海上前沿外科手術(shù)隊(duì)培訓(xùn)研究現(xiàn)狀及展望

曾夢容，相 陽，申曉軍，胡 敏

隨著國際形勢的改變，我國的海上保障任務(wù)進(jìn)一步加強(qiáng)。 軍事斗爭準(zhǔn)備的重點(diǎn)已經(jīng)從陸上轉(zhuǎn)移到了海上，海上移動醫(yī)療保障的重要性日益突出。 受現(xiàn)代戰(zhàn)爭作戰(zhàn)模式和新式武器的影響，海戰(zhàn)傷呈現(xiàn)傷情嚴(yán)重、致死致殘率高、后送困難等特點(diǎn)，對海上醫(yī)療救護(hù)提出了更高要求。 海上前沿外科手術(shù)隊(duì)（naval forward surgical team，NFST），是一種小型的、機(jī)動性強(qiáng)的海上綜合手術(shù)隊(duì)，可以為作戰(zhàn)部隊(duì)提供可快速部署的緊急前沿外科手術(shù)救治力量，其不同于專門的外科手術(shù)，治療范圍主要是緊急救命手術(shù)和損傷控制手術(shù)，能夠在艦艇上對需要立即進(jìn)行手術(shù)救治才能挽救生命的傷員進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療［1］。 提高NFST 救護(hù)能力對增加作戰(zhàn)部隊(duì)傷員的治愈率、歸隊(duì)率，減少傷死率、傷殘率，恢復(fù)和鞏固部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。 本文對國內(nèi)外NFST 及其培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，旨在為探討適合我國國情的NFST 培訓(xùn)模式提供參考。

1 海上前沿外科手術(shù)隊(duì)概況

1.1 外軍海上前沿外科手術(shù)隊(duì)的建設(shè)與發(fā)展 海上前沿外

科手術(shù)隊(duì)的前身是前沿外科手術(shù)隊(duì)（forward surgical team，F(xiàn)ST），前沿外科手術(shù)隊(duì)由美國陸軍最先提出，遵循創(chuàng)傷時(shí)效救治和階梯救治策略，將手術(shù)力量盡可能往前配置至戰(zhàn)區(qū)前線。 20 多年來FST 不斷建設(shè)、發(fā)展和成熟，并在實(shí)戰(zhàn)（阿富汗/伊拉克戰(zhàn)爭）中得到了檢驗(yàn)，拓展到海軍等其他軍兵種［2］，同時(shí)還推廣到英國、法國、德國、芬蘭、挪威等發(fā)達(dá)國家軍隊(duì)［3-4］。 海軍建立的前沿外科手術(shù)隊(duì)即NFST，被海軍納入戰(zhàn)場醫(yī)療救治的第二級救治階梯，其利用前線有限的人力、設(shè)備和物資進(jìn)行初級生命支持、高級生命支持、初步休克治療以及早期損傷控制手術(shù)等操作并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，穩(wěn)定傷情［5］。 美軍十分重視海上FST 建設(shè)，建立比較完善的海上衛(wèi)勤保障體系，具備較強(qiáng)的戰(zhàn)傷救治能力。 美軍NFST 可以在1 h 內(nèi)迅速展開工作（在作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)），在沒有補(bǔ)給的情況下可以在72 h 內(nèi)對30 名傷員進(jìn)行初步復(fù)蘇和初步手術(shù)治療，并對傷員提供術(shù)后護(hù)理，保證后送進(jìn)入下一級救治單位進(jìn)行治療［6］。

1.2 我軍海上前沿外科手術(shù)隊(duì)的建設(shè) 我國在2008 年汶

川地震后，基于地震傷的救治經(jīng)驗(yàn)，由秦超率先提出在衛(wèi)勤保障體系中建設(shè)FST 的理念［7］。 國內(nèi)學(xué)者開始系統(tǒng)研究前沿手術(shù)力量在我國衛(wèi)勤保障中應(yīng)用的理論框架，確定了我國陸軍FST 的手術(shù)范圍，明確了FST 組建、編組、使用等相關(guān)勤務(wù)問題［8-9］。 2008 年“和平方舟”號醫(yī)院船正式交付東海艦隊(duì)服役，醫(yī)院船上設(shè)有300 張病床，含重癥監(jiān)護(hù)病房20 張床，并配備了醫(yī)療信息中心，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施，完整的護(hù)理信息系統(tǒng)［10］。 包括“和平方舟”號醫(yī)院船在內(nèi)的“一船、五艇、四機(jī)”海上醫(yī)療立體救護(hù)裝備體系的建成，極大提升了我國海上醫(yī)療救護(hù)能力。 同期，國內(nèi)學(xué)者開始投入NFST 的研究，邢海等進(jìn)行海上前沿外科手術(shù)隊(duì)相關(guān)勤務(wù)理論研究，探討了NFST 的勤務(wù)定位、職能任務(wù)、救治范圍、人員編成、使用方式等問題［11］。 2018 年海軍軍醫(yī)大學(xué)組建了我國首支NFST，在實(shí)戰(zhàn)演訓(xùn)中探索我國NFST 救護(hù)模式及相關(guān)技術(shù)。

2 外軍海上前沿外科手術(shù)隊(duì)救護(hù)培訓(xùn)的研究

NSFT 救護(hù)團(tuán)隊(duì)由多名外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、戰(zhàn)士等進(jìn)行多角色多功能組合而成。 通過多年研究及實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，外軍對前沿外科手術(shù)隊(duì)（包括海上前沿外科手術(shù)隊(duì)）的培訓(xùn)研究較為全面和深入，形成了規(guī)范化、系統(tǒng)化、實(shí)戰(zhàn)化的培訓(xùn)模式，有效提高了戰(zhàn)傷救治效能。

2.1 軍地聯(lián)合組建專業(yè)創(chuàng)傷培訓(xùn)中心，開展培訓(xùn)課程 外

軍的創(chuàng)傷中心大多建立在優(yōu)秀的高校醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)上，利用地方大學(xué)在教學(xué)和科研上的優(yōu)勢開展模擬救治訓(xùn)練和軍事遠(yuǎn)征設(shè)備培訓(xùn)。 美國軍方依托地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建多家軍民聯(lián)合戰(zhàn)創(chuàng)培訓(xùn)中心，其中位于美國邁阿密的萊德創(chuàng)傷中心則主要負(fù)責(zé)FST 成員對大規(guī)模傷亡救治和臨床創(chuàng)傷救治的培訓(xùn)［12］。

美軍FST 培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)為一個(gè)為期2 周的課程，采取3個(gè)階段的培訓(xùn):教學(xué)和模擬訓(xùn)練階段、臨床輪換階段以及頂點(diǎn)訓(xùn)練（capstone exercise，一種從理論到實(shí)踐的綜合性應(yīng)用性項(xiàng)目培訓(xùn)）［13］。 第1 階段是學(xué)習(xí)更新關(guān)于創(chuàng)傷患者的初始評估和創(chuàng)傷管理的FST 知識。 課程主要基于戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)指南（TCCC）和臨床實(shí)踐指南（CPGs）提供在戰(zhàn)場環(huán)境做出最佳臨床決策所需的知識，以鞏固提高在急性創(chuàng)傷管理上的綜合能力。 第2 階段是臨床階段，在萊德創(chuàng)傷中心進(jìn)行輪轉(zhuǎn)（主要為創(chuàng)傷復(fù)蘇病區(qū)和創(chuàng)傷手術(shù)室）。 輪訓(xùn)在第3 階段（Capstone 練習(xí)）達(dá)到高潮，整個(gè)團(tuán)隊(duì)作為獨(dú)立創(chuàng)傷救治單元收治患者。 這個(gè)課程依據(jù)最新實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新發(fā)展，以更符合戰(zhàn)場救治需求。

2.2 注重非技術(shù)性能培訓(xùn)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)性 NFST 作為一個(gè)由多學(xué)科人員組成的有機(jī)團(tuán)體參與海戰(zhàn)醫(yī)療救護(hù)，其工作的順利展開基于外科小組中團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)調(diào)配合。 NFST 培訓(xùn)不僅需要?jiǎng)?chuàng)傷知識技能的培訓(xùn)，還需要專注于團(tuán)隊(duì)模式整合的專業(yè)化培訓(xùn)。 美軍針對FST 團(tuán)隊(duì)中醫(yī)生與護(hù)士的非技術(shù)性技能，包括溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)力以及決策能力等展開研究，認(rèn)為基于多學(xué)科類比的團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練是可行且有效的［14］。 同時(shí)，在戰(zhàn)場的嚴(yán)峻形勢下團(tuán)隊(duì)人員作為一個(gè)高效救治個(gè)體參與團(tuán)隊(duì)工作的能力對于改善患者的治療效果至關(guān)重要。 研究表明［15］，在真實(shí)模擬戰(zhàn)場情景下，加強(qiáng)對團(tuán)隊(duì)成員的壓力管理訓(xùn)練，有利于提高創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的救治效能。

美國國防部創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)策略和工具包TeamSTEPPS 以提高團(tuán)隊(duì)績效和患者安全，并將其納入軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)［16］。 美軍對NFST 培訓(xùn)中貫徹TeamSTEPPS 系統(tǒng)的5 個(gè)關(guān)鍵原則即團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺應(yīng)變、互助合作和有效溝通。 NFST首先在團(tuán)隊(duì)構(gòu)成上掌握團(tuán)隊(duì)的組成和成員角色，領(lǐng)導(dǎo)原則上進(jìn)行團(tuán)隊(duì)行動協(xié)調(diào)，形成積極氛圍，警覺應(yīng)變是不斷評估情況以支持其他成員，互助合作是理解團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)，同時(shí)預(yù)測和支持他們的需求。 最后，有效溝通是團(tuán)隊(duì)成員之間能進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的信息交流［17］。

2.3 應(yīng)用模擬仿真技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)高效實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練 德軍主要采用標(biāo)準(zhǔn)化模擬傷員、戰(zhàn)術(shù)模擬以及戰(zhàn)場環(huán)境虛擬仿真等技術(shù)展開戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練和衛(wèi)勤綜合演練；同時(shí)引入捷克游戲開發(fā)商開發(fā)的“虛擬戰(zhàn)場空間”來模擬真實(shí)的戰(zhàn)場環(huán)境，訓(xùn)練學(xué)員組織指揮和戰(zhàn)場救護(hù)技能［18］。 美軍在邁阿密大學(xué)萊德創(chuàng)傷中心，應(yīng)用保真模擬器、SimMan3G 模擬人、傷口外衣“Cut Suit”和志愿者模擬標(biāo)準(zhǔn)化傷員為前沿外科手術(shù)隊(duì)提供救治實(shí)踐的機(jī)會［19］。 美國醫(yī)學(xué)教育科技公司推出基于模擬仿真技術(shù)的戰(zhàn)場救治高級技能培訓(xùn)課程（combat medic advanced skills training，CMAST），成為當(dāng)今公認(rèn)的軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的黃金課程［20］。

近年來，電子學(xué)習(xí)（基于電子或基于互聯(lián)網(wǎng)的）技術(shù)取代傳統(tǒng)的講座，提供了一系列更新知識的新途徑，NFST 成員可以不受時(shí)間地域限制獲得完整的創(chuàng)傷移動學(xué)習(xí)課程。 每個(gè)移動學(xué)習(xí)模塊都包含一個(gè)完成情況的評估，以確保學(xué)員掌握培訓(xùn)知識［17］。 iPod Touch（AppleInc）也被美軍用于演示講座和演示視頻，使士兵能夠以更便利和更輕松的方式更新培訓(xùn)內(nèi)容［13］。

3 我軍海上前沿外科手術(shù)隊(duì)培訓(xùn)現(xiàn)狀及展望

通過對國內(nèi)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，我國NFST 框架體系已初具雛形，但是對我國海上FST 的培訓(xùn)研究仍然呈現(xiàn)空白。 由于我國海上衛(wèi)勤保障專家對我國海上醫(yī)療救護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)有一定的總結(jié)和探討，因此我國NFST 可以借鑒海上醫(yī)療救護(hù)培訓(xùn)，結(jié)合NFST 的特點(diǎn)展開培訓(xùn)研究。

3.1 緊貼實(shí)戰(zhàn)需要，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 海戰(zhàn)傷特殊的傷情，海上前沿外科手術(shù)隊(duì)特殊的任務(wù)，對NFST 救護(hù)培訓(xùn)提出了特殊需求，NFST 掌握最前沿TCCC 理論外，還需要學(xué)習(xí)創(chuàng)傷實(shí)踐管理技能。 阮曉茹等根據(jù)2006 年版“戰(zhàn)傷救治規(guī)則”將22 個(gè)緊急救命手術(shù)和損傷控制手術(shù)列入FST 手術(shù)程序［21］。王莉紅等探討了適合我國情的16 種前沿復(fù)蘇外科適宜傷情臨床事件，確定107 項(xiàng)臨床任務(wù)［22］。 基于對高科技戰(zhàn)爭中多樣化海戰(zhàn)場傷情的研究，在NFST 培訓(xùn)中加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)化背景條件下建立傷員案例庫，制定相應(yīng)實(shí)操流程和戰(zhàn)救技術(shù)指標(biāo)，提升實(shí)際NFST 救護(hù)技能。

王穎等研究發(fā)現(xiàn)，對即將參與海上衛(wèi)勤保障訓(xùn)練的文職人員進(jìn)行包括心理適應(yīng)訓(xùn)練、專業(yè)能力訓(xùn)練、海上生存能力訓(xùn)練、海上衛(wèi)勤保障能力訓(xùn)練等方面的綜合培訓(xùn)，有利于提高其綜合素質(zhì)［23］。 滿真真等人認(rèn)為精湛的醫(yī)療技術(shù)和過硬的海上環(huán)境適應(yīng)能力是海上救護(hù)的關(guān)鍵核心［24］。 NFST 長時(shí)間在艦艇上執(zhí)行軍事任務(wù)，除專業(yè)醫(yī)學(xué)救護(hù)能力外，培訓(xùn)內(nèi)容還應(yīng)注重海上生存技能、海上特殊環(huán)境適應(yīng)、戰(zhàn)時(shí)自身安全防護(hù)等海上自救能力。

3.2 利用信息技術(shù)，強(qiáng)化全真模擬訓(xùn)練 NFST 是直接面對和解決復(fù)雜戰(zhàn)場環(huán)境中的大規(guī)模傷亡事件，救治的是真實(shí)的傷員，培訓(xùn)要基于戰(zhàn)場環(huán)境進(jìn)行仿真模擬訓(xùn)練。 第四軍醫(yī)大學(xué)自主研發(fā)的智能化戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓(xùn)練系統(tǒng)（勇士）用于醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)效果良好，可顯著提高學(xué)員學(xué)習(xí)效率，縮短培訓(xùn)時(shí)間［25］。 標(biāo)準(zhǔn)化傷員也運(yùn)用到戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)中，增加了教學(xué)訓(xùn)練的真實(shí)性，提升培訓(xùn)效果［26］。 NFST 培訓(xùn)綜合運(yùn)用真人標(biāo)準(zhǔn)化傷員和仿真模擬人、模擬器，既通過標(biāo)準(zhǔn)傷員增加醫(yī)患真實(shí)互動，又利用模擬人和任務(wù)模擬器制造多樣化復(fù)雜傷情，滿足學(xué)員進(jìn)行重復(fù)有創(chuàng)練習(xí)。

另一方面，模擬真實(shí)的戰(zhàn)場環(huán)境對學(xué)員進(jìn)行戰(zhàn)救訓(xùn)練，可以提升學(xué)員心理素質(zhì)和應(yīng)急處置能力［27］。 NFST 實(shí)訓(xùn)中基于人工智能技術(shù)虛擬一些基于真實(shí)戰(zhàn)場的體驗(yàn)，包括身臨其境的噪音、光線、煙霧、槍擊、搖擺的船舶等。 學(xué)員可通過體驗(yàn)真實(shí)的場景，提高團(tuán)隊(duì)合作能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、敵情意識、決策能力、協(xié)調(diào)能力以及特殊環(huán)境下的技術(shù)技能。

3.3 運(yùn)用多種教學(xué)方法，建立評估反饋機(jī)制 有研究表明將戰(zhàn)救訓(xùn)練由傳統(tǒng)的、較為被動的理論授課方法改進(jìn)為病例推演法等新方法，研練結(jié)合，能有效地提高訓(xùn)練積極性和效果［28］。 同時(shí)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試即OSCE 被學(xué)者應(yīng)用于海上救護(hù)隊(duì)護(hù)理培訓(xùn)中，對于提高受訓(xùn)者的綜合素養(yǎng)有積極作用［29］。 NFST 培訓(xùn)以病例推演法加深對戰(zhàn)救知識的學(xué)習(xí)，在實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練時(shí)以目標(biāo)為導(dǎo)向，將臨床技能和臨床決策能力相結(jié)合，來提升NFST 綜合素質(zhì)。

NFST 培訓(xùn)需建立科學(xué)的評價(jià)體系，針對培訓(xùn)效果進(jìn)行不斷評估反饋。 客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估（OSATS）是近年來發(fā)展形成的評估工具，對于評估受訓(xùn)者的臨床操作質(zhì)量是可行和有效的方法［30］。 培訓(xùn)后，運(yùn)用OSATS 對團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估，以反饋培訓(xùn)成效。 但需要注意，OSATS 的評估僅針對技術(shù)層面。 NFST 作為一個(gè)有機(jī)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行戰(zhàn)傷救治，其團(tuán)隊(duì)整合、團(tuán)隊(duì)合作等非技術(shù)因素也影響工作成效，可使用非技術(shù)技能評價(jià)系統(tǒng)Oxford NOTECHS 來評估受訓(xùn)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)行為［31］。

4 結(jié)語

NFST 在多樣化軍事任務(wù)衛(wèi)勤保障中具有重要作用，外軍特別是美軍對NFST 救護(hù)培訓(xùn)有較為深入的研究，而我國目前對前沿手術(shù)隊(duì)救護(hù)培訓(xùn)尚不完善，國內(nèi)與之相應(yīng)的研究較少。 借鑒學(xué)習(xí)外軍的先進(jìn)理念和做法，積極參考國內(nèi)外相關(guān)研究成果，結(jié)合我軍NFST 的救護(hù)特點(diǎn)及需求，建立起具有我軍特色并適合我軍現(xiàn)狀的NFST 救護(hù)培訓(xùn)體系，從而推動我國海軍機(jī)動衛(wèi)勤力量的建設(shè)與發(fā)展。