新型冠狀病毒肺炎疫情下的骨科手術(shù)管理策略

葉 禾 張 智

四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科，四川遂寧 629000

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了大量由新型冠狀病毒感染引起的新冠肺炎患者，該病為急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。3月11日，世界衛(wèi)生組織評估認(rèn)為此次疫情已具有大流行特征，并強調(diào)將本次疫情稱為大流行[2]。該種病毒將長期存留于人類，一線醫(yī)務(wù)人員在臨床，不可避免地接觸到新型冠狀病毒感染患者，因此加大對醫(yī)務(wù)人員的防護尤為重要。包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及后勤人員組成的外科體系在日常工作中，每個環(huán)節(jié)均有可能接觸帶有新冠病毒的唾液飛沫、血液、分泌物等，極有可能造成自身感染并可能進一步形成聚集性感染，嚴(yán)重影響醫(yī)院正常工作秩序及穩(wěn)定。做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控措施下的骨科手術(shù)管理有重要的臨床意義。

1 新型冠狀病毒肺炎簡介

1.1 新型冠狀病毒的病原學(xué)特點

新型冠狀病毒是一種包膜病毒，具有單股正鏈RNA 基因組（26～32 kb），屬于β 屬的冠狀病毒，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，其基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)的冠狀病毒（SARSr-CoV）和中東呼吸綜合征相關(guān)的冠狀病毒（MERSr-CoV）有明顯區(qū)別[3]。該病毒常溫下可存活20～24 h；但在室溫糞尿中病毒可存活1～2 d。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃僅能存活30 min，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

1.2 新型冠狀病毒肺炎的流行病學(xué)特點

1.2.1 傳染源 目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者；無癥狀感染者也可能成為傳染源[3]。

1.2.2 傳播途徑 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑；在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

1.2.3 易感人群 人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童也有散在發(fā)病。

1.3 新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)與治療

患者新型冠狀病毒感染后潛伏期為3～7 d，一般不超過14 d，臨床表現(xiàn)包括干咳、發(fā)燒、呼吸困難、肌痛、乏力等，與SARSr-CoV 和MERSr-CoV感染的癥狀相似。重型病例呼吸困難多出現(xiàn)在1 周后，嚴(yán)重者快速進展成急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正代謝性酸中毒、膿毒癥休克和出凝血功能障礙。感染癥狀輕者以休息、抗病毒、抗感染治療為主，危重型病例應(yīng)盡早高級生命支持治療。

2 骨科患者的手術(shù)原則

普通患者需排除疫區(qū)旅行史或居住史，與確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者或無癥狀感染者密切接觸史等流行病學(xué)史；全面了解臨床表現(xiàn)，完善血常規(guī)、胸部CT 和核酸檢測。有手術(shù)指征的急診、多發(fā)傷患者，如開放性損傷、嚴(yán)重骨與軟組織損傷，不穩(wěn)定骨盆骨折伴失血性休克，伴有脊髓神經(jīng)損傷脊柱骨折，骨筋膜間隔綜合征、擠壓綜合征等張力性損傷[4]；有手術(shù)指征骨折患者，保守治療存在較大畸形、功能障礙的風(fēng)險，可予以手術(shù)治療；骨腫瘤患者對不同腫瘤類型不同分期需多學(xué)科協(xié)作共同制定治療方案，商討在疫情期手術(shù)治療的必要性；有手術(shù)指征骨關(guān)節(jié)感染患者，討論在疫情期手術(shù)治療的必要性；有手術(shù)指征的退行性疾病患者繼續(xù)保守治療，待疫情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；暫停所有矯形手術(shù)。

密切接觸者有手術(shù)指征的急診、多發(fā)傷患者，按新冠肺炎患者圍術(shù)期管理措施予以手術(shù)治療；否則按《新型冠狀病毒肺炎防控方案（試行第7版）》[3]實施隔離醫(yī)學(xué)觀察并予以相應(yīng)保守治療，解除隔離后按普通患者處理，若隔離期發(fā)病則按新冠肺炎患者處理。

確診或疑似新冠肺炎患者或無癥狀感染者手術(shù)原則僅接受有手術(shù)指征的急診、多發(fā)傷患者。其余類型骨科疾病患者待達到解除隔離標(biāo)準(zhǔn)并繼續(xù)14 d 健康監(jiān)測，可按普通患者手術(shù)治療。

及時有效識別以上不同患者，對做出針對性方案尤為重要，重在發(fā)現(xiàn)符合定義的密切接觸者、疑似病例及無癥狀感染者，避免病毒在醫(yī)務(wù)人員間和患者間傳播。全員培訓(xùn)新冠毒感染的防控知識、方法與技能，并熟練掌握，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[5]。

3 病房的設(shè)置與防控措施

設(shè)置隔離病室，用于隔離與救治圍術(shù)期疑似或確診患者、無癥狀感染者，建筑布局和工作流程符合《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第1版）》[6]及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[7]有關(guān)要求，備有充足應(yīng)對新冠病毒的消毒和防護用品。

病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或無癥狀感染者，啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，按規(guī)范要求實施及時有效隔離，必要時與多學(xué)科聯(lián)合救治并及時轉(zhuǎn)診。

疑似或確診患者、無癥狀感染者宜專人診療與護理，醫(yī)護備有通訊設(shè)備，所需藥品、醫(yī)用耗材由隔離室外醫(yī)護人員配送。限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則上不探視，若為必須探視的特殊情況如患者病危等，探視者嚴(yán)格按照規(guī)范做好個人防護。有條件可以安置在負(fù)壓病房[8]。疑似患者應(yīng)當(dāng)和其他患者分開安置，進行單間隔離，確診后患者可以同室安置。

4 病區(qū)醫(yī)護人員的防護

科室應(yīng)合理排班，醫(yī)護人員每日監(jiān)測體溫并記錄。嚴(yán)格遵守各自崗位的防護要求進行必要的防護措施，除了在基礎(chǔ)上嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，還要強化經(jīng)過接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控，詳見《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第1版）》[6]。

注意為確診或疑似患者、無癥狀感染者實施氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開、心肺復(fù)蘇、手動通氣和支氣管鏡檢查[9]可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時的防護措施。

出入隔離病房時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品的流程》[10]，規(guī)范患者接觸物品和醫(yī)療用品及廢物處置的管理。配備熟練感染防控技術(shù)人員督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及防護用品穿脫，防止醫(yī)務(wù)人員感染和傳播。

5 患者的術(shù)前準(zhǔn)備與評估

疑似或確診患者、無癥狀感染者必要的術(shù)前檢查，各項術(shù)前檢查時應(yīng)向檢查室預(yù)約，對不同類型患者分批次檢查。術(shù)前檢查時配置專人陪同患者檢查，按設(shè)計路線提前疏通轉(zhuǎn)運通道，減少無關(guān)人員暴露。針對未插管或已拔管患者，建議佩帶醫(yī)用防護口罩。針對疑似或確診患者、無癥狀感染者骨科疾病及肺部情況，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)配合護理人員根據(jù)癥狀體征、實驗室及影像學(xué)檢查資料合理評估，選擇合適的手術(shù)方式和麻醉方式，并向患者及家屬交代可能存在風(fēng)險；普通患者在疫情期有院內(nèi)感染冠狀病毒的風(fēng)險。疑似或確診患者、無癥狀感染者手術(shù)通知發(fā)出后，向醫(yī)院院感部門匯報并逐級上報。

6 手術(shù)室的準(zhǔn)備與要求

疑似或確診患者、無癥狀感染者的手術(shù)在獨立的負(fù)壓手術(shù)間進行，層流工程技術(shù)人員定期檢查，必要時更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器；在沒有負(fù)壓手術(shù)間情況下，建議關(guān)閉正壓或空調(diào)，或選擇獨立凈化機組手術(shù)室；術(shù)前將麻醉、手術(shù)藥品及器械準(zhǔn)備齊全，防護穿戴設(shè)備和消毒設(shè)施備用，移出手術(shù)間內(nèi)與本手術(shù)無關(guān)物品；計劃并精簡參與手術(shù)人數(shù)，手術(shù)人員進入手術(shù)間后不得隨意出入，所有外勤供應(yīng)由手術(shù)室外的護士負(fù)責(zé)；選擇一次性醫(yī)療耗材、檢查器械，術(shù)中使用的電刀、超聲刀、雙極電凝等設(shè)備盡可能調(diào)至最低有效功率；備有2套負(fù)壓吸引裝置，1臺置于患者頭面部減少患者呼吸道分泌物在空氣的擴散，1臺用于術(shù)中吸引氣液體；在手術(shù)室外懸掛醒目的“新冠”標(biāo)識。

7 患者的手術(shù)轉(zhuǎn)運

疑似或確診患者、無癥狀感染者實施隔離性轉(zhuǎn)運[11]，由經(jīng)過防護培訓(xùn)醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運患者，準(zhǔn)備搶救用品轉(zhuǎn)運途中備用?；颊吲鍘пt(yī)用防護口罩，按設(shè)計的路線轉(zhuǎn)運并使用專用電梯，避免途中停留，禁止除轉(zhuǎn)運人員外其他人員同行?；颊呗樽砬昂托g(shù)前準(zhǔn)備工作在負(fù)壓手術(shù)間完成。轉(zhuǎn)運輪椅、移動床等設(shè)備特殊標(biāo)記待消毒。

8 骨科手術(shù)中的感染防控措施

此次預(yù)案針對疑似或確診患者、無癥狀感染者。

參加手術(shù)骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護理人員按三級防護[12]要求穿戴，上臺的人員在洗手服外穿一次性防護服、一次性手術(shù)衣、防護拖鞋及鞋套，佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏，至少戴雙層手套。穿戴順序詳見《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品的流程》，但手術(shù)涉及無菌原則，在穿著防護衣時外科洗手操作規(guī)范應(yīng)由醫(yī)院感染部門同外科醫(yī)師共同制定。

手術(shù)醫(yī)師及時吸引設(shè)備產(chǎn)生的煙霧，避免氣溶膠傷害；避免職業(yè)暴露；在使用刨刀、磨鉆和骨刀引起血液、體液、骨屑飛濺時，提前提醒周圍人員注意，并使用一次性防水材料遮擋。

麻醉醫(yī)師使用可視喉鏡并帶有一次性喉鏡片，顯示器及鏡柄用保護套保護。在麻醉誘導(dǎo)預(yù)充氧階段，面罩通氣前患者口鼻建議使用兩塊濕紗布蓋住。肌松藥一次性用足量，以免患者插管時出現(xiàn)嗆咳。人工鼻在術(shù)中推薦使用，可有效地預(yù)防麻醉機免受細(xì)菌和病毒的污染，注意每3～4 h 應(yīng)進行更換。

9 骨科手術(shù)后的感染防控措施

普通患者術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的影響機體免疫力降低，防護措施不能放松，限制病房人員流動，每日監(jiān)測患者生命體征變化，常復(fù)查實驗室指標(biāo)。關(guān)于疑似或確診患者、無癥狀感染者則實施以下措施。

術(shù)后返回帶有監(jiān)護設(shè)備原隔離病房或負(fù)壓隔離監(jiān)護室，積極鎮(zhèn)痛、抗感染、補液等治療，多學(xué)科聯(lián)合治療患者新冠狀病毒感染情況。術(shù)后將標(biāo)本袋雙層密封，密閉在轉(zhuǎn)運箱內(nèi)轉(zhuǎn)運。巡回護士將“新冠”警示標(biāo)識標(biāo)記在《手術(shù)標(biāo)本信息登記本》、標(biāo)本袋及轉(zhuǎn)運箱外，標(biāo)本交由手術(shù)緩沖后室穿戴醫(yī)用防護服送檢人員送檢。

注意手術(shù)后相關(guān)物品的處理，包括醫(yī)療廢物、銳器盒、醫(yī)務(wù)人員防護用品、手術(shù)及麻醉設(shè)備、手術(shù)間、地面、器械臺、操作臺、轉(zhuǎn)運床或輪椅等，內(nèi)部與表面的相關(guān)處理和消毒規(guī)范見《新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議》[13]。

參與的醫(yī)務(wù)人員如采取恰當(dāng)防護級別且醫(yī)療中無暴露，原則上不需要醫(yī)學(xué)觀察[14]。否則需進行“醫(yī)學(xué)隔離”2 周[15]，注意癥狀和生命體征變化，每日上報。

10 小結(jié)

在新冠病毒感染的肺炎疫情肆虐下，整個醫(yī)療系統(tǒng)各科室都積極應(yīng)對抗擊疫情，骨科在防護醫(yī)護人員及非感染患者基礎(chǔ)上，減少日常手術(shù)量，但在疫情期難免會應(yīng)對迫切要手術(shù)治療的疑似或確診患者、無癥狀感染者和普通患者，醫(yī)護人員做好手術(shù)患者術(shù)前所需各項充足準(zhǔn)備，做好術(shù)中及術(shù)后的防護和處理尤為重要。本文結(jié)合國家衛(wèi)健委出臺的關(guān)于新冠病毒肺炎防控診治指南規(guī)范，介紹疫情期間骨科手術(shù)管理策略以供參考，希望早日打贏這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭。