耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)初步研究和探討

劉穹 袁虎 劉宸箐 韓明鯤 趙輝

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中央編辦國(guó)家發(fā)展改革委在教育部財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào)）中指出：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。自1988年北京市率先在全國(guó)開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2004年成為衛(wèi)生部的試點(diǎn)地區(qū)[1]。解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科是我國(guó)首批全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科，肩負(fù)著培養(yǎng)耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)業(yè)人才的重要使命，從2006年開(kāi)始北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)就我院耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作概況進(jìn)行初步分析，希望通過(guò)不斷總結(jié)、探索，在實(shí)踐中積攢教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1 研究對(duì)象

對(duì)2006年-2018年在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員情況進(jìn)行梳理，內(nèi)容包括性別、學(xué)歷、所在單位、單位等級(jí)、規(guī)培年限、人員類(lèi)別的基本情況進(jìn)行分項(xiàng)分析。

2 結(jié)果

從2006年至2018年，12年中共有45人在我科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其中男性20人占44.4%，女性25人占55.6%；所有人員均為本科以上學(xué)歷，其中本科8人占17%，碩士30人占66.7%，博士7人占15.6%；2006年為我科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一年，只有1人規(guī)培，2010-2013的四年，規(guī)培人員也只有1人，2008，2009，2014三年，規(guī)培2人，2007，2015，2016三年，規(guī)培5人，2017年規(guī)培人數(shù)最多，11人，2018年，規(guī)培8人。在45人中，來(lái)自二級(jí)醫(yī)院的人員為4人占8.9%，三級(jí)醫(yī)院的4人占8.9%，其余的37人占82.2%均來(lái)自于三甲醫(yī)院。在45人中，軍人12人占26.7%，其余33人占73.3%為地方人員。

3 討論

3.1 規(guī)培人員的構(gòu)成特點(diǎn)

從2006年我科開(kāi)始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作至2018年的12年間，規(guī)培人員數(shù)量為45人，其中其中男性20人占44.4%，女性25人占55.6%；女性所占比例相對(duì)其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，尤其是外科專(zhuān)業(yè)多，這符合耳鼻喉科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)。耳鼻咽喉科或者耳鼻咽喉頭頸外科屬于外科系統(tǒng)，屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，亞學(xué)科較多，病種多，涉及解剖范圍廣，雖然所屬部位的解剖深在，不易直接明視，高級(jí)別的手術(shù)學(xué)習(xí)難度大，但大部分入門(mén)級(jí)手術(shù)相對(duì)其他外科，如普通外科或者骨科等，手術(shù)時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較低，對(duì)人員的體力要求較低，還有很大比例的工作是門(mén)診工作，因此總體來(lái)看，耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)的女醫(yī)師的比例在外科系統(tǒng)來(lái)講相對(duì)較高。

在學(xué)歷方面，所有人員均為本科以上學(xué)歷，其中本科8人占17%，碩士30人占66.7%，博士7人占15.6%；究其原因，隨著規(guī)培制度的完善，專(zhuān)業(yè)型碩士在讀期間可以進(jìn)行規(guī)培，所以碩士比例最高。

參加規(guī)培人員的數(shù)量，在2006年初始階段人員較少，2007年雖然人數(shù)達(dá)到4人，是因?yàn)楸驹河?名軍人參加了規(guī)培，外院的規(guī)培人員其實(shí)只有1人，所以在2006年到2014年，規(guī)培人員基本上保持在1-2人。自2015年起，規(guī)培人員有了較大幅度的增長(zhǎng)，2017年更是達(dá)到了11人的高峰。在規(guī)培人員的來(lái)源上，所有人員都來(lái)自二級(jí)以上的醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院4人占8.9%，三級(jí)醫(yī)院4人占8.9%，其余的37人占82.2%均來(lái)自于三甲醫(yī)院，這也和耳鼻喉科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)相一致，耳鼻喉科尤其是耳鼻咽喉頭頸外科，解剖位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及范圍廣泛，手術(shù)等級(jí)多，無(wú)論是手術(shù)還是日常的臨床處置都有一定的難度，基層醫(yī)院常常將耳鼻喉科、眼科和口腔科合并為五官科，所以至少在二級(jí)以上的醫(yī)院才會(huì)有耳鼻喉科或者是耳鼻咽喉頭頸外科的設(shè)立。另外，我院為部隊(duì)醫(yī)院，在擔(dān)負(fù)北京市規(guī)培任務(wù)的同時(shí)，更承擔(dān)著部隊(duì)軍醫(yī)的培訓(xùn)任務(wù)，所以在我科的規(guī)培人員中有軍醫(yī)12人占26.7%，這也是我院我科在規(guī)培中的一個(gè)鮮明的特色。

規(guī)培年限一般依照北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則要求為33個(gè)月，耳鼻咽喉頭頸外科各亞專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為27個(gè)月，相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間為6個(gè)月，每個(gè)規(guī)培人員根據(jù)自身的工作經(jīng)歷可以適當(dāng)減免抵消，所以絕大部分規(guī)培人員在我科的規(guī)培時(shí)間為2-3年，其中21人為2年占46.7%，3年的也為21人占46.7%，有2人為我科畢業(yè)的博士，因在之前參加過(guò)院內(nèi)相關(guān)科室和亞專(zhuān)科的輪轉(zhuǎn)，因此規(guī)培年限為1年，另外有一人因在規(guī)培期間去英國(guó)留學(xué)2年，所以規(guī)培延長(zhǎng)至5年才得以完成，為保證規(guī)培質(zhì)量，我院我科原則上要求外院來(lái)我院規(guī)培的人員規(guī)培年限不少于2年，正是由于這種要求，我院我科規(guī)培生考試才保證了高通過(guò)率，近兩年來(lái)更是獲得了100%的通過(guò)率。

3.2 一貫的教學(xué)理念，不斷完善的教學(xué)指導(dǎo)方法，多樣化的教學(xué)手段

解放軍總醫(yī)院是集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研于一體的大型現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科是我國(guó)首批全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科，國(guó)家和軍隊(duì)的碩士、博士學(xué)位發(fā)揮學(xué)員授予單位，博士后流動(dòng)站，多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)形成了解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的教學(xué)理念：將科室的先進(jìn)理念、作風(fēng)、工作方法、學(xué)習(xí)方法和規(guī)范技術(shù)傳授給學(xué)員，讓學(xué)員成為“像我們一樣的醫(yī)師”[2]。

結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體要求，我科多年來(lái)逐漸形成了導(dǎo)師制和導(dǎo)師組制[3]相結(jié)合的指導(dǎo)方式。我院我科多年來(lái)一直承擔(dān)著進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)工作，在國(guó)內(nèi)較早實(shí)行進(jìn)修生導(dǎo)師制度[4,5]，借鑒進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中一直堅(jiān)持做到每一位規(guī)培生均有一名“導(dǎo)師”專(zhuān)人管理和帶教，導(dǎo)師在整個(gè)規(guī)培生規(guī)培期間持續(xù)指導(dǎo)，盡量做到親自帶教，即使規(guī)培人員去其他科室或其他亞專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)，也應(yīng)定期向?qū)熥鲭A段匯報(bào)，導(dǎo)師在每個(gè)階段都應(yīng)給與指導(dǎo)意見(jiàn)，從宏觀和微觀上掌握規(guī)培生的進(jìn)展，并切實(shí)給出指導(dǎo)意見(jiàn)。隨著耳鼻咽喉頭頸外科涉及領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，學(xué)科規(guī)模不斷擴(kuò)大，更多醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確立了亞專(zhuān)科，我科摸索完善以導(dǎo)師組的形式進(jìn)行臨床教學(xué)，以適應(yīng)、實(shí)現(xiàn)多亞專(zhuān)科、綜合能力培養(yǎng)的教學(xué)要求，使耳鼻喉科規(guī)培生的培養(yǎng)更全面、更有層次性，是更適合于當(dāng)前培養(yǎng)規(guī)培住院醫(yī)師素質(zhì)的帶教模式[3]，即每個(gè)規(guī)培生有一名“導(dǎo)師”的同時(shí)，在不同亞專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)時(shí)，指派一名本亞專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)師或者副主任醫(yī)師“一對(duì)一”帶教，形成導(dǎo)師組，以期規(guī)培生在輪轉(zhuǎn)本亞專(zhuān)業(yè)期間能更好、更全面地掌握臨床技能。

我科作為我國(guó)首批全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科，擁有眾多的碩士和博士生導(dǎo)師，多年來(lái)形成了自己的教學(xué)傳統(tǒng)和習(xí)慣，每周三的科主任教學(xué)查房和疑難病例討論會(huì)，每周四的理論學(xué)習(xí)，都是利用課余和公休的時(shí)間，為規(guī)培生提供了非常好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?？浦魅蔚慕虒W(xué)查房隔周一次，在各個(gè)亞學(xué)科病房輪流進(jìn)行，針對(duì)病房的典型病例和疑難病例進(jìn)行床旁教學(xué)討論，規(guī)培生作為經(jīng)治醫(yī)生在床旁匯報(bào)病歷，并回答科主任的直接提問(wèn)，不僅是對(duì)臨床能力的基本考核，更是對(duì)臨床應(yīng)變和思辨能力的鍛煉。疑難病例討論會(huì)也是隔周一次，與科主任教學(xué)查房穿插進(jìn)行，規(guī)培生有機(jī)會(huì)作為經(jīng)治醫(yī)生系統(tǒng)梳理討論的病例，制作幻燈，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，充分分析病史及臨床變現(xiàn)，仔細(xì)閱讀、講解患者的影像學(xué)資料，并做詳細(xì)的鑒別診斷，并就可能的診斷查閱文獻(xiàn)，做系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，在經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)完病例后，各級(jí)醫(yī)師會(huì)逐級(jí)進(jìn)行閱片、分析病例，表述各自的觀點(diǎn)，最后由主持討論的主任進(jìn)行總結(jié)。對(duì)于規(guī)培生和各級(jí)醫(yī)生都是非常難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，通過(guò)疑難病例的分析和梳理，鍛煉了臨床分析能力，通過(guò)文獻(xiàn)回顧和討論，對(duì)某個(gè)或者某類(lèi)疾病形成全面的理解和認(rèn)識(shí)，并從中找到缺口為進(jìn)一步的學(xué)習(xí)找到方向。每周四的理論學(xué)習(xí)，是由各個(gè)亞專(zhuān)業(yè)的副主任醫(yī)師或者解放軍耳鼻喉科研究所副研究員就本專(zhuān)業(yè)的疾病、研究方向或者學(xué)科進(jìn)展進(jìn)行的專(zhuān)題講座，為規(guī)培生提供更有深度和廣度的學(xué)習(xí)方向和指導(dǎo)。另外我科每年還有各種專(zhuān)題學(xué)習(xí)班，比如臨床聽(tīng)力學(xué)學(xué)習(xí)班、顳骨解剖學(xué)習(xí)班、鼻內(nèi)鏡學(xué)習(xí)班等，鼓勵(lì)規(guī)培生參加，北京地區(qū)舉辦的各種耳鼻喉科的學(xué)術(shù)會(huì)議，科里也會(huì)鼓勵(lì)并帶領(lǐng)規(guī)培生參加，規(guī)培生可以借助這些資源和舉措，開(kāi)闊眼界，深入系統(tǒng)地學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)提高臨床技能，真正做到受益匪淺。

隨著醫(yī)療制度改革的深入，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已經(jīng)成為我國(guó)的基本國(guó)策，在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)整體的發(fā)展中起到至關(guān)重要的推動(dòng)作用，此次分析了我科12年來(lái)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的的基本情況，初步總結(jié)了規(guī)培人員構(gòu)成、學(xué)歷、來(lái)源等特點(diǎn)，以及教學(xué)方法、教學(xué)手段的特點(diǎn)，后期計(jì)劃設(shè)計(jì)一系列的問(wèn)卷調(diào)查，繼續(xù)深入研究規(guī)培教學(xué)的計(jì)劃和效果，以期不斷提高規(guī)培教學(xué)水平，做到規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、科學(xué)化和個(gè)性化并重教學(xué)，培養(yǎng)出更多、更好的住院醫(yī)師。