重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)評(píng)定研究進(jìn)展

張 娟，楊 富，王 琳，方 芳*

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200025；2.上海市第一人民醫(yī)院）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是急性胰腺炎的一種重度分型，具有高分解代謝和能量消耗的特點(diǎn)，易導(dǎo)致營養(yǎng)失衡[1]。據(jù)報(bào)道，胰腺炎病人是消化內(nèi)科住院病人中最易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的群體之一，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)53.3%[2]。不同于其他胰腺炎分型和重癥病人，重癥急性胰腺炎病人由于病情嚴(yán)重，又是消化道相關(guān)疾病，更易發(fā)生營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良和疾病發(fā)病率、死亡率及住院費(fèi)用增加相關(guān)[3]。因此，營養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎病人是重要的，也是必要的。國內(nèi)外腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)均指出，營養(yǎng)篩查、評(píng)定和干預(yù)是成人營養(yǎng)支持的基本步驟[4-5]。目前，重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持研究集中于營養(yǎng)干預(yù)[6-8]，營養(yǎng)篩查和評(píng)定方面的研究較少。因此，為今后更好地開展該類病人營養(yǎng)支持的研究，改善病人預(yù)后，本研究就重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)篩查和評(píng)定研究進(jìn)行綜述。

1 營養(yǎng)篩查

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)將營養(yǎng)篩查定義為識(shí)別營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人群的過程，以確定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評(píng)定，應(yīng)在入院24～48 h 內(nèi)完成[4]。營養(yǎng)篩查的目標(biāo)是篩選出最有可能從營養(yǎng)治療中受益的病人，因?yàn)椴⒎撬械牟∪硕伎蓮臓I養(yǎng)治療中獲益[9]。2016 年國外發(fā)布的指南[10]推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）或危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評(píng)分對(duì)危重癥病人實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。兩項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，高風(fēng)險(xiǎn)病人（NRS 2002≥5 分、NUTRIC≥5 分）最有可能從營養(yǎng)治療中獲益[11-12]。

1.1 NRS 2002 該量表是歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)開發(fā)的用于住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的量表，具有較好的內(nèi)容效度；包括營養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴(yán)重程度以及年齡3 個(gè)評(píng)分條目，總分為7 分，得分≥3 分需要干預(yù)，＜3 分每周篩查[13]，內(nèi)部一致性信度較好，為0.76[14]；敏感性和特異性較高，分別為72.9%、81.9%[15]。張燦等[16]使用NRS 2002 量表篩查重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和感染等并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)?，F(xiàn)有研究中僅針對(duì)重癥急性胰腺炎病人使用NRS 2002 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的較少，但有研究涉及胰腺炎人群。尹丹等[17]使用NRS 2002 量表進(jìn)行急性胰腺炎病人飲食干預(yù)試驗(yàn)，得出基于該量表篩查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的飲食干預(yù)相對(duì)于常規(guī)飲食護(hù)理可有效糾正病人營養(yǎng)不良狀況、改善預(yù)后。Sundov 等[2]使用NRS 2002量表對(duì)消化內(nèi)科1 883 例住院病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)定，結(jié)合人體學(xué)和生物測(cè)量學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)胰腺炎病人是最易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人群體之一，近一半（53.3%）的胰腺炎病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)胰腺炎病人實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.2 NUTRIC 評(píng)分 該量表是Heyland 等[12]在2011年針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、合并癥數(shù)量、進(jìn)入ICU 前住院天數(shù)及白細(xì)胞介素-6（IL-6），總分10 分，≥6 分的病人為高風(fēng)險(xiǎn)人群，分?jǐn)?shù)越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；根據(jù)ROC曲線下面積（AUC），該量表28 d 死亡率預(yù)測(cè)值為0.783。Rahman 等[18]對(duì)NUTRIC 評(píng) 分 進(jìn) 行 改 良，刪 除IL-6 指標(biāo)，總分9 分，采用與之前相同的閾值和評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分≥5 分為高風(fēng)險(xiǎn)人群,該研究在歐洲和北美40個(gè)三級(jí)ICU 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫中納入1 199 例病人，進(jìn)行改良NUTRIC（mNUTRIC）評(píng)分的驗(yàn)證，結(jié)果表明，得分≥5 分的病人與28 d 以及6 個(gè)月死亡率呈正相關(guān)。近年來，眾多學(xué)者將mNUTRIC 評(píng)分翻譯進(jìn)行本土驗(yàn)證用于ICU 病人，如巴西、葡萄牙、荷蘭等，均得出mNUTRIC 評(píng)分與28 d 死亡率獨(dú)立相關(guān)，改善營養(yǎng)可以降低評(píng)分高的病人28 d 死亡率[19-22]。王宇嬌等[23]對(duì)NUTRIC 評(píng)分做出的綜述中指出，危重癥病人均可應(yīng)用該評(píng)分量表。畢紅英等[24]使用NUTRIC 評(píng)分對(duì)重癥病人實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并分析其和預(yù)后的關(guān)系，最終納入261 例病人，其中包括16 例重癥急性胰腺炎病人，依據(jù)評(píng)分≥5 分分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，研究發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)組的病人白蛋白、前白蛋白更低，ICU 機(jī)械通氣時(shí)長和住院時(shí)長更長，且NUTRIC 評(píng)分與重癥病人90 d 死亡率獨(dú)立相關(guān)。

NRS 2002 是針對(duì)住院病人開發(fā)的量表，其中依據(jù)疾病嚴(yán)重程度條目，危重癥病人得分均≥3 分，但不同疾病病人甚至相同疾病病人存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS 2002 依據(jù)3 分和5 分的等級(jí)分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別[13]。但NRS 2002 無法直接評(píng)估臥床、腹水病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要使用替代指標(biāo)[25]。NUTRIC 評(píng)分是2011 年針對(duì)重癥病人開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，且在ICU 包括重癥急性胰腺炎病人中得到了廣泛應(yīng)用，與NRS 2002 量表相比，NUTRIC 評(píng)分更適合重癥急性胰腺炎病人。但該量表未說明若病人入院篩查時(shí)不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)何時(shí)復(fù)篩，因病人的營養(yǎng)狀況是動(dòng)態(tài)變化的。

2 營養(yǎng)評(píng)定

營養(yǎng)評(píng)定是指對(duì)經(jīng)篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的病人確定其營養(yǎng)狀態(tài)的過程，以制定營養(yǎng)支持計(jì)劃[26]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議對(duì)所有經(jīng)營養(yǎng)篩查有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定，從而有依據(jù)地實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，內(nèi)容包括人體組成（如身高和體重等指標(biāo)）、血液生化檢查以及營養(yǎng)評(píng)定工具的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定[27-28]。就營養(yǎng)評(píng)定工具來說，目前使用時(shí)間最長、范圍最廣的是主觀全面營養(yǎng)評(píng)定法（SGA）[29]，除此之外，雷達(dá)圖這種利用圖形進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的方法也被用于重癥急性胰腺炎病人，且取得較好效果。

2.1 SGA 該工具是Detsky 等[30]提出的根據(jù)病史（體重變化、食物攝入量變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激情況）和體格檢查（皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫）評(píng)定營養(yǎng)狀況的量表，根據(jù)分?jǐn)?shù)高低分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)，分別代表營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良；評(píng)定者間信度較高，為0.78。在住院病人中的敏感性和特異性均較高，分別為82%和72%[31]。Lew等[32]對(duì)ICU 病人營養(yǎng)不良和臨床結(jié)局關(guān)系的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，表明SGA 是目前最適用于ICU 病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，且具有較高的準(zhǔn)確性。國內(nèi)關(guān)于ICU 病人應(yīng)用SGA量表進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定的研究較少，有學(xué)者針對(duì)ICU 病人對(duì)SGA 進(jìn)行改良，并在研究中檢驗(yàn)形成的ICU-SGA 量表對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，得出結(jié)論，原SGA 量表可預(yù)測(cè)病人預(yù)后（AUC=0.637），ICU-SGA 與原SGA 在預(yù)測(cè)價(jià)值方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且考慮到重癥病人病理生理特點(diǎn)[33]。但該量表尚處于研究階段，尚未在國內(nèi)外使用。2.2 雷達(dá)圖 雷達(dá)圖是一種圖形分析的綜合評(píng)價(jià)方法，有助于將多維數(shù)據(jù)直觀化，多用于運(yùn)營分析方面；根據(jù)面積和周長兩個(gè)指標(biāo)判斷，面積越大，該方案的總體評(píng)價(jià)越高；面積恒定時(shí)，圓周越小、越接近圓，評(píng)估方案越均衡[34]。雷達(dá)圖平面圖形直觀化且較好表示出各因素之間的關(guān)系，近年來各領(lǐng)域?qū)W者嘗試運(yùn)用雷達(dá)圖。甘愛華[35]使用雷達(dá)圖評(píng)估重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，采用NRS 2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，將總分≥3 分的重癥急性胰腺炎病人分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組使用自制的EN 評(píng)估單，在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組結(jié)合病人每日熱卡攝入量形成改良版EN 雷達(dá)評(píng)估圖。結(jié)果顯示，基于雷達(dá)圖形成的EN 評(píng)估單不僅提高了病人的營養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，在營養(yǎng)干預(yù)期間監(jiān)測(cè)病人營養(yǎng)指標(biāo)，能夠更好地管理病人的營養(yǎng)狀況。

SGA 量表適用范圍廣，國外已較多在重癥領(lǐng)域使用，但國內(nèi)較少，其在重癥急性胰腺炎病人中使用的有效性還待進(jìn)一步檢驗(yàn)。相比于SGA 量表，雷達(dá)圖用于重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)評(píng)估，能夠基于營養(yǎng)篩查結(jié)果，根據(jù)特定營養(yǎng)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)病人營養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以靈活調(diào)整病人的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，以達(dá)到營養(yǎng)評(píng)估的真正目的。

3 營養(yǎng)篩查和評(píng)定現(xiàn)狀

不同的病人營養(yǎng)需要量不同，取決于病人的體型、身體組成以及疾病類型，需要個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)，因營養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)都可導(dǎo)致不利的臨床結(jié)局[36]。且重癥急性胰腺炎這樣的重癥病人因病情嚴(yán)重、應(yīng)激代謝高，更需要合理的營養(yǎng)支持，但目前臨床上實(shí)施營養(yǎng)篩查和評(píng)定情況不容樂觀。

3.1 組織因素

3.1.1 營養(yǎng)師缺乏 一項(xiàng)在加拿大的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中開展的針對(duì)營養(yǎng)師在營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)定以及隨訪現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，缺乏時(shí)間和缺少營養(yǎng)師是阻礙規(guī)范的營養(yǎng)治療發(fā)展最主要的原因[37]。我國由于此前缺少注冊(cè)營養(yǎng)師的相關(guān)政策，使得規(guī)范的營養(yǎng)師的培養(yǎng)發(fā)展緩慢，且因我國人口數(shù)量多、需求更大，也面臨著營養(yǎng)師的缺乏[38]。

3.1.2 臨床轉(zhuǎn)化滯后 國內(nèi)涉及營養(yǎng)篩查和評(píng)定的研究主要集中于分析工具的有效性方面，在工具的使用方面、具體如何實(shí)施以及在使用過程中是否存在問題報(bào)道較少[39]。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員主觀地將體重不足等同于病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為使用工具篩查是重復(fù)的工作，缺乏對(duì)基于證據(jù)的工具的價(jià)值或需要的認(rèn)識(shí)[40]。

3.1.3 工具使用缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南主要是針對(duì)特定人群的營養(yǎng)治療，缺少對(duì)普通住院病人營養(yǎng)治療的推薦[36]，因此造成護(hù)理人員在工作過程中產(chǎn)生應(yīng)該對(duì)誰實(shí)施營養(yǎng)篩查和如何實(shí)施的困惑[40]。營養(yǎng)篩查和評(píng)定工具數(shù)量多，不同的疾病有不同的工具，即使相同的疾病各個(gè)國家或機(jī)構(gòu)間也未統(tǒng)一[29,41]。

3.2 工作因素

3.2.1 工作任務(wù)重 一項(xiàng)調(diào)查護(hù)士實(shí)施營養(yǎng)篩查影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查的護(hù)理人員中，大多數(shù)的護(hù)理人員認(rèn)為營養(yǎng)篩查是職責(zé)范圍內(nèi)的事，也應(yīng)該被納入常規(guī)護(hù)理工作當(dāng)中，但同時(shí)也表示沒有時(shí)間和人員來完成這項(xiàng)工作[40]。

3.2.2 職責(zé)不明確 營養(yǎng)篩查和評(píng)定可由醫(yī)生、護(hù)士以及營養(yǎng)師共同執(zhí)行，因此由誰進(jìn)行篩查和評(píng)估是目前存在的問題[37]。相關(guān)管理人員和營養(yǎng)部門建議，可由護(hù)理人員對(duì)入院病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查，隨后由營養(yǎng)師或營養(yǎng)專家進(jìn)行更復(fù)雜的營養(yǎng)評(píng)估[42]。

3.3 自身因素

3.3.1 營養(yǎng)知識(shí)缺乏 研究指出，營養(yǎng)知識(shí)教育在醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)中是缺乏的，不足以用來指導(dǎo)實(shí)踐[43]。在實(shí)踐過程中，護(hù)理人員也反映無法應(yīng)對(duì)一些評(píng)估工具帶來的挑戰(zhàn)，例如在病人臥床時(shí)對(duì)體重這個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)的獲取[40]。研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療知識(shí)，易將營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)定概念混淆，以至于在工具的使用上未加以區(qū)分[28]。而接受營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)的人員更容易接受和承擔(dān)營養(yǎng)評(píng)定工作[40]。有研究者也表明，病人營養(yǎng)知識(shí)缺乏、對(duì)營養(yǎng)狀況不關(guān)心也是營養(yǎng)治療實(shí)施困難的原因[44]。

3.3.2 營養(yǎng)治療意識(shí)薄弱 盡管指南中已明確提出應(yīng)對(duì)所有住院病人在入院時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，但國外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一些工作人員認(rèn)為不是所有病人都需要營養(yǎng)篩查，缺乏對(duì)營養(yǎng)篩查重要性的認(rèn)識(shí)，也因此在工作的優(yōu)先等級(jí)中，將營養(yǎng)篩查排在其他醫(yī)療治療和護(hù)理工作之后[40]。在病人層面，重癥急性胰腺炎病人由于病情嚴(yán)重、身體虛弱，不能或不愿接受營養(yǎng)評(píng)估[45]，也阻礙了規(guī)范的營養(yǎng)治療的發(fā)展。

4 重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持治療的思考和展望

規(guī)范化地實(shí)施營養(yǎng)治療以改善病人營養(yǎng)狀況和相關(guān)臨床結(jié)局是目前國內(nèi)外共同關(guān)注以及亟待解決的問題。重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)篩查和評(píng)定研究主要集中在分析工具的有效性方面，也有少數(shù)關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的現(xiàn)狀調(diào)查以及基于單一工具實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)的研究。通過對(duì)這些研究的綜合分析，本研究對(duì)重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持治療有如下思考。

4.1 加強(qiáng)重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)篩查及評(píng)定工具多中心的驗(yàn)證 研究介紹的營養(yǎng)篩查和評(píng)定工具適用于胰腺炎或重癥病人，未分析其在重癥急性胰腺炎病人群體中的敏感性和特異性?？砷_展多中心調(diào)查研究，增加工具驗(yàn)證力度的同時(shí)也有助于了解重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良現(xiàn)狀。

4.2 構(gòu)建重癥急性胰腺炎營養(yǎng)?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系

目前國內(nèi)已開展?fàn)I養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，重癥急性胰腺炎病人由于疾病嚴(yán)重程度和類型特殊，營養(yǎng)專科護(hù)士工作內(nèi)容有其特異性，因此需培訓(xùn)重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)專科護(hù)士，增加護(hù)理人員對(duì)營養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)，改善病人營養(yǎng)狀況，改善其預(yù)后。

4.3 開展基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)研究 成立具有?？铺厣亩鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息的共享和融合。在營養(yǎng)篩查和評(píng)定的基礎(chǔ)上，對(duì)重癥急性胰腺炎病人實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，在干預(yù)過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的營養(yǎng)狀況，隨時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，為病人制定個(gè)性化、針對(duì)性強(qiáng)的營養(yǎng)治療方案。并在此基礎(chǔ)上開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，評(píng)估重癥急性胰腺炎病人基于系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療的獲益程度及其和預(yù)后的關(guān)系，為今后轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

5 小結(jié)

綜上所述，重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持治療還存在不足，且由于重癥急性胰腺炎病人病情嚴(yán)重、營養(yǎng)治療的過程復(fù)雜，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同合作，將系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療應(yīng)用于重癥急性胰腺炎病人，以改善重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)狀況，降低感染等并發(fā)癥，改善其預(yù)后。