(jù)為基礎(chǔ)[2]。護(hù)士和助產(chǎn)士占全球醫(yī)療保健人員的近一半[3]，護(hù)理是很多國(guó)家醫(yī)療保健人員中最大的一部分。與大多數(shù)的健康相關(guān)性職業(yè)一樣，護(hù)理正在從傳統(tǒng)的基于直覺(jué)的范式轉(zhuǎn)向基于證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐[4]。然而研究表明，護(hù)士更愿意接受同事的信息，而不是使用互聯(lián)網(wǎng)或護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)尋找基于當(dāng)前研究實(shí)踐的證據(jù)，而且大多數(shù)人只依賴于他們?cè)谧o(hù)理教育和經(jīng)驗(yàn)中學(xué)到的知識(shí)[5-6]。研究證據(jù)的實(shí)施在護(hù)理實(shí)踐中一直存在挑戰(zhàn)，我們需要更多關(guān)于如何將研究轉(zhuǎn)化為日常健康和護(hù)理的知識(shí)[7-8]?，F(xiàn)將循證護(hù)理的相關(guān)定義、特征、護(hù)理實(shí)踐中的阻礙因素及其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 循證護(hù)理理論的相關(guān)定義

1.1 循證實(shí)踐(EBP) EBP既是一種目標(biāo)，也是一種方法，要求有關(guān)醫(yī)療保健的決策應(yīng)基于可獲取的、現(xiàn)有的、有效的、相關(guān)的證據(jù)。其被定義為盡職盡責(zé)、明確、明智地使用當(dāng)前最佳證據(jù)來(lái)決定個(gè)體患者的醫(yī)療，意味著將臨床專業(yè)知識(shí)與系統(tǒng)研究中最好的外部臨床證據(jù)相結(jié)合[9]，這些證據(jù)可以從系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析或精心設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)中獲得。EBP的主要特征是依賴并明智地使用當(dāng)前最佳證據(jù)，臨床專業(yè)知識(shí)和個(gè)體患者的需求與偏好[1]。EBP的概念包含并建立在臨床專業(yè)知識(shí)、疾病機(jī)制和病理生理學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，它認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保健是個(gè)性化的、動(dòng)態(tài)的并且涉及不確定性和各種可能性。

1.2 循證護(hù)理(EBN) EBP是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程[10]。EBN強(qiáng)調(diào)將最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者價(jià)值觀相結(jié)合，并指出個(gè)體護(hù)士在做出臨床決策時(shí)應(yīng)具備檢索、評(píng)估和使用研究證據(jù)的知識(shí)與技能[11]。

1.3 循證護(hù)理實(shí)踐(EBNP) 有學(xué)者提出EBNP的操作性定義，他們認(rèn)為，EBNP應(yīng)聚焦于患者的需求并提供優(yōu)質(zhì)照護(hù)，即在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理過(guò)程中結(jié)合現(xiàn)有最佳證據(jù)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，并在最大程度上考慮患者需求[12]。EBNP在臨床實(shí)踐中的成功整合包括5個(gè)基本過(guò)程：提出臨床實(shí)踐需要解決的問(wèn)題；檢索和發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的證據(jù)；評(píng)估和綜合證據(jù)；整合具有個(gè)人臨床專業(yè)知識(shí)、患者偏好和當(dāng)?shù)乇尘暗淖C據(jù)；評(píng)估決策、干預(yù)措施和實(shí)踐變化的有效性[13]。這些過(guò)程要求護(hù)士具備足夠的知識(shí)和技能，并且以積極的態(tài)度整合護(hù)理實(shí)踐環(huán)境中的最佳證據(jù)。

許多組織、機(jī)構(gòu)和政府都倡導(dǎo)將EBP/EBN作為高質(zhì)量醫(yī)療和改善患者預(yù)后的方法。使用EBP/EBN的理由包括知情和受過(guò)教育公眾的增長(zhǎng)；信息爆炸和信息技術(shù)的相應(yīng)改進(jìn)；服務(wù)領(lǐng)域控制成本和提高生產(chǎn)力的需求；科研界的規(guī)模和能力的增長(zhǎng)，以及對(duì)政府審查和問(wèn)責(zé)制的日益重視[14-15]。

2 循證護(hù)理實(shí)踐的阻礙因素

2.1 與個(gè)人相關(guān)的障礙 與個(gè)人相關(guān)的障礙主要來(lái)自于缺乏使用計(jì)算機(jī)的能力和英語(yǔ)水平不足、個(gè)人無(wú)法正確解釋研究結(jié)果和無(wú)法理解研究文章中使用的統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)等[16-18]，其他包括缺乏信任和低估EBP的重要性，個(gè)人認(rèn)知低估基于證據(jù)的臨床決策，抵制變革或?qū)⒀芯恳暈樽o(hù)士的無(wú)價(jià)值行為。也有研究指出[19]，缺乏能夠擔(dān)任EBP的導(dǎo)師和可以與其討論研究的學(xué)識(shí)淵博的同事，容易讓護(hù)理人員失去興趣，習(xí)慣于特定的實(shí)踐結(jié)構(gòu)。

2.2 與制度有關(guān)的障礙 包括資源缺乏(設(shè)備和實(shí)施EBP所需的材料，以及進(jìn)行研究的設(shè)施不足等)、工作場(chǎng)所的信息來(lái)源不足(如缺乏獲取信息和通信技術(shù)、獲取證據(jù)的渠道不足以及缺乏互聯(lián)網(wǎng)在線信息保障等)、人員配置不足以及缺乏組織支持等[4,20]。

2.3 跨學(xué)科的障礙 學(xué)術(shù)和臨床實(shí)踐環(huán)境之間缺乏溝通，護(hù)理學(xué)科教育與實(shí)踐之間的不一致，缺乏團(tuán)隊(duì)合作以及公眾對(duì)護(hù)理專業(yè)長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)面看法等[21]。

2.4 實(shí)踐范圍的障礙 缺乏對(duì)護(hù)理作為自主職業(yè)的認(rèn)可，護(hù)理證據(jù)的有限性和實(shí)用性的局限，護(hù)士覺(jué)得他們沒(méi)有足夠的權(quán)利根據(jù)證據(jù)改變患者的護(hù)理程序[21-22]。

2.5 與時(shí)間有關(guān)的障礙 繁重的護(hù)理工作，臨床護(hù)士缺少時(shí)間閱讀研究成果及進(jìn)行研究，并將新想法付諸實(shí)踐[23-24]。

3 循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

3.1 國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況 北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2015年開始構(gòu)建循證轉(zhuǎn)化護(hù)理專業(yè)小組，創(chuàng)建了雙循環(huán)的運(yùn)行模式和雙軌的管理模式，給循證護(hù)理實(shí)踐帶來(lái)了新思路和啟發(fā)[25]。澳門理工學(xué)院的王艷[26]將循證護(hù)理理念貫穿于護(hù)生技能教學(xué)過(guò)程中，并進(jìn)行相應(yīng)的測(cè)評(píng)，取得了有益的教學(xué)效果，該研究結(jié)論與朱曉鷗等[27]、李彩霞等[18]研究結(jié)果相符合。除了在護(hù)理管理模式與教育方面的探索，循證護(hù)理理論近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于各?？婆R床護(hù)理領(lǐng)域，衛(wèi)美蓉等[28]在113名行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中對(duì)比研究了循證護(hù)理與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，循證護(hù)理值得推廣。田金滿等[29]將循證護(hù)理運(yùn)用于白血病患者化療期間，驗(yàn)證了其對(duì)降低感染率和提高患者生活質(zhì)量方面的積極作用。史靈芝[30]通過(guò)研究表明，循證護(hù)理可以提高老年糖尿病透析患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。上海復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心作為全國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中領(lǐng)先的循證護(hù)理機(jī)構(gòu)，向護(hù)理工作者提供了相關(guān)培訓(xùn)課程[31-32]，取得了積極效果。

3.2 國(guó)外應(yīng)用情況 幾十年來(lái)，使用最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐一直很重要，但高質(zhì)量的運(yùn)用EBP仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。20世紀(jì)90年代初，來(lái)自愛(ài)荷華大學(xué)醫(yī)院和護(hù)理學(xué)院的護(hù)士團(tuán)隊(duì)開發(fā)了1個(gè)名為愛(ài)荷華州研究實(shí)踐模型的框架[33]，它是一種啟發(fā)式模型，由護(hù)士開發(fā)，隨后被廣泛使用。劍橋大學(xué)研究員將EBP應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理，社區(qū)護(hù)士使用最新的相關(guān)證據(jù)為患者的護(hù)理決策提供信息[34]。為了加速實(shí)施EBP,美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)護(hù)理學(xué)院與國(guó)家EBP研究所舉辦了國(guó)際EBP論壇[35]，并確立了高優(yōu)先級(jí)的行動(dòng)策略，包括增加對(duì)EBP的報(bào)銷；更多的跨職業(yè)教育和EBP技能建設(shè)；領(lǐng)導(dǎo)者優(yōu)先考慮EBP并為其提供資源。

4 小節(jié)與展望

循證護(hù)理理論自其提出至今，經(jīng)過(guò)護(hù)理工作者和科研人員的不斷驗(yàn)證與發(fā)展，已成為護(hù)理領(lǐng)域促進(jìn)實(shí)踐變革的重要理論與指導(dǎo)方法。護(hù)理工作者本身需要轉(zhuǎn)變舊觀念，主動(dòng)積極地參與規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?，高效且適宜的進(jìn)行臨床實(shí)踐；護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員公開溝通，支持護(hù)士解決與醫(yī)師、患者和同事的沖突，從而增強(qiáng)護(hù)士自主感；組織機(jī)構(gòu)應(yīng)促進(jìn)研究人員、教育工作者、管理人員和臨床護(hù)士的協(xié)作，鼓勵(lì)臨床護(hù)士參與研究過(guò)程，如臨床實(shí)踐相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)的制作、翻譯等；健全激勵(lì)體制，制定足夠的激勵(lì)措施來(lái)促進(jìn)護(hù)士攻讀高級(jí)學(xué)位，培養(yǎng)護(hù)士的溝通技能、管理技能以及提供所用證據(jù)信息的能力，以幫助提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理專業(yè)自主性。