護(hù)士個(gè)案管理師崗位勝任力模型構(gòu)建的質(zhì)性研究

朱明珍，祝紅梅，王敏，吳新明，李明子

個(gè)案管理(Case Management)是以個(gè)案為中心，由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專(zhuān)業(yè)人員的意見(jiàn)，在合理的住院天數(shù)內(nèi)提供符合個(gè)案需求的整體性、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，是為特定人群提供的一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的照護(hù)模式[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐，個(gè)案管理的工作可由護(hù)士承擔(dān)，也可由醫(yī)生或者社會(huì)工作者承擔(dān)，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)較多、成本效益較好等優(yōu)勢(shì)，注冊(cè)護(hù)士是世界各國(guó)最普遍、最重要的個(gè)案管理者來(lái)源，因此被稱(chēng)作護(hù)士個(gè)案管理師(Nurse Case Managers，NCMS)，也被視為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士發(fā)展的新方向[2]。20世紀(jì)80年代，美國(guó)注冊(cè)護(hù)士凱琳桑得建立了“護(hù)理個(gè)案全程管理模式”，由高級(jí)從業(yè)護(hù)士擔(dān)任管理者[3]。1993年個(gè)案管理師認(rèn)證中心在美國(guó)建立[4]。繼美國(guó)之后，澳大利亞、加拿大、日本、韓國(guó)、新加坡、南非、英國(guó)等國(guó)家陸續(xù)出現(xiàn)NCMS[5]。2008年美國(guó)學(xué)者Henning等[6]基于個(gè)案管理實(shí)踐發(fā)展了NCMS核心勝任力，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)NCMS勝任力自評(píng)量表。2017年我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者在美國(guó)個(gè)案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上發(fā)展了護(hù)士個(gè)案管理能力評(píng)估量表[7]，并在精神科護(hù)士進(jìn)行驗(yàn)證。近年來(lái)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的各專(zhuān)科也紛紛嘗試采用個(gè)案管理模式提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，NCMS在個(gè)案管理及多學(xué)科協(xié)作模式中的作用越來(lái)越受到重視。然而，國(guó)內(nèi)NCMS的規(guī)范培養(yǎng)體系尚未建立，其主要原因是其崗位勝任力的研究還不夠深入。2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的護(hù)理事業(yè)“十三五”規(guī)劃中明確提出：要建立以需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的專(zhuān)科培訓(xùn)制度，促進(jìn)專(zhuān)科人才培養(yǎng)和建設(shè)[8]。因此，以需求為導(dǎo)向構(gòu)建NCMC的崗位勝任力模型至關(guān)重要。本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，對(duì)已經(jīng)開(kāi)展個(gè)案管理工作的NCMC進(jìn)行深入的半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談，了解基于NCMS這一崗位職責(zé)需求及所應(yīng)具備的勝任力特征，初步構(gòu)建我國(guó)NCMS勝任力模型。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用滾雪球式抽樣法選取訪(fǎng)談對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①取得NCMS培訓(xùn)證書(shū)；②個(gè)案管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)≥3個(gè)月；③本科以上學(xué)歷；④知情同意參加本研究。樣本量以資料飽和為原則，共選取10人，均為女性；年齡31～52歲，平均36.0歲；學(xué)歷：本科8人，碩士2人；職稱(chēng)：主管護(hù)師9人，副主任護(hù)師1人；科室：內(nèi)分泌科4人，普外科、泌尿外科、胃腸外科、乳腺外科、骨科及兒科各1人；10人均為專(zhuān)科護(hù)士，從事個(gè)案管理時(shí)間0.5～3.0年，平均2.0年；工作城市：北京3人，聊城2人，重慶、濟(jì)南、貴陽(yáng)、成都及柳州各1人。

1.2方法

1.2.1資料收集 ①訪(fǎng)談?lì)}綱。由研究者根據(jù)研究目的、既往文獻(xiàn)回顧等制訂訪(fǎng)談提綱：個(gè)案管理師的工作內(nèi)容是什么？您認(rèn)為NCMS應(yīng)具備哪些能力？其中最重要最不可或缺的能力是什么？您認(rèn)為NCMS應(yīng)具備的素質(zhì)要求和個(gè)人特質(zhì)？請(qǐng)您描述下工作中對(duì)您印象最深的較成功和不成功的個(gè)案。這些事件當(dāng)時(shí)是怎樣引起的?事件中還有哪些人參與？您在這個(gè)個(gè)案中做了什么?當(dāng)時(shí)的想法和感受如何?事情的結(jié)果如何?您認(rèn)為參加的個(gè)案管理師培訓(xùn)班還有什么需要添加和改進(jìn)的方面?②訪(fǎng)談。研究者在訪(fǎng)談前先與受訪(fǎng)者進(jìn)行溝通，發(fā)放知情同意書(shū)，并告知其研究目的、方法和內(nèi)容，告知在保護(hù)隱私的前提下對(duì)談話(huà)進(jìn)行記錄和錄音，并承諾用編碼代替姓名，以保護(hù)受訪(fǎng)者的隱私，與其建立信任關(guān)系。雙方約定訪(fǎng)談的具體時(shí)間，確保訪(fǎng)談在安靜、私密的環(huán)境下進(jìn)行。采用面對(duì)面或遠(yuǎn)程視頻訪(fǎng)談的方法，訪(fǎng)談過(guò)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄和錄音，研究者同時(shí)仔細(xì)觀(guān)察受訪(fǎng)者的表情及情緒變化，予以真實(shí)記錄。在訪(fǎng)談過(guò)程中，研究者根據(jù)訪(fǎng)談提綱指引和受訪(fǎng)者實(shí)際情況，對(duì)提問(wèn)順序和方式做靈活調(diào)整，同時(shí)對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題適當(dāng)追問(wèn)，不對(duì)受訪(fǎng)者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對(duì)受訪(fǎng)者的任何語(yǔ)言予以尊重，不加評(píng)判。訪(fǎng)談時(shí)間30～90 min/人。

1.2.2資料整理與分析 訪(fǎng)談結(jié)束48 h內(nèi)，反復(fù)聽(tīng)錄音，并逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料。采用解釋現(xiàn)象學(xué)分析方法分析文本[9]：反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本，初步注釋與評(píng)析，生成主題，尋找主題間的關(guān)聯(lián)，再著手分析下一個(gè)個(gè)案，尋找個(gè)案間的主題模式，形成最終的分析結(jié)果；對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)，穿插研究者的觀(guān)點(diǎn)，最終形成本次研究的主題。受訪(fǎng)者以編號(hào)N1～N10代替。由2名課題人員分別對(duì)資料進(jìn)行整理與分析，然后對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行整合，保證資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

本研究共提煉出知識(shí)、能力、態(tài)度價(jià)值觀(guān)、個(gè)人特質(zhì)4個(gè)主題及19個(gè)亞主題。

2.1主題1：知識(shí) 知識(shí)和技能屬于勝任力模型中最表層的勝任力特征，是人力資源管理中容易識(shí)別，培訓(xùn)易見(jiàn)成效。知識(shí)主題下屬醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理學(xué)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、藥理學(xué)知識(shí)及醫(yī)保政策知識(shí)5個(gè)亞主題。①醫(yī)學(xué)知識(shí)。護(hù)理離不開(kāi)醫(yī)學(xué)，只有熟練掌握本專(zhuān)科疾病的診療知識(shí)，才能更好地服務(wù)于患者。訪(fǎng)談對(duì)象都認(rèn)為具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)是從事好個(gè)案管理的前提。N1：“專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)必須得懂，因?yàn)樗?患者)什么都會(huì)問(wèn)，那你(個(gè)管師)也要給予一個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)。還有院外隨訪(fǎng)，他(患者)會(huì)有很多問(wèn)題，這時(shí)候你要不專(zhuān)業(yè)的話(huà)，人家會(huì)不太信任你了。”N5：“我覺(jué)得專(zhuān)業(yè)知識(shí)的水平最好是住院醫(yī)師這樣一個(gè)水平，這樣在給患者解決問(wèn)題時(shí)才能夠游刃有余?！盢10：“我會(huì)對(duì)患者提供專(zhuān)科的支持和幫助，如跟患者講一些疾病相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)備采取的治療方法等。還有現(xiàn)手術(shù)治療方法的進(jìn)展要非常了解，要跟得上醫(yī)生的程度，不然會(huì)影響工作效率?！雹谧o(hù)理知識(shí)。具備扎實(shí)的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)是NCMS的必備條件。N2和N4：“一些基本的操作技能，像測(cè)血糖、注射胰島素、胰島素的保存方式等，你要教會(huì)患者操作。如果個(gè)案管理師本人都不會(huì)，就沒(méi)法對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。”N10:“髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前注意什么問(wèn)題呀，要怎么準(zhǔn)備呀；術(shù)后護(hù)理以及康復(fù)，我都會(huì)針對(duì)每個(gè)階段給患者他詳細(xì)的專(zhuān)科指導(dǎo)?！雹坌睦韺W(xué)知識(shí)。NCMS長(zhǎng)期與患者接觸和保持聯(lián)系，有條件了解患者心理和解決其心理問(wèn)題，因此必須具備一定的心理學(xué)知識(shí)。N1：“不管他選擇與否，他院前這段時(shí)間不僅是一個(gè)咨詢(xún)答疑解惑的過(guò)程，還是一個(gè)心理溝通的過(guò)程?！盢6：“患者的護(hù)理，不僅是疾病護(hù)理，更是整體人的護(hù)理，所以必須給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也就是給患者賦能。”④藥理學(xué)知識(shí)。熟悉相關(guān)疾病的藥理學(xué)知識(shí)也是服務(wù)好患者的前提。N4：“我們內(nèi)分泌科的一些藥物知識(shí)十分重要，如降糖藥分為好多種，患者服用的是哪種，如何發(fā)揮作用？護(hù)士必須了解。如患者服拜糖平，是阿爾法糖苷酶抑制劑，如果患者出現(xiàn)低血糖，就不能吃淀粉類(lèi)食物，因?yàn)樗且种频矸垲?lèi)消化吸收的，我們就讓他吃點(diǎn)水果。”⑤醫(yī)保政策知識(shí)。NCMS也要對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策有所了解，以便幫助患者對(duì)有限的醫(yī)療資源的充分利用。N10：“患者很多都在咨詢(xún)醫(yī)療費(fèi)用這方面：我大概需要多少費(fèi)用啊，我能夠報(bào)銷(xiāo)多少呀，我自費(fèi)的那一部分大概是多少呀，所以我必須要對(duì)醫(yī)保相關(guān)的政策有所了解?！?/p>

2.2主題2：能力 NCMS需要具備較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力，才能獨(dú)立完成照護(hù)患者的職責(zé)。能力主題下屬評(píng)估、咨詢(xún)教育、協(xié)調(diào)溝通、監(jiān)督管理、科研能力、自主學(xué)習(xí)、批判性思維7個(gè)亞主題。①評(píng)估能力。護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的首要步驟，也是個(gè)案管理工作開(kāi)展的基礎(chǔ)。訪(fǎng)談對(duì)象都提到了對(duì)患者評(píng)估的重要性。N5：“收案的時(shí)候，評(píng)估需要做，以知曉患者真正的需求?！盢8：“個(gè)案管理師的工作流程，從采集患者信息開(kāi)始?！盢10：“收案管理第一步是做評(píng)估，包括基礎(chǔ)病、家庭情況、心理狀態(tài)等；然后還要做專(zhuān)科方面的評(píng)估，包括關(guān)節(jié)功能、走路的步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等情況的評(píng)估?！雹谧稍?xún)教育能力。NCMS在實(shí)踐工作中還是健康教育者，指導(dǎo)患者識(shí)別及處理疾病癥狀，為患者及家屬提供與疾病相關(guān)的資料等。N1：“患者會(huì)有很多的疑惑，或咨詢(xún)一些問(wèn)題，我們要答疑解惑?！盢3:“我們每天面對(duì)不同的患者，需要考量知識(shí)的深淺度，針對(duì)性講解才能有較好的效果?！盢8：“個(gè)案管理，我覺(jué)得最主要的就是教育。前列腺患者住院，無(wú)論是手術(shù)、化療，還是出院指導(dǎo)都是由個(gè)案管理師來(lái)做的?！雹蹨贤▍f(xié)調(diào)能力。受訪(fǎng)者都提到溝通協(xié)調(diào)能力的重要性，這也是NCMS區(qū)別于專(zhuān)科護(hù)士的一大特征。包括與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，與相關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)建立跨學(xué)科合作，幫助患者尋求可用的個(gè)人和社會(huì)資源等。N1:“最重要能力就是溝通協(xié)調(diào)，溝通協(xié)調(diào)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)可五五分?！盢2:“溝通技巧十分重要，即使你知識(shí)很全面，溝通有問(wèn)題，患者也不愿意跟你多說(shuō)?！盢4:“護(hù)士個(gè)案管理師于患者相當(dāng)于橋梁作用，連接著患者與醫(yī)生，如隨訪(fǎng)患者有問(wèn)題，就會(huì)立即與醫(yī)生溝通之后給患者相應(yīng)的指導(dǎo)?！盢9：“現(xiàn)在的治療都是綜合方案，化療、放療、內(nèi)分泌治療、手術(shù)、靶向治療、免疫治療都會(huì)有，個(gè)案管理師要參與相關(guān)科室的溝通和協(xié)調(diào)，使患者的治療能順利完成?！雹鼙O(jiān)督管理能力。一名合格的NCMS要有統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)能力，根據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，適時(shí)地調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。N5：“患者出院后，我們隨訪(fǎng)，包括運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等是否堅(jiān)持，是否定期復(fù)診。還定時(shí)召開(kāi)一些團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，這些都需要有一定的管理能力?！盢7:“個(gè)案管理師應(yīng)具備領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)馭的能力，管理、整合知識(shí)，建立良好人際關(guān)系的能力和溝通能力，具備評(píng)估、介入及批判性思考的能力。”⑤科研能力。優(yōu)秀的NCMS應(yīng)具備一定的科研能力，了解疾病最新治療進(jìn)展，將相關(guān)研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，將個(gè)案管理的實(shí)踐成果以科研成果展示。N8:“我接管這個(gè)工作，會(huì)主動(dòng)參加很多前列腺相關(guān)的會(huì)議和學(xué)習(xí)，包括學(xué)術(shù)會(huì)議，醫(yī)生查房等，深刻地認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病?！盢5：“個(gè)案管理師應(yīng)該有一定的科研能力，把個(gè)案管理的效果用數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來(lái)，所以科研能力很重要?！雹拮灾鲗W(xué)習(xí)能力。由于個(gè)案管理工作的復(fù)雜性，除了上述知識(shí)及能力外，還需很多其他方面的技能，如信息數(shù)據(jù)處理能力、關(guān)影像學(xué)技術(shù)等，這就需要NCMS具備自主學(xué)習(xí)的能力。N10：“我做了3年下來(lái)，自學(xué)了很多的知識(shí)，特別是醫(yī)療方面的知識(shí)，你僅有護(hù)理知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”⑦批判性思維能力。當(dāng)管理服務(wù)不能滿(mǎn)足患者期望時(shí)，要靈活及適時(shí)地調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，從不成功的案例中及時(shí)認(rèn)識(shí)到工作中的不足，并具備解決問(wèn)題的能力。N1：“問(wèn)題要理性處理，如果太感性就沒(méi)法處理，也就干不下去了?！盢8：“通過(guò)失敗的案例之后，慢慢知道什么話(huà)該說(shuō)，什么話(huà)不該說(shuō)，什么話(huà)該由醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我現(xiàn)在能把握好這個(gè)分寸?！盢10：“我從失訪(fǎng)患者中吸取了很多經(jīng)驗(yàn)，與患者溝通要再仔細(xì)一些；患者家屬提供的信息可能存在不準(zhǔn)確性，還要技巧性地與患者核實(shí)，否則這個(gè)環(huán)節(jié)容易出問(wèn)題?！?/p>

2.3主題3:態(tài)度價(jià)值觀(guān) 勝任力模型中“水下部分”包括態(tài)度、價(jià)值觀(guān)和個(gè)人特質(zhì)等，是比較難于評(píng)估和改進(jìn)的。但在人才選拔中，這部分內(nèi)容卻最具有選拔的預(yù)測(cè)價(jià)值，是個(gè)人能力的決定因素[10]。態(tài)度價(jià)值觀(guān)下屬職業(yè)素養(yǎng)、耐心、責(zé)任心、同理心、團(tuán)隊(duì)精神5個(gè)亞主題。①職業(yè)素養(yǎng)。職業(yè)素養(yǎng)是個(gè)人在社會(huì)活動(dòng)中需要遵守的行為規(guī)范。N1：“從事這項(xiàng)工作更重要的是職業(yè)素養(yǎng)，如患者知道自己(自我管理)做的不太好時(shí)會(huì)回避你，但你要主動(dòng)去跟他溝通，幫助他分析問(wèn)題和找到解決途徑?！盢9：“(護(hù)士個(gè)案管理師)管理患者，你就要很好地完成；對(duì)待患者要一視同仁，不能因他的一些特殊情況區(qū)別對(duì)待?！雹谪?zé)任心。責(zé)任心是承擔(dān)責(zé)任和履行義務(wù)的自覺(jué)態(tài)度，責(zé)任心決定執(zhí)行力。N8:“個(gè)人特質(zhì)就是必須得有責(zé)任心，這是最重要的。如果你沒(méi)有責(zé)任心，患者就不愿意你繼續(xù)做個(gè)案管理。N8:“第一個(gè)是責(zé)任心，如我做數(shù)據(jù)庫(kù)的管理，必須認(rèn)真收集所有數(shù)據(jù)，這個(gè)特別重要，醫(yī)生通過(guò)數(shù)據(jù)能了解患者的治療效果?！雹勰托募?xì)心。耐心和細(xì)心是架構(gòu)醫(yī)患間理解的橋梁，是作為醫(yī)護(hù)人員最起碼的工作態(tài)度。N8:“做數(shù)據(jù)要特別細(xì)致，如你落下一個(gè)數(shù)據(jù)，后邊就有可能收不上來(lái)了；如果建立的信息不夠好，后邊這數(shù)據(jù)全都沒(méi)了?！盢10：“髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)大多是老年人，文化程度偏低，反應(yīng)較遲鈍，與之溝通一定要有耐心，才能做好工作。”④同理心。NCMS要站到患者的角度思考問(wèn)題，設(shè)身處地的為患者著想。N9：“首先要有同情心和同理心吧，就是對(duì)患者有感同身受的感覺(jué)，能夠感受患者的痛苦，你知道他的問(wèn)題在哪兒?！雹輬F(tuán)隊(duì)精神。團(tuán)隊(duì)精神的核心是協(xié)同合作，患者疾病是綜合作用的結(jié)果或表現(xiàn)，需要多學(xué)科協(xié)作綜合治療，需要NCMS協(xié)調(diào)，保證協(xié)作團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。N1:“我覺(jué)得單獨(dú)一個(gè)人做不起來(lái)，如做糖化檢查，如未連接醫(yī)院信息系統(tǒng)就查不到結(jié)果，就是說(shuō)需要多方共同協(xié)作?！盢10：“我們想把這項(xiàng)工作(個(gè)案管理)推廣，但是人力資源問(wèn)題難解決，因此個(gè)案管理工作的開(kāi)展還需相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和政策的支持?！?/p>

2.4主題4：個(gè)人特質(zhì) 個(gè)人特質(zhì)是勝任力模型的深層特征，包括個(gè)人的性格、自信心等，不易用具體指標(biāo)量化，但是對(duì)NCMS的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有十分重要意義。個(gè)人特質(zhì)下屬積極向上和親和力2個(gè)亞主題。①積極向上。個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)模式，NCMS的積極心態(tài)將影響到患者戰(zhàn)勝疾病信心。N5：“個(gè)人特質(zhì)，我理解是，個(gè)案管理師應(yīng)該積極向上，遇到困難，要有克服困難的信心和勇氣；再一個(gè)就是要開(kāi)朗，善于溝通。”N10：“要讓患者信任你接納你，你的性格必須要讓他容易接受，要有積極向上的態(tài)度，給他帶來(lái)正能量，讓他在整個(gè)治療過(guò)程中積極樂(lè)觀(guān)?！雹谟H和力。親和力源于人和人之間的認(rèn)同和尊重，是以善良的情懷和博愛(ài)的心胸為依托，是一種發(fā)自?xún)?nèi)心的素養(yǎng)[11]。良好的親和力可以拉近護(hù)患之間的心理距離，從而產(chǎn)生最大化的管理效果。N3：“與患者要建成相互信任的關(guān)系，親和力也很重要?！盢4：“跟他(患者)溝通，親和力強(qiáng)比較好，患者就很信任你，有時(shí)候他也會(huì)主動(dòng)給你打電話(huà)?！盢9：“性格很重要，讓患者或家屬看到你的時(shí)候，覺(jué)得這個(gè)護(hù)士值得信賴(lài)，愿意按照護(hù)士說(shuō)的去做好?！?/p>

3 討論

3.1護(hù)士個(gè)案管理師需具備綜合能力 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的實(shí)施以及2020年即將全面開(kāi)展的DRG付費(fèi)模式都將需要一種新型照護(hù)模式——個(gè)案管理模式。對(duì)于NCMC，無(wú)論是從服務(wù)對(duì)象還是個(gè)案管理內(nèi)容，都具有多樣性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，而且NCMC作為護(hù)士職業(yè)深度的發(fā)展，更需要多元復(fù)合型人才，這就對(duì)NCMC的能力提出更高的要求。訪(fǎng)談中多數(shù)對(duì)象提到，NCMC的能力要求應(yīng)比一般臨床護(hù)士更高，也不同于專(zhuān)科護(hù)士。本研究中，NCMC都由專(zhuān)科護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來(lái)。綜合訪(fǎng)談對(duì)象的觀(guān)點(diǎn)，評(píng)估能力、咨詢(xún)教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力被認(rèn)為是最重要的能力，體現(xiàn)在個(gè)案管理照護(hù)的各個(gè)方面；其次是監(jiān)督管理能力、科研能力這些都是勝任個(gè)案管理工作所需的重要能力；而自主學(xué)習(xí)能力及批判性思維能力則是護(hù)理管理者對(duì)于NCMC的進(jìn)一步期望，也是NCMC更高的追求。通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，目前NCMC在科研能力方面，應(yīng)用研究成果及基于證據(jù)的實(shí)踐工具，將研究成果納入護(hù)理實(shí)踐特別少，但是這兩方面的能力有利于護(hù)士個(gè)案管理水平的提高和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，因此NCMC的相關(guān)培訓(xùn)體系中必須增加科研能力培訓(xùn)。

3.2知識(shí)和技能是NCMC勝任力的核心 本研究結(jié)果顯示，19個(gè)亞主題中知識(shí)和技能達(dá)12個(gè)。知識(shí)和技能作為勝任力主題架構(gòu)的核心，屬于勝任力冰山模型中海平面上的特征，相對(duì)比較容易改變和發(fā)展，往往又是人力資源管理中比較重視的方面，識(shí)別和考量起來(lái)容易，培訓(xùn)起來(lái)易見(jiàn)成效。這與其他國(guó)家和地區(qū)的崗位勝任力模型一致。如美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)(Case Management Society of America，CMSA)個(gè)案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[1]指出，一名專(zhuān)業(yè)的NCMS需要具備評(píng)估患者，制定照護(hù)計(jì)劃、照護(hù)目標(biāo)，規(guī)劃干預(yù)措施，參與多學(xué)科的溝通和協(xié)調(diào)，咨詢(xún)和教育，適時(shí)的轉(zhuǎn)介，監(jiān)督管理，促進(jìn)和倡導(dǎo)，結(jié)果檢測(cè)和反饋等18項(xiàng)角色職責(zé)。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者制定護(hù)士個(gè)案管理能力評(píng)估量表[7]包含協(xié)調(diào)促進(jìn)能力(12個(gè)二級(jí)指標(biāo))和直接護(hù)理能力(6個(gè)二級(jí)指標(biāo))，由此可見(jiàn)NCMS在實(shí)踐中溝通、協(xié)調(diào)、促進(jìn)比直接護(hù)理所發(fā)揮的作用更大。本次訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，在臨床技能的具體實(shí)施中，由于人力資源緊張等因素，NCMS還在行使著一部分責(zé)任護(hù)士的工作，因此我國(guó)目前NCMS的臨床操作能力與協(xié)調(diào)溝通能力同等重要，訪(fǎng)談中NCMS均由臨床知識(shí)扎實(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任。

3.3價(jià)值觀(guān)和個(gè)人特質(zhì)是NCMC重要的隱形特征 價(jià)值觀(guān)和個(gè)人特質(zhì)是勝任力模型的根基，是位于冰山之下的隱形特征[10]，可以決定個(gè)人在工作上的長(zhǎng)遠(yuǎn)表現(xiàn)，是決定其他能力發(fā)揮的驅(qū)動(dòng)力，需要深度挖掘。隨著醫(yī)療模式和健康理念的轉(zhuǎn)變，疾病治療的目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，生活質(zhì)量逐漸成為綜合評(píng)價(jià)治療照護(hù)效果的重要手段。健康管理面向個(gè)體各方面的管理，只有具備高職業(yè)素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)精神的NCMS才能達(dá)到效益與品質(zhì)兼優(yōu)的醫(yī)療照護(hù)效果。同時(shí)積極向上、極具親和力的個(gè)人特質(zhì)，有刊于NCMS幫助患者尋求有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，進(jìn)行有效的支持性干預(yù)，從而提高患者生活質(zhì)量。但是價(jià)值觀(guān)和個(gè)人特質(zhì)不易通過(guò)客觀(guān)指標(biāo)來(lái)衡量，護(hù)理管理者應(yīng)特別重視發(fā)現(xiàn)、挖掘NCMS的正向特質(zhì)，并加以鼓勵(lì)和應(yīng)用。

3.4不同病種NCMC的核心崗位勝任力特征 目前，我國(guó)初步實(shí)施了單病種的個(gè)案管理照護(hù)模式，在糖尿病、COPD、腫瘤、艾滋病、腦卒中方面研究較多[12-19]，在慢性腎病、心力衰竭、精神分裂癥等方面稍有涉及[20-22]。個(gè)案管理工作有一定的規(guī)范和流程，包括收案-管案-結(jié)案3個(gè)階段、評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)-反饋5個(gè)環(huán)節(jié)，因此不同疾病的NCMS所需的核心勝任力原則上相通，但落實(shí)在具體疾病和個(gè)體上NCMS則需要扎實(shí)的專(zhuān)科知識(shí)和精湛的操作技術(shù)。本次訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者心理方面的問(wèn)題更突出，心理學(xué)方面的照護(hù)相對(duì)多些，因此乳腺癌個(gè)案管理師需要掌握更多的心理學(xué)知識(shí)；兒童哮喘和糖尿病的后期自我管理加強(qiáng)多一些，因此護(hù)理技能操作，教育指導(dǎo)要加強(qiáng)。綜上，在基于勝任力的培訓(xùn)體系中還需進(jìn)一步明確不同病種NCMS所特有的培訓(xùn)內(nèi)容，以提升培訓(xùn)的針對(duì)性和培訓(xùn)效果。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)深入訪(fǎng)談，提煉出NCMS崗位勝任力要素的4個(gè)主題和19個(gè)亞主題。可供個(gè)案管理師的培訓(xùn)、選拔與評(píng)價(jià)參考；使護(hù)理個(gè)案管理師更了解崗位勝任標(biāo)準(zhǔn)，明確自身職責(zé)；為構(gòu)建本土化NCMS勝任力模型建立基礎(chǔ)。本研究的局限性：目前開(kāi)展護(hù)士個(gè)案管理的單位尚少，即使開(kāi)展也有一部分是兼職，所以訪(fǎng)談的樣本量較小，僅代表目前中國(guó)現(xiàn)已開(kāi)展的護(hù)士個(gè)案管理工作的一部分。