骨盆骨折合并術(shù)后膀胱破裂患者的護(hù)理

楊曉紅 丁俊琴 國(guó)春花

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救二病區(qū)，河北 石家莊 050051)

骨盆骨折約占全身骨折的1.5%，常合并靜脈叢和動(dòng)脈大出血，以及盆腔內(nèi)臟器的的損傷[1]。骨盆骨折合并傷以膀胱及尿道損傷較為常見(jiàn)，膀胱為腹膜外器官，空虛時(shí)位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟組織的保護(hù)，很少為外界暴力所損傷。膀胱充盈時(shí)其壁緊張而薄，伸展高出恥骨聯(lián)合至下腹部，易遭受損傷,膀胱本身有病理性改變時(shí)，受傷機(jī)會(huì)就明顯增大。膀胱挫傷僅傷及膀胱黏膜或淺肌層，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血腫，無(wú)尿外滲，可出現(xiàn)血尿。嚴(yán)重者可發(fā)生膀胱破裂，表現(xiàn)為腹痛，血尿和排尿困難等[1]。處理原則是盡早閉合膀胱壁缺損，保持尿液引流通暢，充分引流外滲的尿液。現(xiàn)將我院1例骨盆骨折合并術(shù)后膀胱破裂患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，42歲，于2018年10月9日因砸傷入院，給予導(dǎo)尿、補(bǔ)液、輸血等治療。入院時(shí)：體溫：38 ℃ 脈博:125次/min 呼吸：18次/min 血壓：139/96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。尿管通暢，為淡紅色尿液。尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，陰囊會(huì)陰部可見(jiàn)淤血。髖部疼痛，活動(dòng)受限，雙下肢活動(dòng)受限，雙足感覺(jué)麻木，左側(cè)偏重。入院診斷：雙腎挫傷、膀胱挫傷、雙側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)髖臼骨折、骶骨骨折、左側(cè)閉孔神經(jīng)損傷、左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷、脂肪肝表現(xiàn)、肝周積液。

1.2治療方法 入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，考慮腎挫傷，囑其絕對(duì)臥床休息，給予抗感染、止血、補(bǔ)液等治療。2周后遵醫(yī)囑給予拔除尿管，患者可自行排尿，尿色正常，尿頻，排尿控制不佳。夜間情況好轉(zhuǎn)。入院后第15天在全麻下行骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者手術(shù)入路為Stoppa入路，術(shù)中患者取屈髖平臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，于恥骨聯(lián)合上2 cm至臍做長(zhǎng)約10 cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，確認(rèn)腹白線，沿腹白線切開(kāi)，向兩側(cè)推開(kāi)腹直肌，向上推開(kāi)腹膜，保護(hù)膀胱。沿骨折端切開(kāi)骨膜，注意保護(hù)周圍神經(jīng)血管，暴露骨折斷端，見(jiàn)骨折斷端錯(cuò)位分離，閉孔神經(jīng)在骨折斷端卡壓，直視下將骨折斷端翹起，解除閉孔神經(jīng)壓迫，復(fù)位骨折斷端，塑行后置入接骨板，螺釘加壓固定。C形臂下透視見(jiàn)骨折斷端對(duì)位可，內(nèi)固定位置良好，擰入其余螺釘，取出填塞紗布?jí)K，徹底止血，沖洗傷口，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤，逐層縫合，留置引流管。麻醉效果滿意，手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)約3 h 40 min，術(shù)中出血約1 000 mL，術(shù)畢于17∶00安返病房，患者腹部傷口包扎，外觀無(wú)滲血，負(fù)壓引流持續(xù)通暢，為血性引流液。術(shù)中留置尿管?；颊咝g(shù)日晚14 h引流量為3 300 mL血性液，尿量575 mL黃色尿液，術(shù)后每小時(shí)尿量約40 mL左右。于術(shù)后第1天8∶30給予拔除尿管，當(dāng)時(shí)患者引流液顏色為淡紅色?？紤]患者上午飲水1 000 mL左右，補(bǔ)液約750 mL，至14∶30患者未自行排尿，給予導(dǎo)尿管留置，留置過(guò)程順利，未見(jiàn)尿液引流,當(dāng)時(shí)引流液為漿性。于15∶30尿管可見(jiàn)少量黃色尿液流出。給予急查泌尿系B超，因患者膀胱內(nèi)無(wú)尿液，B超未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)泌尿外科行膀胱注水試驗(yàn)，注入無(wú)菌生理鹽水250 mL,抽出約200 mL液體，考慮膀胱破裂。給予泌尿系、CT造影(CTU)檢查，檢查回報(bào)：考慮膀胱頸破裂，周圍軟組織腫脹，液體積聚。遵醫(yī)囑給予尿管持續(xù)開(kāi)放，留置尿管3周后拔除。患者于術(shù)后第14天腹部傷口拆線后出院。

2 護(hù)理

2.1病情觀察 骨盆骨折患者病情多危重，回房后，立即密切觀察患者神志及生命體征;給予患者連接心電監(jiān)護(hù)，記錄1次生命體征情況，氧氣吸入持續(xù)，氧流量為2 L/min,并觀察患者的神志變化。如果發(fā)現(xiàn)異常，尤其出現(xiàn)心率快，血壓低，患者神志淡漠等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生及時(shí)處理，警惕出現(xiàn)低血容量休克。

2.2管路管理 患者術(shù)中留置尿管及引流管，術(shù)畢回房后，給予妥善固定并粘貼管路標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬管路留置期間的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格交接班，避免打折、彎曲、受壓、脫落?；颊咝g(shù)中出血多，且術(shù)前合并腎及膀胱損傷，術(shù)后嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量及尿色。觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。

2.3疼痛護(hù)理 根據(jù)手術(shù)方式，評(píng)估患者疼痛程度，提前給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施并觀察鎮(zhèn)痛效果。該例患者術(shù)中留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后回房后，告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。同時(shí)術(shù)后前3 d常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，可有效抑制膀胱痙攣，促進(jìn)傷口的愈合[2]?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，疼痛評(píng)分在0～3分，未影響患者的康復(fù)及睡眠。

2.4體位管理 患者術(shù)后為預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生及減輕腫脹，應(yīng)持續(xù)抬高患肢，抬高床尾15°，每2 h放松1次，膝下避免墊衛(wèi)生紙、瓶子等硬物。由于膀胱破裂后，尿色進(jìn)入腹腔，可能引起腹膜炎，而半臥位可以使尿液腹腔滲液積聚在盆腔，有利于引流，同時(shí)可以減輕腹壁張力，有利于傷口愈合[3]。鑒于患者骨盆骨折，征求醫(yī)生同意，術(shù)后第1天遵醫(yī)囑給予抬高床頭30°，抬高床尾15°，以后根據(jù)患者骨折愈合情況，逐步增加床頭抬高的度數(shù)，直至出院患者可取至半臥位。同時(shí)協(xié)助患者左右側(cè)臥位更換，以減輕骨盆處所承受的重力?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，腹部傷口愈合好。

2.5并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 骨盆骨折患者應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，保持床單位干燥、清潔、舒適；該例患者不能主動(dòng)翻身，護(hù)士每2 h協(xié)助其皮膚護(hù)理1次，并為其加用了氣墊床，有效防止了壓力性損傷的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，為預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生，鼓勵(lì)患者多飲水，為其制定飲水計(jì)劃，預(yù)防了泌尿系感染的發(fā)生。同時(shí)指導(dǎo)其多食新鮮蔬菜水果，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防了便秘的發(fā)生。指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防了肺部并發(fā)癥。給予抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)預(yù)防，同時(shí)采取適當(dāng)物理及藥物預(yù)防措施，預(yù)防深靜脈血栓形成。

2.6心理護(hù)理 患者骨盆骨折合并膀胱損傷后，因疼痛、活動(dòng)障礙限制患者臥床，同時(shí)需留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)致生活不能自理，擔(dān)心疾病預(yù)后及拖累家屬，異常焦慮和痛苦。應(yīng)積極做好心理護(hù)理，消除患者焦慮、緊張的情緒，及時(shí)告知患者及家屬目前存在的問(wèn)題，治療方法、注意事項(xiàng)以及預(yù)后，理解患者同時(shí)鼓勵(lì)和支持患者，促進(jìn)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

該骨盆骨折患者手術(shù)采用Stoppa入路，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，患者術(shù)后留置尿管期間并未出現(xiàn)血尿，拔除尿管后除了排尿困難、引流量過(guò)多，并未出現(xiàn)腹膜刺激所致的腹痛，惡心嘔吐、腹肌緊張、膀胱區(qū)壓痛等癥狀。導(dǎo)致不能及時(shí)診斷膀胱破裂。患者因合并腎挫傷、膀胱挫傷，術(shù)前留置尿管兩周，拔除尿管后，患者可自行排尿。術(shù)后給予患者拔除尿管后，患者不能自行排尿，需再次留置尿管時(shí)，患者及家屬擔(dān)心患者會(huì)因留置尿管而發(fā)生泌尿系感染以及患者的預(yù)后差，而拒絕留置尿管，導(dǎo)致患者不能排尿后，未能及時(shí)留置尿管，進(jìn)而未能盡早發(fā)現(xiàn)膀胱破裂?；颊咭蛐g(shù)中使用大量生理鹽水沖洗盆腔，術(shù)后引流液過(guò)多，考慮因沖洗及受傷時(shí)間較長(zhǎng)造成，未及時(shí)給予處理并引起重視。因此，對(duì)于骨盆骨折術(shù)前合并膀胱損傷患者，術(shù)后我們應(yīng)該密切觀察患者的尿量以及引流量，發(fā)現(xiàn)尿量少、引流量多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，及早診斷有無(wú)合并膀胱破裂。如有膀胱破裂，應(yīng)積極給予治療及護(hù)理，高質(zhì)量的護(hù)理可提高治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)。