消化內(nèi)科臨床藥師教學(xué)經(jīng)驗探討

徐濤，張慧杰，王艷麗，王芳，劉瑞新

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000)

臨床藥師是隨著臨床藥學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的一種職業(yè)，是一種應(yīng)用型、實踐型藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才，直接參與臨床藥物治療，協(xié)同醫(yī)生選擇適宜的治療藥物，提高治療水平[1]。臨床藥學(xué)的概念是20世紀(jì)50年代后期首先由美國提出的，在中國是一種新興職業(yè)[2]。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部于2002年聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出藥學(xué)部門要逐步開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，并要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步建立臨床藥師制度[3]。作為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科專業(yè)的帶教藥師，在日常帶教工作中除了參照中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會聯(lián)合制定的培訓(xùn)大綱和登記手冊以外，還結(jié)合醫(yī)院實際情況對培訓(xùn)課程進行一定的改進，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)

學(xué)員在進行臨床藥學(xué)培訓(xùn)前，需要學(xué)習(xí)一些醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等基礎(chǔ)知識以及各種醫(yī)療文書的書寫。參考中國醫(yī)院協(xié)會要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定以下培訓(xùn)內(nèi)容。

1.1 對學(xué)員進行能力摸排由于部分學(xué)員來自基層醫(yī)院，對藥學(xué)知識的掌握良莠不齊。按照中國醫(yī)院協(xié)會對臨床藥師培訓(xùn)基地的要求，招收臨床藥師學(xué)員時?？坪屯频臉?biāo)準(zhǔn)略有差異。兩者都要求取得藥師或以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，并在醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)參加臨床藥物治療工作滿2 a，但專科培訓(xùn)學(xué)員要具有高等醫(yī)藥院校藥學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，而通科學(xué)員學(xué)歷則放寬至專科及以上學(xué)歷。通常招收的學(xué)員存在?？?、本科、碩士研究生及博士研究生并存的局面，學(xué)歷不同，基礎(chǔ)不同，學(xué)員的學(xué)習(xí)、接受能力也不盡相同。為此，需要在培訓(xùn)開始前，對所有學(xué)員的基礎(chǔ)能力進行一次整體的摸排。學(xué)員報到以后，對學(xué)員先進行面試，通過一些簡單的專業(yè)問題，比如消化內(nèi)科常見疾病及治療方法、消化科常用藥物及用法用量等對學(xué)員進行提問，了解學(xué)員的基礎(chǔ)水平，針對不同能力的學(xué)員制定不同的培訓(xùn)計劃，力求做到因材施教[4]。

1.2 結(jié)合學(xué)員情況設(shè)置科學(xué)的培訓(xùn)計劃為保證臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)習(xí)質(zhì)量，在中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓(xùn)指南和大綱的基礎(chǔ)上，帶教藥師結(jié)合學(xué)員自身情況和專業(yè)，制定崗前培訓(xùn)計劃，全程負責(zé)培訓(xùn)計劃的制定、落實和調(diào)整[5]。培訓(xùn)計劃以“周”為時間節(jié)點，內(nèi)容主要有科室輪轉(zhuǎn)計劃、臨床實踐計劃、理論課學(xué)習(xí)計劃、專業(yè)學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)計劃、病例討論計劃、文獻閱讀報告計劃、理論考核計劃、畢業(yè)考核計劃和作業(yè)完成計劃等。理論基礎(chǔ)相對薄弱的學(xué)員，會加強基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)。在培訓(xùn)開始時把培訓(xùn)計劃發(fā)放到學(xué)員手中，由帶教藥師對計劃進行詳細解讀，告知學(xué)員學(xué)習(xí)的目的和方法、需要補充的知識、必須完成的作業(yè)等。讓每個學(xué)員在開始學(xué)習(xí)時做到心中有數(shù)，按時定量完成計劃安排內(nèi)容，保證順利畢業(yè)。

1.3 重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)學(xué)員多為藥學(xué)出身，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱，為了加強臨床用藥實踐技能的提升，更好促進醫(yī)藥護協(xié)同工作，盡快培養(yǎng)出一批具有醫(yī)學(xué)和藥學(xué)雙重知識體系的藥學(xué)群體，臨床知識的補充顯得尤為重要[6]。借助優(yōu)越的教學(xué)、館藏書和網(wǎng)絡(luò)信息資源，并基于研究生教學(xué)、院內(nèi)繼續(xù)教育等優(yōu)勢，結(jié)合各培訓(xùn)專業(yè)的個體化需求，為學(xué)員提供全方位、多層面的學(xué)習(xí)機會，使學(xué)員盡快找到臨床醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)間的平衡。

1.4 加強重點藥物學(xué)習(xí)教育部為了培養(yǎng)臨床藥師，不斷完善和發(fā)展臨床藥學(xué)的課程體系，開設(shè)大量課程并配備相關(guān)教材。除了教材，藥品說明書也是很好的學(xué)習(xí)材料。每個進修的消化內(nèi)科專業(yè)學(xué)員，在藥房輪轉(zhuǎn)時，都要收集消化內(nèi)科常用藥物及抗菌藥物的說明書，并掌握藥品說明書上的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用、注意事項、藥代動力學(xué)等內(nèi)容。要區(qū)分同類別藥物的不同之處，如各質(zhì)子泵抑制劑的代謝差異、不同核苷酸類抗病毒藥物耐藥位點差異等[7]。中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥應(yīng)用普遍，臨床藥師還需學(xué)習(xí)中西藥聯(lián)合應(yīng)用的特點和相互作用，這也是中醫(yī)醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)的特色。

1.5 進行相關(guān)文書書寫規(guī)范化培訓(xùn)掌握臨床藥學(xué)相關(guān)文書的書寫是學(xué)員必備的技能。學(xué)員在進修前2～4周，將由帶教藥師對藥歷[8]、病例分析、文獻閱讀報告、病例討論、不良反應(yīng)等藥學(xué)文書書寫進行培訓(xùn)，并由帶教藥師進行培訓(xùn)示范，課程學(xué)習(xí)結(jié)束后進行考核，確保學(xué)員完全掌握上述文書的書寫格式和要點[7]。

2 臨床實踐培訓(xùn)

臨床實踐階段，主要對學(xué)員臨床技能、臨床思維、溝通能力、語言表達能力進行培訓(xùn)，均是臨床藥師培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。參照中國醫(yī)院協(xié)會培訓(xùn)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定以下培訓(xùn)內(nèi)容。

2.1 參與醫(yī)療查房，培養(yǎng)臨床思維開展臨床藥學(xué)工作，促進合理用藥，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。臨床藥師每天參與查房和會診，向醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，了解患者用藥情況，同時利用自身專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助制定用藥方案，促進臨床合理用藥[9-10]。經(jīng)過基礎(chǔ)培訓(xùn)后，學(xué)員可以進入臨床科室參與醫(yī)療查房。在開始參與醫(yī)療查房前，告知學(xué)員醫(yī)療查房是培養(yǎng)學(xué)員臨床思維的重要方式。在臨床查房過程中，帶教藥師對疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方案等相關(guān)知識進行講解。另外，要求學(xué)員無論在培訓(xùn)階段還是日后獨立工作階段，都要堅持每天參與醫(yī)療查房。

2.2 開展藥學(xué)查房，促進合理用藥臨床實踐階段，學(xué)員除了參與臨床醫(yī)療查房外，還需要學(xué)會藥學(xué)查房。藥學(xué)查房是以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)的核心內(nèi)容[11]，是學(xué)員日后開展臨床藥學(xué)工作的重要部分，也是在培訓(xùn)階段進行臨床技能和思維培養(yǎng)的重要方式。藥學(xué)查房可以和醫(yī)療查房一起開展，也可以獨立開展。藥學(xué)查房基本分為藥學(xué)問診、用藥指導(dǎo)和出院教育3部分[12]。開展藥學(xué)查房時，帶教藥師先進行演示，演示結(jié)束后對患者所患疾病的診斷、治療要點等進行講解，并對其中的問診要點進行詳細解釋，然后在帶教藥師的帶領(lǐng)下，由學(xué)員對患者進行問診。消化內(nèi)科專業(yè)的學(xué)員需要對肝炎、胰腺炎、膽囊炎、炎癥性腸病等患者進行重點關(guān)注，查房時注意對治療效果、藥品的不良反應(yīng)進行觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時和帶教藥師、醫(yī)生、護士反應(yīng)[13-14]。每天查房結(jié)束后，學(xué)員可針對上述查房內(nèi)容進行藥歷書寫。藥歷書寫首先要學(xué)會對各常見病種的診療方案進行分析，以指導(dǎo)臨床用藥[15]。診療分析質(zhì)量往往能夠體現(xiàn)一個學(xué)員的能力，只有對疾病的發(fā)病機理、臨床診斷、藥物治療等內(nèi)容完全掌握，才能寫出高質(zhì)量的診療分析。目前常見疾病都會有相應(yīng)的臨床指南，而且1～2 a進行更新。在臨床實踐培訓(xùn)階段，帶教藥師會要求學(xué)員在書寫藥歷之前，詳細查詢該藥歷涉及疾病的最新國內(nèi)外診療指南，并在帶教藥師帶領(lǐng)下，由學(xué)員對指南進行解讀[16]。學(xué)員自己講解指南，不僅能夠?qū)χ改嫌星逦羁痰恼J識，還能進一步鍛煉學(xué)員的語言組織和表達能力，為日后開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 多學(xué)科交叉，保障用藥安全隨著臨床藥師制的不斷推進，臨床藥學(xué)也蓬勃發(fā)展，臨床藥師除參與臨床查房、藥學(xué)查房外，還應(yīng)融入到多學(xué)科專家團隊(multidisciplinary team，MDT)中，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物[17-18]。作為消化內(nèi)科的帶教藥師，要求消化內(nèi)科學(xué)員除了掌握本專業(yè)常見病種的診斷、藥物治療方案和常用藥物外，還要掌握常見合并疾病的基礎(chǔ)用藥、中西藥聯(lián)用和相互作用特點，并對日常工作中遇到的疑難問題進行匯總記錄[19]，每周進行1次集體討論。臨床藥師參與MDT是必然趨勢[20]，臨床藥師的重要職能就是協(xié)助醫(yī)生解決疑難和特殊人群的用藥問題，共同制定合理的用藥方案。

2.4 學(xué)會溝通交流，實現(xiàn)自我提升很多進修學(xué)員欠缺與患者溝通的能力，甚至害怕與醫(yī)生、患者溝通交流，主要是因為平時缺乏相關(guān)訓(xùn)練，在面對患者時不敢發(fā)表自己的意見。帶教藥師要求消化內(nèi)科學(xué)員每天查房前先分析患者疾病和住院情況，做到對每位患者心中有數(shù)，查房時積極與患者進行溝通交流[7]，并注意溝通交流技巧，處理好與醫(yī)生、護士、患者的關(guān)系。

2.5 及時完成作業(yè)，確保順利畢業(yè)按照要求，臨床藥師在1 a培訓(xùn)期間要完成20份藥歷、6份病例分析、10次文獻閱讀報告、20次病例討論、10份不良反應(yīng)報告、100人次用藥咨詢、60人次用藥教育(其中10次要有完整治療方案的用藥教育記錄)、5次專項處方點評/住院病歷點評、160份藥學(xué)查房記錄，作業(yè)量相對較大。為了保證學(xué)員能夠按時完成作業(yè)，帶教藥師設(shè)計“學(xué)員應(yīng)完成作業(yè)計劃表”，該表和培訓(xùn)計劃一同發(fā)放給培訓(xùn)學(xué)員，表中標(biāo)注每月應(yīng)完成作業(yè)的數(shù)量，并在每個月底按照計劃表對學(xué)員作業(yè)進行審核。帶教藥師定期對教學(xué)培訓(xùn)文書進行點評，指導(dǎo)學(xué)員開展病例討論和文獻閱讀，形成教學(xué)相長的良性帶教模式[21-22]。

3 小結(jié)

參加臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)和考核是目前取得臨床藥師資格證書的唯一途徑[23]，也是我國醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為臨床藥師、中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，多年來不斷總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化培訓(xùn)過程，并結(jié)合醫(yī)院實際情況制定培訓(xùn)方法，使培訓(xùn)學(xué)員迅速掌握臨床藥學(xué)相關(guān)工作方法和技能。但還存在一些不足，沒有將參加培訓(xùn)的人員分層次，不能適應(yīng)不同層次、不同崗位的藥學(xué)人員的需求[24]，在今后還需進一步完善。隨著臨床藥學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)院將持續(xù)完善臨床藥師培訓(xùn)模式，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床藥師，以促進合理用藥為核心，保障用藥安全為使命，推動臨床藥學(xué)的發(fā)展[25]。