妊娠期乳腺癌患者圍手術(shù)期及化療的護(hù)理

徐明華，陳 靜

妊娠期乳腺癌(PABC)是指在妊娠期或分娩后的1年內(nèi)被診斷出的原發(fā)性乳腺癌[1]，占所有乳腺癌患病率的0.2%～3.8%[2]。由于需要考慮胎兒的安全[3]，妊娠期乳腺癌的診斷和治療仍然存在很大的難度。妊娠期乳腺癌的早期臨床表現(xiàn)為乳房出現(xiàn)逐漸增大的腫塊、無疼痛感，隨著病情向后發(fā)展，腋窩淋巴結(jié)逐漸出現(xiàn)腫大、乳頭出現(xiàn)溢液、內(nèi)陷、乳房局部皮膚破潰、出現(xiàn)炎癥等。由于妊娠期乳腺的生理改變常導(dǎo)致乳腺癌不易早發(fā)現(xiàn)、早確診，確診時常已伴轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差，因此，妊娠期乳腺癌患者的處理非常棘手，需要由多學(xué)科的治療小組來完成治療及護(hù)理。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院甲乳外科于2014年10月至2016年10月共收治4例妊娠期乳腺癌患者，經(jīng)精心治療護(hù)理后，4例患者均順利生產(chǎn)，新生兒中有1例為新生兒肺炎，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)兒科治療，其余3例新生兒出生后Apgar評分均為10分，現(xiàn)將4例妊娠期乳腺癌患者圍手術(shù)期及化療期的護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例妊娠期乳腺癌患者平均年齡為30歲，懷孕時間(26.2±3.0)周?；颊叩陌Y狀均為乳房在妊娠期出現(xiàn)無明顯疼痛的腫塊，質(zhì)地偏硬，界限不清楚，行乳腺超聲檢查均提示：妊娠期乳腺癌。4例均行乳腺腫塊切除并活檢病理診斷。

1.2 治療方法

4例患者均行手術(shù)切除，手術(shù)時懷孕時間(28.0±3.2)周。病理結(jié)果和治療方法：2例患者為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，1例患者為乳腺浸潤性小葉癌并為三陰(雌激素受體、孕激素受體、Her-2檢測均為陰性)乳腺癌，均行乳癌象限切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；1例患者為惡性液狀細(xì)胞腫瘤，行乳腺腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)。4例患者中3例在孕期接受化療，化療方案為紫杉醇90 mg/m2，每周1次，化療6個療程。4例患者均于產(chǎn)后2周開始化療，化療方案為紫杉醇90 mg/m2+環(huán)磷酰胺800 mg/m2+表柔比星120 mg/m2，每3周1次，化療6個療程。4例患者中有1例患者是三陰乳腺癌，在術(shù)后半年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，繼續(xù)行環(huán)磷酰胺800 mg/m2+表柔比星120 mg/m2方案化療，每3周1次，4例患者均未行孕期放療。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 妊娠合并乳腺癌患者由于發(fā)病年齡較年輕，患者往往承受多重心理負(fù)擔(dān)，如擔(dān)心疾病恢復(fù)情況，術(shù)后傷口對日常生活的影響和化療的不良反應(yīng)，乳房缺失對自身形象的受損，治療費(fèi)用等[4]。這些心理負(fù)擔(dān)會導(dǎo)致患者情緒緊張，從而引起血壓升高，增加麻醉的危險性，影響手術(shù)的正常實(shí)施。因此，責(zé)任護(hù)士要進(jìn)行個體化心理護(hù)理。(1)關(guān)愛患者：責(zé)任護(hù)士要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，必要時給予患者講解相關(guān)疾病知識，使其能主動配合手術(shù)。另外，還應(yīng)考慮到術(shù)后乳房缺失給患者帶來的心理損害，關(guān)心其生理及心理需要，從而得到患者的積極配合。(2)獲取丈夫及家屬的理解和支持：護(hù)理人員要向家屬講解相關(guān)疾病知識，同時告知家屬的支持和鼓勵，尤其是丈夫的關(guān)愛和陪伴，可使患者身心都能得到更大的安慰，從而更加積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療[5]。(3)幫助患者重建信心：對于年輕的PABC患者，手術(shù)可能使患者缺失乳房，因此患者心理極易脆弱。因此，責(zé)任護(hù)士要與患者積極溝通，給予正確引導(dǎo)，讓其明白生命的重要性；還可以向患者講解一些患有同類疾病的名人經(jīng)過治療并取得成功的病例，幫助患者恢復(fù)自信心。(4)幫助患者盡快適應(yīng)角色：患者懷孕后本應(yīng)沉浸在喜悅中，突然被診斷患有乳腺癌，患者及家屬會比較擔(dān)心手術(shù)、藥物治療或化療對日后生育及胎兒的發(fā)育有無重大影響。這種情況下，護(hù)理人員需要將胎兒的發(fā)育情況及時告知患者及家屬，使得患者和家屬能夠正確認(rèn)識妊娠過程，了解繼續(xù)妊娠不會對胎兒及后續(xù)治療護(hù)理工作帶來很大的不良影響，改善患者的不良情緒，使患者更加積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療護(hù)理工作。

2.1.2 孕期保健及胎兒監(jiān)護(hù) 妊娠期乳腺癌患者除了要配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查與治療外，同時還是一名準(zhǔn)媽媽。因此，護(hù)士需要向患者講解孕期相關(guān)保健知識，告知患者按時產(chǎn)檢的重要性，同時要嚴(yán)密觀察乳腺癌的發(fā)展情況。本組3例患者在孕期均遵醫(yī)囑接受化療，因此要告知患者增加產(chǎn)前相關(guān)檢查頻率，以了解胎兒生長發(fā)育狀況。4例患者通過嚴(yán)密監(jiān)測和治療，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，胎兒發(fā)育均正常。

2.2 化療護(hù)理

2.2.1 化療的注意事項(xiàng) 做好化療藥物不良反應(yīng)的觀察與處理是保證化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵措施[6]。(1)實(shí)施化療前期準(zhǔn)備工作：及時監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能情況，如血白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4.0×109/L則不能化療；化療前要清淡飲食，以減輕患者胃腸道反應(yīng)；給患者植入能存放體內(nèi)時間較長的經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管(PICC)或植入式輸液港 (PORT)，以防化療藥物外滲對患者血管的損傷，減輕患者不必要的痛苦。(2)化療藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：紫杉醇的主要不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，因此在用藥前要肌肉注射異丙嗪12.5 mg，在用藥時可予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的生命體征情況。環(huán)磷酰胺藥物的主要不良反應(yīng)是骨髓抑制和化學(xué)性膀胱炎，如：尿頻、尿急、血尿甚至排尿困難，因此在患者用藥前后要監(jiān)測患者血白細(xì)胞情況，低于4.0×109/L時要遵醫(yī)囑應(yīng)用升白藥，同時在患者用藥期間囑患者要多飲水，以增加尿量，減輕相應(yīng)癥狀。表柔比星藥物的主要不良反應(yīng)是心臟毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為心律異常、心動過速等，因此靜脈滴注時速度要慢，尤其是首次用藥時；必要時可在用藥時給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的生命體征情況，同時要安慰患者減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。本組有1例患者在首次應(yīng)用紫杉醇后15 min內(nèi)出現(xiàn)皮膚潮紅、胸悶癥狀，在給予立即更換液體、吸氧、抗過敏藥物治療后好轉(zhuǎn)。其余患者通過精心護(hù)理和給予對癥處理，都順利完成化療全過程。(3)孕期化療的患者每個化療周期前應(yīng)評估胎兒的生長狀況，同時要防止血白細(xì)胞降低至最低點(diǎn)，因?yàn)檠准?xì)胞過低會增加母嬰感染和產(chǎn)后出血的風(fēng)險[7]。而對產(chǎn)后化療的患者要告知患者及時停止母乳喂養(yǎng)，以防化療藥物隨母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)。同時，要安排有育兒經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員告知患者和家屬正確的人工喂養(yǎng)方法，安排患者參與嬰兒的生活起居照料，以增加母嬰感情。

2.2.2 化療時間的選擇 在妊娠早期，尤其是妊娠的第3～8周是胎兒器官形成的關(guān)鍵時期，而在這個時期細(xì)胞毒性藥物會增加胎兒發(fā)生流產(chǎn)或致畸的幾率。因此，在妊娠早期通常禁忌化療。而在妊娠中晚期胎兒的各項(xiàng)器官發(fā)育已經(jīng)完成，有學(xué)者認(rèn)為，妊娠中晚期患者接受化療有不到3%的胎兒會出現(xiàn)畸形，與正常新生兒的畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。另外，由于在分娩時藥物能快速從母體胎盤轉(zhuǎn)移到胎兒的各項(xiàng)器官，如果化療后立即分娩，藥物可能在嬰兒體內(nèi)殘留很長時間，因此建議最后一次化療間隔分娩時間至少為3周，以預(yù)防骨髓抑制及化療藥物通過胎盤，穿過細(xì)胞膜，進(jìn)入血流，從而影響胎兒器官的正常生長發(fā)育[9]。

2.3 手術(shù)護(hù)理

2.3.1 手術(shù)時間的選擇 妊娠期乳腺癌患者手術(shù)治療應(yīng)該遵循與非妊娠期乳腺癌患者相同的原則，手術(shù)治療可以在妊娠的任何時期安全地進(jìn)行[10]。但是考慮到在妊娠12周之前自然流產(chǎn)的發(fā)生率是最高的，所以患者和外科醫(yī)生均同意選擇在懷孕12周后行手術(shù)治療。

2.3.2 麻醉方式的選擇 考慮到全身麻醉對胎兒影響較大，經(jīng)過多學(xué)科專家的指導(dǎo)及和患者家屬的商討決定，本組4例患者均選擇胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，此麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、起效快、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

2.3.3 術(shù)后一般護(hù)理 (1)體位：手術(shù)完成后返回病房，在麻醉清醒前給予去枕平臥位4～6 h，麻醉清醒后給予半臥位，以利于呼吸及引流，同時減輕傷口張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。(2)生命體征監(jiān)測：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，術(shù)后還應(yīng)觀察患者傷口情況，保持負(fù)壓引流的通暢，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時匯報醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。(3)麻醉護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者胸椎旁神經(jīng)穿刺點(diǎn)有無血腫情況發(fā)生，患者有無呼吸困難情況發(fā)生，如有上述情況應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予對應(yīng)處理。(4)預(yù)防患肢淋巴水腫：為預(yù)防術(shù)后患肢發(fā)生淋巴水腫，術(shù)后患肢給予內(nèi)收抬高體位，同時要注意監(jiān)測患肢臂圍，避免在患肢上測血壓、采血及輸液，還應(yīng)教會患者正確的患肢功能鍛煉，同時考慮患者是一名孕婦，所以還應(yīng)注意胎兒的情況，定時監(jiān)測胎動、數(shù)胎心，避免過度活動造成傷口出血及對胎兒的影響，告知患者避免上肢提重物及高舉動作，讓患者知道功能鍛煉要應(yīng)持之以恒、循序漸進(jìn)，最終達(dá)到患側(cè)上肢能繞過頭頸摸到對側(cè)耳廓。

2.3.4 胎兒監(jiān)護(hù)及用藥觀察處理 手術(shù)是一種創(chuàng)傷，患者會因?yàn)閭谔弁床贿m引起子宮不規(guī)律收縮，而不規(guī)律宮縮容易增加胎兒宮內(nèi)死亡率，因此術(shù)后要嚴(yán)密加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測[11]。首先，在患者術(shù)后要定時監(jiān)測胎心變化，監(jiān)測孕婦胎心音頻率及節(jié)律的變化。如果患者出現(xiàn)腹痛、陰道流血及不規(guī)則胎動等不適時，要及時通知護(hù)士，爭取盡早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)癥狀。其次，術(shù)后遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂7.5 g加入生理鹽水250 ml中緩慢靜脈滴注，預(yù)防子宮異常收縮，并在用藥期間嚴(yán)格觀察有無膝反射消失、呼吸抑制、腎損傷等不良反應(yīng)。并囑患者若出現(xiàn)頭暈、胃腸道不適等早期不良反應(yīng)時要及時報告醫(yī)護(hù)人員、爭取及早給予對癥處理。本組4例患者通過精心護(hù)理和嚴(yán)密觀察均未出現(xiàn)硫酸鎂不良反應(yīng)。

2.3.5 營養(yǎng)支持 術(shù)后指導(dǎo)患者合理飲食，忌食高脂肪食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜和水果，防止便秘，以促進(jìn)傷口的愈合。

2.4 產(chǎn)褥期護(hù)理

(1)退奶: 對于哺乳期患者，一旦確診為乳腺癌，應(yīng)及時告知患者立即停止哺乳，因?yàn)椴溉榭纱碳は虑鹉X分泌泌乳素，而泌乳素會促進(jìn)雌激素的生成，有相關(guān)專家認(rèn)為，妊娠期雌、孕激素的升高可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的快速生長和惡化[12]?？捎蒙溠?0～90 g煎服[13]，1劑/d，連服3 d。回乳時忌用雌激素或芒硝熱敷，以防止癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。(2)飲食護(hù)理：因哺乳期乳腺癌患者，產(chǎn)后不宜哺乳，應(yīng)限制進(jìn)食過多湯類食物，宜進(jìn)高蛋白、高維生素并利于消化的清淡食物。(3)預(yù)防產(chǎn)后抑郁：由于產(chǎn)后激素水平的改變再加上患者產(chǎn)后還要繼續(xù)接受化療治療，患者極易發(fā)生產(chǎn)后抑郁，所以護(hù)理人員更要重視此類患者的心理護(hù)理，鼓勵患者向醫(yī)護(hù)人員說出心中的疑問及擔(dān)心，有針對性地向患者講解化療專科知識和出現(xiàn)不良反應(yīng)時的對癥處理方法。指導(dǎo)患者做力所能及的事，讓她明白自己是能夠獨(dú)立的個體。鼓勵患者適當(dāng)參加戶外運(yùn)動，以轉(zhuǎn)移和減少患者對自身疾病的過分關(guān)注。

2.5 出院指導(dǎo)及后續(xù)護(hù)理

(1)指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，禁食高脂肪食物。(2)指導(dǎo)患者乳腺正確的自查方法，告知患者定時復(fù)查的重要性。(3)告知患者禁止在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈穿刺注射、測量血壓、抱小孩等動作，避免用患側(cè)肢體進(jìn)行提重物和高處夠物，以免引起患肢淋巴水腫。(4)建立患者微信群，了解患者出院后的身心狀況，向患者提供個體化健康教育，隨時解答患者提出的疑問，有效促進(jìn)患者的身體和心理康復(fù)。

3 結(jié)果

4例患者均手術(shù)順利，均順利分娩，平均分娩孕周為(36.1±2.3)周，1例新生兒因肺炎轉(zhuǎn)兒科治療。4例患者隨訪2年，1例三陰乳腺癌患者在術(shù)后半年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，繼續(xù)行表柔比星+環(huán)磷酰胺(EC)方案化療，其余3例均未發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)。4例新生兒生長發(fā)育均正常。

4 討論

乳腺癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一，但由于妊娠期乳腺的生理性改變，導(dǎo)致PABC診斷困難，一旦發(fā)現(xiàn)多屬于中晚期。因此，一經(jīng)確診不能延誤，必須及早給予有效的治療，終止妊娠不能改善預(yù)后，診斷策略和治療方案應(yīng)由多學(xué)科專家及患者和家屬討論決定。而手術(shù)創(chuàng)傷和化療的不良反應(yīng)均給患者身體和心理帶來雙重傷害，也給護(hù)理工作帶來更大困難。因此，護(hù)理人員應(yīng)采取個體化的護(hù)理方案，術(shù)前要做好患者的心理護(hù)理，改善患者負(fù)面情緒，做好孕期保健及胎兒監(jiān)測工作，保障母嬰安全。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者病情變化，尤其要做好傷口觀察、疼痛護(hù)理及胎兒監(jiān)測；分娩后告知患者及家屬要及時退奶，同時正確指導(dǎo)人工喂養(yǎng)。在化療期間做好藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理，并給予更多的延續(xù)護(hù)理，讓患者更勇敢地去面對和接受治療，使其盡快恢復(fù)正常生活，回歸社會。

綜上所述，本組4例妊娠期乳腺癌患者經(jīng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作，積極給予患者及時的治療，同步制訂專項(xiàng)護(hù)理措施，從乳腺癌、孕期、化療、健康宣教等方面進(jìn)行整體治療及護(hù)理，最終獲得良好效果。