無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性化學(xué)性肺炎合并呼吸衰竭的護(hù)理

王詩(shī)潔，陳 昊

（1.銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000；2.銅陵市第三人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

化學(xué)性肺炎是指吸入具有化學(xué)刺激性的氣體狀顆?；驓怏w后,這些物質(zhì)作用于上、下呼吸道粘膜甚至肺泡,而產(chǎn)生的肺部炎癥，臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰血、氣急、胸悶等；胸部影像表現(xiàn)為兩肺野可見(jiàn)點(diǎn)片狀或斑片狀陰影[1]。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，甚至刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致心臟驟停而引起“閃電樣死亡”。早期搶救、治療和護(hù)理是成功救治的關(guān)鍵，包括現(xiàn)場(chǎng)搶救，合理氧療、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）輔助治療、預(yù)防感染等[2]。我院呼吸內(nèi)科2015.01-2018.10期間收治經(jīng)NPPV救治的急性化學(xué)性肺炎9例，取得良好的效果，現(xiàn)將治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院呼吸內(nèi)科在2015.01-2018.10期間共收治經(jīng)NPPV治療的急性氣體中毒患者9例（硝酸2例，硫酸3例，硫化氫2例，光氣1例，硫酸合并硝酸1例），均為男性，年齡34-52歲，平均年齡45.22±6.02歲?；颊吲R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰血、胸悶、呼吸困難，雙肺呼吸音粗，聞及明顯干/濕性啰音；胸部CT提示兩肺多點(diǎn)片狀、斑片狀致密陰影；血?dú)夥治鼍崾?（FiO221%）：PO2＜60mmHg。 所有患者均符合《GBZ 73—2009職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中化學(xué)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和第八版《內(nèi)科學(xué)》[3]呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

患者入院后迅速診斷，及時(shí)給予規(guī)范、合理、有效的治療措施，包括合理氧療、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、利尿劑的應(yīng)用以及預(yù)防性使用抗生素。在此基礎(chǔ)上，予以NPPV，模式S/T，評(píng)估患者氣道、肺功能，根據(jù)血?dú)夥治?、氧合指?shù)以及患者耐受性，予以吸氣壓力水平（IPAP)10-18cmH2O,呼吸壓力水平(EPAP)4-6cmH2O,備用頻率12-14次/分。予以?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理，具體護(hù)理措施如下：

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 一般心理護(hù)理：患者均為工作中突然出現(xiàn)氣體中毒，多為青壯年，為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，發(fā)病急、癥狀明顯，多無(wú)心理準(zhǔn)備。本文中所有患者均有輕重不一的心理負(fù)擔(dān)，其中主要是擔(dān)心疾病預(yù)后和是否有后遺癥；有4例患者擔(dān)心治療費(fèi)用等。護(hù)理措施：評(píng)估每個(gè)患者不同的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的訴求。向患者進(jìn)行疾病健康教育，解釋有關(guān)疾病發(fā)展、治療預(yù)后等相關(guān)問(wèn)題，并介紹相關(guān)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，必要時(shí)同患者單位協(xié)調(diào)，打消患者治療、預(yù)后、費(fèi)用等相關(guān)顧慮。

2.1.2 機(jī)械通氣相關(guān)心理護(hù)理：焦慮、恐懼是NPPV治療中最常見(jiàn)的心理反應(yīng)[4]?；颊咭虼硕辉敢饨邮躈PPV治療[5]。護(hù)理措施：(1)講述NPPV的原理及作用，消除患者的陌生感和恐懼感；⑵同時(shí)盡可能爭(zhēng)取患者家屬配合，因?yàn)榧覍俚睦斫?、陪護(hù)以及支持能夠增強(qiáng)患者的自信心，消除患者的恐懼心理。還可以讓患者觀察他人如何成功應(yīng)用NPPV治療，有助于增加患者治療的信心和接受性[6]。本文中9例患者均為初次使用NPPV，開(kāi)始有明顯的憂慮和或輕或重的恐懼心理，在我們及時(shí)予以疾病健康教育等心理護(hù)理舉措后，患者均能較好的轉(zhuǎn)變心態(tài)，積極的配合治療，信心和治療、護(hù)理滿(mǎn)意度明顯增加。

2.2 呼吸道護(hù)理

本文中患者均有不同程度的咳痰，3例患者痰液不多，6例痰液較多，白色粘痰，甚至演變?yōu)辄S痰，不易咳出；4例患者有少許痰血；鼓勵(lì)、指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身、拍背排痰，痰液粘稠者予以霧化吸入、口服化痰藥物等，適當(dāng)予以抗生素預(yù)防和治療感染。有2例患者出現(xiàn)喉頭水腫，予以糖皮質(zhì)激素霧化治療后，癥狀在24小時(shí)內(nèi)迅速改善。所有患者均存在氣道痙攣，予以支氣管擴(kuò)張劑對(duì)癥治療，保持呼吸道通暢?；颊叽策吘鶄浜镁o急搶救物品和做好緊急時(shí)氣管插管的準(zhǔn)備。

2.3 機(jī)械通氣治療護(hù)理

(1)人機(jī)對(duì)抗護(hù)理：操作不規(guī)范、參數(shù)設(shè)置不合理均可引起人機(jī)對(duì)抗。根據(jù)患者面部特征選擇合適的鼻/面罩，開(kāi)始時(shí)給予低水平的吸氣壓力，當(dāng)患者逐漸適應(yīng)后，逐漸增加壓力水平，以保證輔助通氣效果，即適應(yīng)性連接[7]。指導(dǎo)患者身心放松，處于舒適體位，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便治療時(shí)與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少呼吸對(duì)抗。本文中有2例開(kāi)始人機(jī)對(duì)抗明顯，我們仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)患者呼吸淺快，而呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣時(shí)間相對(duì)略長(zhǎng)，及時(shí)調(diào)整參數(shù)和反復(fù)指導(dǎo)患者放松呼吸并有責(zé)任護(hù)士在床邊演示，患者人機(jī)對(duì)抗逐漸改善，24小時(shí)后配合良好。(2)生活、行動(dòng)不便護(hù)理：治療期患者飲食、飲水、說(shuō)話、行動(dòng)受到影響，指導(dǎo)患者及家屬如何取下面罩，以便患者飲食、飲水和交流。治療時(shí)也可使用文字、圖畫(huà)等溝通，避免影響治療效果。(3)并發(fā)癥護(hù)理：在NPPV治療過(guò)程中，并發(fā)癥增加了患者的痛苦。護(hù)理措施：(1)針對(duì)口咽干燥、排痰障礙，病情許可下治療間歇期鼓勵(lì)患者多飲水，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，還可以使用濕化器加濕。(2)胃腸脹氣護(hù)理：避免吸氣壓力過(guò)高 (低于25cmH20)；指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻腔深而慢的呼吸，減少氣體進(jìn)入胃腸道；癥狀明顯者腹部按摩，必要時(shí)予以胃腸減壓；(3)面部皮膚受損護(hù)理：固定帶松緊程度能容納1或2根手指為宜，避免壓力過(guò)大；間歇時(shí)應(yīng)按摩局部皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。加強(qiáng)面部基礎(chǔ)護(hù)理，有壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)者予以水膠體敷料。本文中，基于我們良好的護(hù)理和患者平素體質(zhì)尚可等因素，僅2例患者治療開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)輕度口咽干燥，予以對(duì)癥護(hù)理后也很快改善，未出現(xiàn)較明顯的其他并發(fā)癥。

2.4 病情觀察護(hù)理

應(yīng)密切觀察患者神志、血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征：患者自主呼吸的頻率、深度，輔助呼吸肌參與情況，口唇、皮膚粘膜是否有紫紺，監(jiān)測(cè)指尖血氧飽和度，遵醫(yī)囑予以復(fù)查血?dú)夥治?，了解患者氧合情況和是否有二氧化碳潴留；觀察患者咳嗽、咳痰情況，注意痰量、顏色、粘稠度以及是否有痰血情況，及時(shí)調(diào)整相關(guān)護(hù)理措施和匯報(bào)醫(yī)生；監(jiān)護(hù)患者心率、心律情況，及時(shí)了解是否有心律失?；蛐墓δ懿蝗?，必要時(shí)復(fù)查心電圖，了解是否有心肌損傷；觀察評(píng)估患者情緒、心理狀態(tài)，促進(jìn)身心康復(fù)；患者使用NPPV治療初始0.5小時(shí)內(nèi)專(zhuān)人在床邊護(hù)理，觀察人機(jī)配合狀態(tài)，調(diào)整面罩、頭戴等舒適度，觀察潮氣量、漏氣量，根據(jù)患者主訴、病情和血?dú)夥治鰪?fù)查情況，匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整參數(shù)。

2.5 飲食護(hù)理

本文中患者由于氣體中毒導(dǎo)致急性化學(xué)性肺炎并發(fā)呼吸衰竭，對(duì)于機(jī)體是一個(gè)較強(qiáng)的應(yīng)激，免疫力低下，加上低氧血癥，導(dǎo)致胃腸道功能減弱。同時(shí)患者呼吸功耗等明顯增加，需求較高的能量，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。因而指導(dǎo)患者清淡、易消化食物，補(bǔ)充維生素、蛋白含量高食物，少食多餐，并注意在病情許可下飯后0.5h內(nèi)暫停NPPV。本文中有1例患者低氧血癥明顯，NPPV治療開(kāi)始時(shí)需持續(xù)進(jìn)行，予以鼻飼流質(zhì)，補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)和能量。

結(jié)語(yǔ)：

銅陵是一個(gè)工業(yè)轉(zhuǎn)型城市，轉(zhuǎn)型陣痛中雖然各工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間環(huán)境、保護(hù)等較以前有了不可比擬的進(jìn)步、提升，但仍時(shí)常因各種因素導(dǎo)致工人氣體中毒。輕者引起眼結(jié)膜、鼻腔等刺激反應(yīng)，中-重度可引起化學(xué)性支氣管炎、肺炎，甚至并發(fā)呼吸衰竭等導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于氣體中毒引起氣道損傷，文獻(xiàn)[8]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)和治療越早越好，后遺癥和并發(fā)癥就越少。研究[9]顯示糾正低氧血癥是治療刺激性氣體中毒的關(guān)鍵，可有效避免進(jìn)一步損傷心、腦、腎等重要器官。輕度中毒給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，中重度患者為及早提高氧分壓，迅速改善低氧血癥，改善組織氧合，可予以NPPV[10]。本文中9例患者在診斷存在呼吸衰竭后，立即予以NPPV，患者動(dòng)脈血氧分壓很快得到改善，心率、呼吸等各項(xiàng)生命體征以及臨床癥狀迅速改善，于是我們體會(huì)到，對(duì)于化學(xué)性肺炎合并呼吸衰竭患者，盡早予以NPPV治療，在整個(gè)搶救和治療過(guò)程中起到舉足輕重的作用，這與齊蘇麗[11]等人在應(yīng)用NPPV治療光氣中毒合并低氧血癥患者的護(hù)理中得到的體會(huì)是一致的。同時(shí)我們認(rèn)為對(duì)于氣體中毒引起的急性化學(xué)性肺炎合并呼吸衰竭患者應(yīng)用NPPV等積極救治手段的同時(shí)，細(xì)心、全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施能有效改善患者疾病心理狀態(tài)，提高NPPV治療耐受性、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善治療體驗(yàn)，促進(jìn)疾病康復(fù)。