高危兒童分泌性中耳炎的診療策略

徐果 吳澤斌 李蘭

深圳市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（深圳518038）

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion,OME）是兒童常見(jiàn)的疾病之一，是以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性疾病。絕大多數(shù)OME患兒經(jīng)保守治療可獲痊愈，但高危兒童常遷延不愈導(dǎo)致言語(yǔ)發(fā)育遲緩、閱讀和學(xué)習(xí)能力下降、情緒及行為問(wèn)題等。美國(guó)2016年《臨床指南：分泌性中耳炎(更新)》[1]提出高危兒童包括：①存在與OME無(wú)關(guān)的永久性聽(tīng)力下降；②言語(yǔ)發(fā)育遲緩或障礙；③自閉癥；④可能導(dǎo)致認(rèn)知、言語(yǔ)發(fā)育遲緩的綜合征；⑤顱面部發(fā)育異常；⑥失明或無(wú)法糾正的視力損害；⑦腭裂；⑧生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。由于伴有發(fā)育障礙的高危兒童OME發(fā)病率較高，中耳積液及聽(tīng)力下降對(duì)患兒生活質(zhì)量和發(fā)育的影響遠(yuǎn)大于無(wú)上述危險(xiǎn)因素的兒童。本文就先天性顱面部發(fā)育障礙（包括腭裂、唐氏綜合征、特納綜合征）的高?；純篛ME的診治進(jìn)行綜述，以引起臨床醫(yī)生對(duì)高危患兒的持續(xù)關(guān)注，減少危害。

1 腭裂（Cleft palate，CP）

1.1 疾病特征

腭裂是由胎兒在發(fā)育過(guò)程中受各類(lèi)因素影響使胚突融合不全或完全不融合所致，是最常見(jiàn)的先天性頜面部畸形，CP患兒OME的發(fā)病率可達(dá)97%-98%[2]。與正常兒童相比其發(fā)病年齡較早，李薇通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)CP患兒OME的平均發(fā)病年齡為5.4月齡，6月齡為相對(duì)發(fā)病高峰期[3]。即使腭裂已經(jīng)修復(fù)，他們的咽鼓管功能仍低于正常兒童，OME發(fā)病率依然很高。腭裂患兒由于腭帆張肌附著位置異于正常兒童，其體積和長(zhǎng)度也小于正常兒童，引起腭帆張肌不能有效收縮。且咽鼓管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、體積結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致咽鼓管曲率減少[4]，使咽鼓管的引流與壓力平衡作用減退，中耳長(zhǎng)期處于負(fù)壓狀態(tài)，容易發(fā)生積液。此外由于腭部處于裂開(kāi)的狀態(tài)，無(wú)法形成有效的腭咽閉合，患兒吞咽食物時(shí)不能使鼻咽腔關(guān)閉，造成食物和唾液倒流刺激咽鼓管周?chē)酿つそM織出現(xiàn)慢性炎癥，使狹小的咽鼓管咽口進(jìn)一步堵塞。

1.2 診療策略

由于腭裂患兒大部分在出生后數(shù)月即可診斷，因此應(yīng)盡快進(jìn)行耳部檢查。最新的OME診療指南[1]強(qiáng)烈推薦鼓氣耳鏡檢查作為OME初診重要方法，但由于鼓氣耳鏡對(duì)操作者的技巧與經(jīng)驗(yàn)要求較高，實(shí)際臨床工作中耳內(nèi)鏡檢查更常用于OME的診斷，其準(zhǔn)確率不低于鼓氣耳鏡[5]，是確定中耳積液的最直接快捷的方法。但耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果不可避免的存在一定的主觀性，相對(duì)而言聲導(dǎo)抗檢查可客觀評(píng)價(jià)中耳功能，一般認(rèn)為B型圖結(jié)合正常大小(0.3-0.9m1)外耳道容積可以診斷OME[1]。建議對(duì)6月齡以上的兒童應(yīng)用226Hz探測(cè)音檢查，6月齡以下推薦使用高頻率(1000 Hz)探測(cè)音進(jìn)行檢測(cè)[1]。必要時(shí)可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行客觀聽(tīng)力測(cè)試如ABR(聽(tīng)性腦干反應(yīng))或ASSR（多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位）。

藥物治療及物理治療（如捏鼻鼓氣及咽鼓管吹張等）對(duì)腭裂患兒OME的效果并不理想。由于CP患兒的中耳積液較粘稠，鼓膜穿刺或鼓膜切開(kāi)對(duì)腭裂OME患兒的聽(tīng)力改善較為局限[6]。

鼓膜置管術(shù)是治療腭裂患兒OME的有效方法，但對(duì)置管時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為腭裂患兒OME可隨年齡增長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)，且手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。對(duì)腭裂患兒OME采取長(zhǎng)期觀察隨訪，暫不行鼓膜置管術(shù)為首選治療手段[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如患有復(fù)發(fā)性O(shè)ME或持續(xù)聽(tīng)力下降，修復(fù)腭裂的同時(shí)，應(yīng)積極置管以改善聽(tīng)力，預(yù)防OME遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。我國(guó)唇腭裂序列治療共識(shí)[9]認(rèn)為對(duì)于聽(tīng)閾大于30dB且聲導(dǎo)抗B型曲線的CP患兒，在修復(fù)腭裂的同時(shí)行鼓膜穿刺探查，有中耳積液則行鼓膜置管術(shù)。對(duì)于鼓膜通氣管的放置時(shí)間目前也存在爭(zhēng)議：日本CP患兒的平均放置時(shí)間為2-3年[10]；美國(guó)為12-14月[1]。放置時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)中耳積液的恢復(fù)越好，但并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)大大增加，其最佳留置時(shí)間仍需進(jìn)一步探究。我們認(rèn)為腭裂等先天頜面畸形者應(yīng)選用長(zhǎng)期管（T型管），保留1-3年甚至更久為咽鼓管功能發(fā)育正常贏得時(shí)間，定期隨訪根據(jù)鼓膜及中耳情況擇期取管。文獻(xiàn)報(bào)道[11]約38%-53%的CP患兒需再次置管，腭裂越嚴(yán)重的患兒OME越易復(fù)發(fā)，且置管后鼓室硬化（發(fā)生率11%-37%）與鼓膜穿孔（發(fā)生率1.3%-19%）的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

助聽(tīng)器可用于CP患兒OME的治療，促進(jìn)言語(yǔ)發(fā)育。CP患兒經(jīng)保守治療及手術(shù)治療后病情已穩(wěn)定或手術(shù)治療失?。ㄈ缰霉芎蟪掷m(xù)耳溢液或多次置管），雙耳聽(tīng)力仍接近或達(dá)到中度聽(tīng)力損失者可考慮使用助聽(tīng)器[12]。

2 唐氏綜合征（Down syndrome，DS）

2.1 疾病特征

DS又稱為21-三體綜合征或先天愚型，是由第21號(hào)染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常所致，是最常見(jiàn)的一種染色體疾病，這類(lèi)患者常合并先天性心臟病、癲癇、智力低下和精神障礙等疾病。由于先天性心臟病治療水平的不斷提高，該類(lèi)患者壽命不斷延長(zhǎng)，與耳鼻喉科相關(guān)的常見(jiàn)疾病如聽(tīng)力下降、OME等開(kāi)始受到關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計(jì)DS患兒OME罹患率為31%-79%[13]，是導(dǎo)致其聽(tīng)力下降最常見(jiàn)的原因。由于DS患兒面部發(fā)育不良及鼻咽部狹窄常導(dǎo)致咽鼓管咽口異常，且腭帆張肌的肌張力下降導(dǎo)致咽鼓管塌陷及管腔狹窄。此外DS患兒咽鼓管軟骨密度也低于正常人，形狀更接近于圓柱狀[14]，從而加重了咽鼓管功能障礙而引發(fā)OME。

2.2 診療策略

耳部檢查方式應(yīng)考慮患兒的依從性，確保能看清鼓膜。由于DS患兒可能無(wú)法配合鼓氣耳鏡檢查，特別是評(píng)估鼓膜運(yùn)動(dòng)時(shí)施加壓力可能引起患兒的恐慌和不適，推薦常規(guī)應(yīng)用耳內(nèi)鏡檢查，可見(jiàn)鼓膜色暗內(nèi)陷及氣液平面。DS患兒外耳道狹窄的比例高達(dá)40%-50%[15]，可在耳內(nèi)鏡下清除耵聹并看清鼓膜，極少數(shù)患兒需要控制(如綁床)或鎮(zhèn)靜來(lái)獲得滿意的檢查效果。由于患兒智力低下常難以配合純音測(cè)聽(tīng)檢查，部分患兒需采用行為測(cè)聽(tīng)如視覺(jué)反應(yīng)測(cè)聽(tīng)或游戲測(cè)聽(tīng)進(jìn)行評(píng)估，患兒確診常需在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行聲導(dǎo)抗、ABR及ASSR檢查。由于DS患兒常合并中耳內(nèi)耳發(fā)育異常，對(duì)于聽(tīng)力下降的患兒應(yīng)行CT及MR檢查是否有先天性聽(tīng)骨鏈畸形及耳蝸神經(jīng)發(fā)育畸形等。

DS患兒OME的治療方法主要有藥物治療、鼓膜置管以及佩戴助聽(tīng)器，其中對(duì)鼓膜置管仍有爭(zhēng)議。通常鼓膜置管后患兒的言語(yǔ)遲緩及OME癥狀可獲短期改善[16]，但仍有部分患兒易復(fù)發(fā)，Paulson等[17]報(bào)道有67.3%的患者需要2次或者多次置管，且發(fā)生鼓膜穿孔的概率顯著上升。由于DS患兒常合并外耳道狹窄使鼓膜置管術(shù)難以操作；此外在鼓膜置管術(shù)后鼓膜穿孔、不張、耳溢液及膽脂瘤發(fā)生率均較高；且DS患者常合并混合性或感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，部分患兒置管后聽(tīng)力改善不明顯。由于唐氏綜合征患兒常合并先天性心臟病，全麻風(fēng)險(xiǎn)較高，佩戴助聽(tīng)器可作為聽(tīng)力下降時(shí)的一線治療方法[12]，也可在鼓膜置管確保積液解決的同時(shí)考慮使用助聽(tīng)器來(lái)提高聽(tīng)力水平。但不少DS患兒合并智力及學(xué)習(xí)障礙，常對(duì)自己耳中的助聽(tīng)裝置感到不適而難以配合，且傳統(tǒng)助聽(tīng)器可引起外耳道炎或中耳炎，因此如果傳統(tǒng)助聽(tīng)設(shè)備效果欠佳可以考慮植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)器[18]。

3 特納綜合征（Turner syndrome，TS）

3.1 疾病特征

TS又稱先天性卵巢發(fā)育不良綜合征，由全部或者部分體細(xì)胞中的一條X染色體完全或者部分缺失所致[19]。典型臨床表現(xiàn)為第二性征發(fā)育不全、原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小、不能生育和發(fā)育畸形。由于起源于第一鰓弓和第二鰓弓的咽鼓管及中耳腔發(fā)育異常，TS患者咽鼓管鼓室口結(jié)構(gòu)異常、腭帆張肌肌力過(guò)低、管腔曲率減小等導(dǎo)致咽鼓管功能障礙及中耳通氣不足，可導(dǎo)致OME的發(fā)生[20]。此外TS患者耳低位畸形、上腭高聳、小下頜畸形均與OME的發(fā)病密切相關(guān)。資料顯示[21]16歲以下的TS女孩中55%-78%有中耳積液，其中39%-43%存在傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，而在20歲以上的女孩中仍有20%存在聽(tīng)力下降。約9%-66.7%[22]的TS患者可出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，不同報(bào)道差異較大的原因可能與統(tǒng)計(jì)的年齡段差異有關(guān)，TS患者隨年齡增大其感音神經(jīng)性聾發(fā)病率不斷增高，且常在中耳病變后出現(xiàn)漸進(jìn)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。與X染色體斷臂缺失、免疫應(yīng)答反應(yīng)下降及內(nèi)源性雌激素下降所致內(nèi)耳病變有關(guān)[22]。

3.2 診療策略

TS診斷金標(biāo)準(zhǔn)為外周血染色體核型分析[19]，確診后應(yīng)常規(guī)做一次聽(tīng)力評(píng)估，即使出生時(shí)聽(tīng)力篩查正常也應(yīng)該每3-6個(gè)月進(jìn)行一次耳內(nèi)鏡及聽(tīng)力檢查。耳內(nèi)鏡下可見(jiàn)鼓膜菲薄、凹陷，較少膨隆，鼓室積液較稀，黃色清亮，這種表現(xiàn)提示兒童TS中耳積液可能為負(fù)壓導(dǎo)致的漏出液，與中耳感染引起的漿液性滲出液有明顯不同。兒童TS由于早期癥狀不明顯常被延誤診治，約有1/4患者因青春期發(fā)育障礙才被發(fā)現(xiàn)。純音測(cè)聽(tīng)顯示中頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降（1.5～2kHz氣骨導(dǎo)盆形下降切跡）是TS的特征性表現(xiàn)[23]，出現(xiàn)此切跡的患兒預(yù)后較差，常繼續(xù)發(fā)展為進(jìn)行性感音神經(jīng)性耳聾。

文獻(xiàn)報(bào)道TS患者的鼓膜置管率約為10%-57%[24]，置管時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，一項(xiàng)針對(duì)178名TS患者的回顧性研究表明[25]早期積極行鼓膜置管術(shù)可以減少慢性中耳炎及膽脂瘤的發(fā)病率，從而減少后續(xù)鼓室成形術(shù)或乳突根治術(shù)的幾率。但Kubba[23]則建議TS患者OME、鼓膜穿孔或鼓室內(nèi)陷袋應(yīng)采用常規(guī)方法處理，保守治療無(wú)效方可進(jìn)行鼓膜置管術(shù)。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)患有分泌性中耳炎的TS患者應(yīng)采用更積極或消極的治療方法，但是需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，因?yàn)橹卸∽兺鶗?huì)持續(xù)到患者的中年期。

生長(zhǎng)激素及雌激素是矮小TS女童的常規(guī)治療方案，可以有效促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，但并不能阻止中耳炎與感音神經(jīng)性耳聾的進(jìn)展，TS患者常合并感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降佩戴助聽(tīng)器的比率約5%-27.3%[22]。Kubba[23]建議TS患者佩戴助聽(tīng)器的指征與其他患者一致，但我們要注意由于患者對(duì)聲音定位存在明顯缺陷，其聽(tīng)力殘疾程度往往較純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果更重，并且其平衡和運(yùn)動(dòng)能力及視覺(jué)空間處理能力同樣存在問(wèn)題，這大大增加了他們摔倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

4 展望

目前認(rèn)為OME是一種自限性疾病，大部分患兒可逐漸自行緩解，因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于普通OME患兒可予以保守治療3月，如保守治療無(wú)效則行手術(shù)治療。但高危患兒OME產(chǎn)生的聽(tīng)力問(wèn)題與對(duì)其的影響是不成比例的，對(duì)言語(yǔ)發(fā)育及心理健康的影響遠(yuǎn)大于正常兒童，臨床應(yīng)該更積極的給與相應(yīng)干預(yù)，不必觀察3個(gè)月[26]。與普通OME患兒相比，高?；純汗哪ぶ霉苁中g(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)適當(dāng)提前，且通氣管放置時(shí)間也可延長(zhǎng)，但我們同時(shí)應(yīng)該關(guān)注到高危患兒OME置管后易復(fù)發(fā)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。與正常OME患兒相比，部分高?；純汉喜⑵渌螌?dǎo)致全麻風(fēng)險(xiǎn)較高，或由于外耳道狹窄使鼓膜置管難度增大，可予以佩戴助聽(tīng)器或行聽(tīng)覺(jué)植入。

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)作為近年來(lái)快速發(fā)展的新技術(shù)，可從病因上針對(duì)OME進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)咽鼓管功能障礙疾病的臨床效果良好，其手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥目前仍缺乏共識(shí)[27]。伴有先天性顱面部發(fā)育障礙的高危患兒常合并咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)異常，實(shí)施咽鼓管球囊擴(kuò)張通常被認(rèn)為是禁忌癥，在實(shí)施此操作時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于部分反復(fù)發(fā)作的難治性O(shè)ME患兒筆者認(rèn)為可嘗試咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管術(shù)，術(shù)前應(yīng)行電子鼻咽鏡及顳骨CT檢查充分評(píng)估有無(wú)咽鼓管閉鎖及骨性狹窄。由于不同年齡患兒咽鼓管的角度、管徑、長(zhǎng)度存在差異，球囊參數(shù)的選擇存在較大的個(gè)體差異。

高危OME患兒因其咽鼓管發(fā)育畸形、腭帆張肌肌力下降及軟腭結(jié)構(gòu)障礙導(dǎo)致咽鼓管功能異常，可使OME遷延不愈，需密切隨訪；即使聽(tīng)力篩查正常且無(wú)中耳積液的高危兒童，理想情況是每3-6個(gè)月檢查一次是否存在聽(tīng)力下降及OME。先天性顱面部發(fā)育障礙（包括腭裂、唐氏綜合征、特納綜合征）的高?；純?，其疾病特征、診斷與治療策略各有不同，需要個(gè)性化治療，同時(shí)應(yīng)開(kāi)展大型多中心、前瞻雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，分析不同診療策略的結(jié)果。對(duì)于高危兒童OME的治療，建議立多學(xué)科合作小組，包括耳鼻喉、兒科、口腔、麻醉、兒童保健、言語(yǔ)康復(fù)、遺傳代謝等多位醫(yī)生共同制定診療方案。早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)治療，最大程度解決對(duì)兒童聽(tīng)力下降、繼發(fā)言語(yǔ)障礙、學(xué)習(xí)能力下降及行為異常的影響。