應(yīng)用免疫抑制并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者肺復(fù)張治療的監(jiān)測與護(hù)理

朱艷飛 宋文靜 王瑩 惠彩紅 司梅梅

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

免疫抑制發(fā)病患者近年來逐年增多[1]，機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生概率增高，其中急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)最為常見。與免疫功能正?；颊呦啾葻o論ARDS嚴(yán)重程度如何，應(yīng)用免疫抑制患者的死亡率更高[2]。免疫抑制并發(fā)ARDS首選的是進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣，但在合適時(shí)機(jī)[3-4]氣管插管機(jī)械通氣治療至關(guān)重要，應(yīng)盡早實(shí)施肺復(fù)張(Recruitment maneuver,RM)來維持氧合[5]，為治療原發(fā)病爭取時(shí)間。這類患者常會因感染造成肺間質(zhì)性改變，氣道反應(yīng)性高，在進(jìn)行機(jī)械通氣和RM時(shí)易造成氣壓傷。RM治療時(shí)要求床旁護(hù)理人員的密切配合與監(jiān)測以預(yù)防感染和氣壓傷等并發(fā)癥。我科由醫(yī)生、呼吸治療師及護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)合作，對重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit,ICU) 2018年1-9月收治的14例免疫抑制并發(fā)ARDS患者進(jìn)行了RM治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組14例患者，符合2007 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，除外原發(fā)性心、肺疾病。其中，男6例，女8例，平均年齡(45±5.8)歲，急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)(25±3)分。其中IgA腎病患者6例，免疫性血小板減少癥3例，免疫性溶血性貧血2例，膜性腎病3例。11例首發(fā)癥狀為無明顯誘因的發(fā)熱，3例為呼吸困難，伴有不同程度的胸悶、氣短，氧合指數(shù)：82.6～200 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，胸部CT均提示重癥肺炎。

1.2方法 14例患者均予以機(jī)械通氣，由其主管醫(yī)生及呼吸治療師評估肺的可復(fù)張性，在48 h內(nèi)采取壓力控制法(Pressure control ventilation,PCV)[7]進(jìn)行RM；間斷輸注免疫球蛋白，提高免疫力；11例患者根據(jù)病情進(jìn)行血液凈化治療，以清除機(jī)體免疫復(fù)合物，減輕水負(fù)荷，改善腎功能；予以抗炎、護(hù)肝、抑酸護(hù)胃等對癥支持治療。

1.3結(jié)果 本組14例患者共行 87次RM，平均6.2次/例，其中13例患者好轉(zhuǎn)撤機(jī)后轉(zhuǎn)出ICU，1例患者因病情惡化出院，ICU住院時(shí)間6～13 d，本組患者均無RM并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1預(yù)防氣壓傷 免疫抑制患者容易發(fā)生各種機(jī)會性感染，病毒、真菌感染可能性大，以卡氏肺孢子蟲肺炎多見，導(dǎo)致肺間質(zhì)性改變[8]，造成患者肺順應(yīng)性下降，在正壓通氣時(shí)易發(fā)生氣壓傷。RM可以短時(shí)間內(nèi)提高ARDS 患者的氧合指數(shù)，但會導(dǎo)致患者氣胸的發(fā)生率上升[9]，加重肺損傷。RM期間由責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師共同嚴(yán)密監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)，包括呼吸頻率、吸呼比、吸氣壓力、呼氣末正壓；觀察患者是否出現(xiàn)突發(fā)氣促、煩躁，皮膚是否有捻發(fā)感，胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失等，如出現(xiàn)上述情況，提示患者可能出現(xiàn)了氣胸或皮下氣腫，立即通知主治醫(yī)生。觀察和記錄潮氣量、氣道壓、呼氣末正壓(Positive end expiration pressure，PEEP)水平。治療期間應(yīng)觀察患者生命體征變化，如血壓持續(xù)下降，SpO2<88%，心率>130次/min或<60次/min，發(fā)生新的心律失常，患者對抗明顯及時(shí)終止治療。本組患者壓力控制法RM過程中，均未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、呼吸困難加重等情況。

2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理 有效的鎮(zhèn)靜是RM取得效果的前提，可以減少氣道高反應(yīng)造成的人機(jī)對抗，本組14例患者采取目標(biāo)化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物并及時(shí)評估，維持(Critical care pain observation tool,CPOT)疼痛評分<3分，維持RASS評分在0～-2，在肺復(fù)張期間則使患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，(Richmond agitation-sedation scale，RASS)鎮(zhèn)靜評分維持在-4～-3分[10]。RM結(jié)束后，將鎮(zhèn)靜藥物減半，30 min后評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物使RASS評分維持在-2～1分，CPOT<3分，患者發(fā)生病情變化或明顯躁動時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。RM治療期間需密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)及呼吸功能變化，避免因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的人機(jī)對抗、心率過快、血壓過高等不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)、呼吸情況遵醫(yī)囑調(diào)整給藥劑量及速度[11]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后患者自主活動減少，咳嗽和排痰能力減弱，予以定時(shí)變換體位、加強(qiáng)氣道濕化。安全有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能提高ARDS患者實(shí)施RM的效果,降低RM過程中的應(yīng)激反應(yīng)，減少不良刺激和各種并發(fā)癥。

2.3預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

2.3.1氣道管理 免疫抑制患者發(fā)病年齡往往較為年輕，發(fā)病早期氣道分泌物不多，氣道保護(hù)和自凈能力較強(qiáng)，隨著病程的進(jìn)展可能會發(fā)生各種氣道并發(fā)癥。持續(xù)氣道濕化以減少肺部感染、痰液阻塞、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生，本組患者采用伺服型加溫加濕器進(jìn)行氣道濕化，維持吸入氣體的溫度為37 ℃，絕對濕度達(dá)到44 mg/L；采用密閉式吸痰方法,減少肺泡萎陷，吸痰時(shí)負(fù)壓為150 mmHg，吸痰時(shí)間≤15 s，防止損傷氣道，加重肺損傷；根據(jù)痰液的黏稠度、痰液量等按需吸痰，隨時(shí)清除套管內(nèi)、囊上及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；根據(jù)胸部X線及肺部CT情況實(shí)施俯臥位通氣改善通氣和氧合[12]，結(jié)合胸部物理振動排痰，加強(qiáng)痰液引流，操作過程應(yīng)密切觀察患者生命體征及耐受性；加強(qiáng)氣囊的管理，每4 h監(jiān)測氣囊壓力，維持囊壓在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[13]。在RM時(shí)，確保氣囊壓力能夠維持氣道的封閉，保證RM的療效。

2.3.2誤吸預(yù)防 俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張可以改善患者的低氧血癥，本組患者有11例患者進(jìn)行了俯臥位通氣，體位改變和氣道內(nèi)壓力變化會增加患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，肺復(fù)張期間鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加[14]。對免疫抑制患者應(yīng)避免誤吸發(fā)生，增加監(jiān)測的頻率，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度；RM和體位翻轉(zhuǎn)前0.5～1 h暫時(shí)停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)，翻轉(zhuǎn)前檢測胃殘余量,避免在翻動過程中,因反流嘔吐等導(dǎo)致誤吸發(fā)生；對于有胃潴留或腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的ARDS患者需要行俯臥位通氣治療，予以留置鼻腸管[15]進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)；經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者RM期間無明顯禁忌證時(shí)給予抬高床頭30°～45°。本組患者以預(yù)防為主，留置鼻腸管10例，其余患者留置鼻胃管，14例患者均未發(fā)生誤吸。

2.3.3纖維支氣管鏡檢查 對于免疫抑制患者，盡快獲取高質(zhì)量病原學(xué)以明確發(fā)生ARDS的病因，并針對性治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。為了避免患者缺氧，本組患者在P(O2)達(dá)到80 mmHg后，快速的進(jìn)行氣管鏡檢查并進(jìn)行肺泡灌洗進(jìn)行病原學(xué)診斷。在進(jìn)行支氣管鏡檢查后，再次進(jìn)行RM并滴定最佳PEEP。

2.4氧合監(jiān)測 RM手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對肺復(fù)張改善氧合效應(yīng)有明顯影響[16]，通過RM前的評估，反復(fù)實(shí)施多次后13例患者對RM有反應(yīng)。實(shí)施RM期間需要密切觀察SPO2的變化，87次RM中共發(fā)生15次短暫SpO2下降，觀察發(fā)現(xiàn)開始誘發(fā)SPO2下降的最低PEEP為12 cm H2O，最高為25 cm H2O，通知醫(yī)生及時(shí)降低PEEP水平，處理后SpO2恢復(fù)。本組14例患者在吸氧濃度不變的前提下前3～4次RM后SpO2均增加2%以上，后5～6次RM前SpO2在97%以上，SpO2變化不明顯。

2.5血流動力學(xué)的變化及護(hù)理 ARDS患者在進(jìn)行壓力控制法RM時(shí)血液動力學(xué)會有短暫變化，對于免疫抑制患者，常會并發(fā)嚴(yán)重心功能衰竭，可出現(xiàn)血壓降低，有時(shí)會出現(xiàn)心律失常。因此，我們做的：(1)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率變化。(2)醫(yī)生留置中心靜脈置管持續(xù)監(jiān)測CVP，保持測壓管道的通暢。(3)備好血管活性藥物和抗心律失常藥物。本組4例患者RM前出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，其中2例使用多巴胺5 μg/(kg·min)，2例使用去甲腎上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈泵入，加之?dāng)U容，血壓穩(wěn)定后順利實(shí)施RM。14例患者在PEEP上升至15 cmH2O之前血壓沒有明顯變化，PEEP上升至30 cmH2O以上時(shí)發(fā)生16次短暫血壓降低，通過降低PEEP水平，終止RM治療，調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量，觀察5～10 min后血壓均處于上升趨勢或恢復(fù)。

2.6心理護(hù)理 壓力控制法RM時(shí),相對于持續(xù)保護(hù)性通氣過程,病人均會體驗(yàn)一過性呼吸不適,伴有容量降低明顯時(shí),患者還會頭暈、心悸、惡心等。另外,免疫抑制并發(fā)ARDS患者病情較重，入住ICU 后與親人隔離缺少親情關(guān)愛,以及各類機(jī)器報(bào)警聲音此起彼伏持續(xù)刺激,加上人工氣道、機(jī)械通氣患者無法用語言表達(dá)等均會導(dǎo)致病人焦慮與恐懼,這些不良的情緒反過來又會加重應(yīng)激反應(yīng)而降低鎮(zhèn)靜效果,所以有效的心理撫慰十分重要。

3 小結(jié)

免疫抑制患者建立人工氣道, 往往更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥, 最終大多數(shù)患者死于并發(fā)癥,對免疫抑制并發(fā)ARDS的患者進(jìn)行RM期間，醫(yī)生及呼吸治療師應(yīng)有效協(xié)作，護(hù)理人員應(yīng)密切配合，加強(qiáng)氣道管理，盡可能保證呼吸管路的密閉，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上密切監(jiān)測血流動力學(xué)及氧合改變，防止并發(fā)癥發(fā)生。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)患者采用幽門后喂養(yǎng)預(yù)防返流及誤吸等護(hù)理措施。臨床工作中對不同的患者采取個(gè)體化護(hù)理措施，因本組觀察患者例數(shù)較少，針對護(hù)理措施該如何有效實(shí)施,需要進(jìn)一步的探討。