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    腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

    2020-01-09 21:07:06賈麗平周崢
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2020年3期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理研究

    賈麗平 周崢

    經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其創(chuàng)傷小、操作便利等在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用[1],但也存在一些并發(fā)癥,PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2-3],不僅增加住院費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間,還會(huì)影響腫瘤治療,嚴(yán)重者會(huì)因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命。研究指出[4],PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)2%~26%,惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高,導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%。在我國(guó),10%的院內(nèi)死亡與靜脈血栓栓塞相關(guān),并且肺栓塞所致的院內(nèi)死亡約70%~80%發(fā)生于內(nèi)科住院患者[5]。所以對(duì)PICC相關(guān)靜脈血栓的研究顯得尤為重要。本研究對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及預(yù)防綜述如下,希望為臨床護(hù)理工作提供參考。

    1 PICC相關(guān)靜脈血栓形成的特點(diǎn)

    1.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的概念與臨床癥狀 導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓分為有癥狀和無(wú)癥狀兩種,有癥狀的靜脈血栓表現(xiàn)為血栓形成的肢體或頸部疼痛、腫脹、皮溫升高、指壓性水腫等[1]。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率為51.45%,其中一半以上是無(wú)癥狀血栓。鄧偉英等[6]研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓發(fā)生率為41%,張麗等[7]研究報(bào)道無(wú)癥狀血栓發(fā)生率為76.79%,由于研究者及樣本量不一致,所以研究結(jié)果存在差異。

    1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的時(shí)機(jī)及診斷方法 腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無(wú)癥狀靜脈血栓發(fā)生的時(shí)間早于有癥狀血栓[8],國(guó)內(nèi)有研究證明,無(wú)癥狀靜脈血栓最早在導(dǎo)管置入后2 d形成[2]。羅蕾等[8]研究顯示,大部分PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生在1周內(nèi)。多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、靈敏性高(70%~80%)、特異性高(82%~100%)[9],可以用來(lái)篩查或診斷PICC置入后上肢靜脈血栓形成。

    2 腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

    2.1 腫瘤與PICC相關(guān)靜脈血栓形成的影響 腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài),是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群。一項(xiàng)研究指出[10],惡性腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生率是普通患者的7倍,Chopra等[3]發(fā)現(xiàn)近期診斷腫瘤與PICC相關(guān)性血栓相關(guān)。實(shí)體器官腫瘤特別是卵巢癌比淋巴瘤、骨髓瘤和白血病有更高發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn);成芳等[11]發(fā)現(xiàn)肺癌患者血栓患病率較高,Kang等[12]報(bào)道肺癌晚期化療患者ⅢB-Ⅳ期發(fā)生PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)更高。導(dǎo)管相關(guān)性血栓不僅與腫瘤本身有關(guān),還與腫瘤治療因素有關(guān)??鼓[瘤治療如放療、化療及內(nèi)分泌治療,特別是使用細(xì)胞毒性藥物,可能會(huì)損傷血管內(nèi)皮,影響相關(guān)凝血因子的水平,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。含5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、貝伐珠單抗化療藥物是PICC靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[13]。除此,化療后的腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、疲勞等毒副作用,會(huì)減少患者鍛煉的時(shí)間,增加臥床時(shí)間,使血液速度減慢,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

    2.2 置管靜脈、導(dǎo)管與PICC相關(guān)靜脈血栓形成的影響 經(jīng)頭靜脈置入導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率最高9.9%,而經(jīng)肘正中靜脈和貴要靜脈置入導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率分別為4.2%和1.9%[15]。置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例影響血栓的發(fā)生,2015年Sharp等[16]研究發(fā)現(xiàn),置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例為2的血栓發(fā)生率是大于2的8倍,研究結(jié)果顯示導(dǎo)管直徑越大,血栓產(chǎn)生率越高。導(dǎo)管置入部位、尖端到達(dá)的位置亦影響血栓形成,PICC的置入位置在肘窩時(shí),發(fā)生血栓的概率高于上臂中部置入位置[17]。當(dāng)導(dǎo)管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈,由于其他血管管腔直徑較小、血流量較少,引起血流動(dòng)力學(xué)緩慢,使高滲液體或化療藥物等與內(nèi)膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng),損傷血管內(nèi)壁,最終導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓的形成。仇曉霞等[18]研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生繼發(fā)性異位的PICC導(dǎo)管,更易導(dǎo)致PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。成芳等[11]研究顯示,頸內(nèi)靜脈血栓形成與導(dǎo)管異位至頸靜脈有關(guān)。置入導(dǎo)管較長(zhǎng),會(huì)增加PICC導(dǎo)管與血管接觸的面積,增加導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷,增加血栓形成的表面積。2016年美國(guó)INS指南[19]中指出,導(dǎo)管連接處末端的倒錐形設(shè)計(jì)導(dǎo)致最大外直徑置入最小直徑靜脈中,是導(dǎo)致血栓的危險(xiǎn)因素,而將PICC修剪合適長(zhǎng)度的患者,會(huì)令最大直徑的倒錐形PICC置入靜脈,被認(rèn)為是引發(fā)血栓的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

    2.3 置管者與靜脈血栓發(fā)生的影響 置管過(guò)程中動(dòng)作輕柔,減少穿刺對(duì)局部血管造成的機(jī)械性損傷。一項(xiàng)Meta分析指出,護(hù)士參與置管時(shí),血栓發(fā)生率為3.26%,無(wú)護(hù)士參與置管時(shí),血栓發(fā)生率為4.85%,結(jié)果顯示護(hù)士參與置管可以降低腫瘤患者PICC血栓發(fā)生率[17];我國(guó)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中規(guī)定PICC置管護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。這些護(hù)士在進(jìn)行PICC置入時(shí),動(dòng)作嫻熟,可避免反復(fù)穿刺,減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷,進(jìn)而降低血栓的發(fā)生。研究表明在臨床工作中由經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈??谱o(hù)士進(jìn)行PICC可以取得良好效果[20]。

    3 PICC相關(guān)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    3.1 國(guó)外PICC相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究現(xiàn)狀 美國(guó)Rush大學(xué)Seeley等[21]在2007年構(gòu)建了住院患者PICC上肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)并進(jìn)行了驗(yàn)證,得出其靈敏度為88.2%,特異度為81.5%,陰性預(yù)測(cè)值為98.8%,但陽(yáng)性預(yù)期值僅27.3%。密歇根大學(xué)學(xué)院的Chopra等[22]構(gòu)建了PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,據(jù)研究者報(bào)道,該評(píng)分法擁有良好的內(nèi)部效度,預(yù)測(cè)性能中等,可運(yùn)用于癌癥或危重患者。萬(wàn)光明[23]將Autar量表應(yīng)用于肺癌并行PICC患者,證實(shí)對(duì)高?;颊邔?shí)施預(yù)防措施可降低其PICC血栓風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 國(guó)內(nèi)PICC相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究現(xiàn)狀 福建醫(yī)科大學(xué)朱婷[24]構(gòu)建了PICC-CRT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),得出其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為72.1%,特異度為75.90%,表明該模型有一定的分辨度和特異度,但靈敏度欠缺,易出現(xiàn)誤診。蒿若楠[25]建立了PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓高危評(píng)分模型,具有較高的特異度和靈敏度,可用于PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓高危風(fēng)險(xiǎn)人群的前期篩查。劉芬等[26]建立了住院老年患者PICC-DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,其預(yù)測(cè)效能較高,但存在陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低的問(wèn)題,仍需要進(jìn)一步研究。

    4 腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防

    4.1 置管前全程評(píng)估、早期全程篩查 由于腫瘤患者置入PICC后血栓發(fā)生率極高,故對(duì)于血栓預(yù)防大于治療,所以置管前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。血栓在置管后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率極高,尤其是前3 d,隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),血栓發(fā)生率逐漸增加,所以應(yīng)重視患者帶管期間血栓的篩查。Cotogni等[27]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤患者PICC后每周常規(guī)性多普勒超聲檢查可預(yù)防血栓。

    4.2 預(yù)防性使用抗凝劑 由于腫瘤患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)均高于正常,特別是晚期患者,所以預(yù)防性使用抗凝劑被臨床認(rèn)為是防止腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的重要方法之一。D’Ambrosio等[28]Meta分析結(jié)果指出,預(yù)防性使用抗凝劑后有癥狀的血栓發(fā)生率由6.8%降至3.7%。2015年Chopra等[29]研究,使用阿司匹林和他汀類藥物的患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低。2015年Slade等[30]研究指出,使用PICC化療患者更容易出現(xiàn)血栓,推薦使用抗凝藥物預(yù)防血栓。對(duì)于置入PICC導(dǎo)管的腫瘤患者預(yù)防性使用抗凝劑仍需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

    4.3 盡早進(jìn)行規(guī)律適度的上肢握拳運(yùn)動(dòng) 上肢血液流速減慢是腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的主要原因之一。2016年美國(guó)INS指南[19]中指出,鼓勵(lì)盡可能用非藥物法預(yù)防血栓,包括早期活動(dòng)插管肢端,正常進(jìn)行日?;顒?dòng),溫和運(yùn)動(dòng)以及大量飲水。張銀艷等[31]研究發(fā)現(xiàn),上肢運(yùn)動(dòng)可改善腋靜脈平均血流速度,有效降低PICC置管患者靜脈血栓的發(fā)生率。代鳳等[32]研究表明,握球鍛煉可有效擴(kuò)大靜脈直徑、增加血流速度和肌肉對(duì)血管壁的壓力。指導(dǎo)PICC置管的腫瘤患者在握球時(shí)按照握2 s松2 s的方法進(jìn)行鍛煉,能夠明顯改善上肢靜脈的血液循環(huán)。

    4.4 健康教育 PICC置管后做好健康教育,提高患者功能鍛煉的依從性,是減少血栓形成必不可少的因素。賦能教育、認(rèn)知行為干預(yù)等能使個(gè)體自我效能增加,主動(dòng)改變行為,從而提高患者功能鍛煉的依從性,預(yù)防血栓形成。延續(xù)性護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸,是整體護(hù)理的重要組成部分。延續(xù)性護(hù)理能夠及時(shí)了解PICC置管患者出院后在家期間的遵醫(yī)行為,通過(guò)每周1次的電話隨訪對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,隨時(shí)糾正其維護(hù)誤區(qū),有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù),并且還能充分調(diào)動(dòng)患者及家庭系統(tǒng)的主觀能動(dòng)性,提高患者的自我管理能力。開(kāi)設(shè)微信平臺(tái),定期發(fā)送健康宣教內(nèi)容;實(shí)時(shí)視頻聊天,及時(shí)解決患者咨詢問(wèn)題,保證患者在出院后同樣能夠得到專業(yè)支持和幫助,減少了PICC置管患者的血栓發(fā)生率,延長(zhǎng)了PICC導(dǎo)管的安全使用時(shí)限。互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理,它是一種先進(jìn)、有效的延伸護(hù)理服務(wù)模式,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、居家、養(yǎng)老四位一體的連續(xù)護(hù)理服務(wù)模式,使社區(qū)護(hù)理、院內(nèi)護(hù)理以及居家護(hù)理服務(wù)的無(wú)縫隙銜接得以實(shí)現(xiàn),患者能夠獲得全人全程服務(wù)?!盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠有效避免傳統(tǒng)護(hù)理模式存在的不足,有效解決家庭訪視空間距離與時(shí)間成本高等難題,能夠?qū)⒏鼮橥晟频难永m(xù)護(hù)理服務(wù)提供給出院患者,從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的平臺(tái)化、數(shù)字化以及在線化,推動(dòng)我國(guó)護(hù)理服務(wù)工作的健康發(fā)展。

    4.5 艾灸 艾灸是以艾絨為主要材料制成艾炷或艾條,點(diǎn)燃后熏熨或溫灼體表腧穴的灸法。艾灸的主治作用有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、防病保健等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈血栓歸屬于“脈痹”范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流”。灸法可用于血寒運(yùn)行不暢,留滯凝澀引起的痹證,利用其溫?zé)岽碳て鸬綔亟?jīng)通痹的作用。在患者內(nèi)關(guān)穴、曲池穴、肩髃穴和神闕穴4個(gè)穴位上用艾條施以溫和灸,灸法具有扶正祛邪、溫通氣血的功能,可補(bǔ)虛化瘀、舒筋通絡(luò),改善局部循環(huán)。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng),具有活血化瘀、理氣散滯、通暢心絡(luò)之功效;曲池穴、肩髃穴同屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),具有行氣散滯、梳理上肢之功效;神闕穴與督脈相表里,連接十二經(jīng)脈,可通達(dá)百脈,四穴配合可起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫陽(yáng)散寒、理氣通絡(luò)、活血化瘀的功效。使用艾灸不但能加快血液流速和局部微循環(huán),改善血液瘀滯狀態(tài),降低腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生,還有經(jīng)絡(luò)通暢、預(yù)防保健等作用,在國(guó)內(nèi)有著極好的群眾基礎(chǔ)和文化背景,廣為人知。

    5 小 結(jié)

    腫瘤患者由于疾病的特殊性,血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài),血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。目前對(duì)于腫瘤患者在PICC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防的研究多為回顧性調(diào)查,只能對(duì)有癥狀的上肢靜脈血栓的發(fā)生情況和影響因素進(jìn)行分析,而真正的PICC相關(guān)靜脈血栓(包括無(wú)癥狀血栓)發(fā)生率會(huì)被低估,相關(guān)影響因素也不能進(jìn)行準(zhǔn)確而深入的分析;對(duì)于PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究尚不成熟,現(xiàn)有研究?jī)H處于評(píng)估模型構(gòu)建階段,評(píng)估指標(biāo)不完善;雖然在PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防方面研究較多,但是一些措施的效果仍存在爭(zhēng)議,需進(jìn)一步探討與研究。在未來(lái)的研究中注重腫瘤患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭的健康照護(hù),不斷創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式,通過(guò)循證的方法建立腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防策略,為有效的預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓方法提供依據(jù),減輕患者痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。

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