疼痛患者疼痛災(zāi)難化影響因素的研究進(jìn)展

王銀燕 魏紹輝

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

疼痛是世界范圍內(nèi)的一個(gè)普遍健康問(wèn)題，全世界近1/2的成年人都經(jīng)歷過(guò)某種身體上的疼痛[1]，慢性疼痛在我國(guó)的發(fā)生率約為35.9%[2]。疼痛會(huì)導(dǎo)致許多不良結(jié)果，包括個(gè)人身體功能和心理狀態(tài)的惡化以及巨大的醫(yī)療費(fèi)用,在歐洲每年慢性疼痛治療的費(fèi)用超過(guò)2 000億歐元, 而在美國(guó)超過(guò)1 500億美元[3]。疼痛和疼痛相關(guān)的結(jié)果不能完全用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式來(lái)解釋，因而生物心理社會(huì)模型成為了疼痛管理的主要框架，這些模型強(qiáng)調(diào)了心理因素對(duì)疼痛相關(guān)結(jié)果的影響，而疼痛災(zāi)難化就是這樣一種心理因素。疼痛災(zāi)難化是疼痛特有的心理因素，是各種臨床疼痛結(jié)果一個(gè)強(qiáng)有力的決定因素。疼痛災(zāi)難化對(duì)疼痛患者的影響十分廣泛，如增加患者的疼痛程度、出現(xiàn)更多情感困擾和疼痛相關(guān)殘疾、還會(huì)引起鎮(zhèn)痛藥物濫用及生活質(zhì)量下降等[4]。因此，提高對(duì)疼痛患者疼痛災(zāi)難化的關(guān)注度，及時(shí)干預(yù)預(yù)防，對(duì)疼痛管理有重要意義。本研究旨在通過(guò)對(duì)疼痛患者疼痛災(zāi)難化的影響因素進(jìn)行全面綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性的和有效的預(yù)防干預(yù)措施提供參考，進(jìn)一步促進(jìn)疼痛患者的康復(fù)。

1 疼痛災(zāi)難化的概述

疼痛災(zāi)難化(Pain catastrophizing)被定義為在經(jīng)歷實(shí)際或預(yù)期的疼痛體驗(yàn)時(shí)一種夸大的消極心理定勢(shì)[5]，是一種對(duì)疼痛的負(fù)面認(rèn)知和情感應(yīng)對(duì)方式。疼痛災(zāi)難化被認(rèn)為是一種信念體系、一種應(yīng)對(duì)策略及在體驗(yàn)和感受疼痛時(shí)的一種評(píng)估過(guò)程，其特征是三個(gè)不適應(yīng)的維度：沉思(即對(duì)疼痛的持續(xù)負(fù)面思考)、放大(即夸大疼痛的潛在破壞力)和無(wú)助(即感知自己無(wú)法應(yīng)對(duì)疼痛癥狀) ，即疼痛災(zāi)難化的個(gè)體更傾向于對(duì)實(shí)際或潛在的疼痛反應(yīng)過(guò)度，會(huì)更多的關(guān)注疼痛以及對(duì)疼痛感到更無(wú)力應(yīng)對(duì)。一系列理論模型解釋了疼痛災(zāi)難化的作用機(jī)制，如負(fù)面疼痛模式的激活理論、對(duì)疼痛相關(guān)緊張性刺激和應(yīng)對(duì)資源的不適應(yīng)評(píng)估模型、對(duì)疼痛相關(guān)刺激的注意力偏差模型、通過(guò)表達(dá)夸張的疼痛行為來(lái)尋求社會(huì)支持的公共應(yīng)對(duì)模型等[5]。

2 疼痛災(zāi)難化的影響因素

2.1一般人口學(xué)因素 患者的一般情況，如性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、種族等，會(huì)影響患者對(duì)疼痛的認(rèn)知、表達(dá)和應(yīng)對(duì)方式，從而對(duì)疼痛災(zāi)難化產(chǎn)生不同程度的影響。

2.1.1性別 在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中都觀察到女性比男性更容易疼痛災(zāi)難化。Turner等[6]對(duì)194名脊髓損傷后伴慢性疼痛的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性的疼痛災(zāi)難化得分明顯高于男性。Forsythe等[7]對(duì)155名阿拉巴馬大學(xué)的學(xué)生進(jìn)行了一項(xiàng)冷加壓實(shí)驗(yàn)研究，同樣發(fā)現(xiàn)女性的疼痛災(zāi)難化得分高于男性。Keefe等[8]對(duì)168例骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示女性的疼痛程度和殘疾程度明顯高于男性，而且女性比男性表現(xiàn)出更多的疼痛行為，結(jié)果還表明性別與疼痛相關(guān)結(jié)果之間的關(guān)系是由疼痛災(zāi)難化介導(dǎo)。而Ruscheweyh等[9]在德國(guó)對(duì)134名健康志愿者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)性別和疼痛災(zāi)難化得分之間有任何關(guān)聯(lián)。同樣，Rivest等[10]在37例急性鞭傷患者的研究中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)性別與疼痛災(zāi)難化得分之間有顯著關(guān)系。在這2項(xiàng)研究中，缺乏相關(guān)性的原因可能是因?yàn)樾颖玖炕蛭幕町?。目前，還沒(méi)有研究顯示男性的疼痛災(zāi)難化程度更高。

2.1.2年齡 針對(duì)年齡因素對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響，目前的研究結(jié)果尚不一致。Jacobsen等[11]對(duì)58例乳腺癌術(shù)后疼痛患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：年齡是疼痛災(zāi)難化的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，而且年輕的患者更容易疼痛災(zāi)難化。Sullivan等[12]對(duì)78例患者在潔牙治療后立即進(jìn)行疼痛災(zāi)難化評(píng)分，結(jié)果表明年齡與疼痛災(zāi)難化得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.35)。但這種影響在青少年中卻相反，Bedard等[13]在中學(xué)生樣本中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的青少年疼痛災(zāi)難化得分高于年齡較小的。而在Suren等[14]的研究中，將165名18～69歲擇期手術(shù)的患者分為4組：18～25歲組、26～45歲組、46～65歲組、>65歲組，進(jìn)行術(shù)前疼痛災(zāi)難化評(píng)估，結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化得分在年齡組之間有任何顯著差異。類似的與之Ruscheweyh等[9]的研究把134名健康受試者分成2個(gè)年齡組(20～40歲和50～70歲)，進(jìn)行疼痛災(zāi)難化調(diào)查，結(jié)果同樣表明年齡組在疼痛災(zāi)難化程度方面沒(méi)有顯著差異。

2.1.3其他 Kim等[15]對(duì)155例腰椎管狹窄患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，那些受教育程度低的患者報(bào)告了更高程度的疼痛災(zāi)難化水平(r=-0.363)。Golkari等[16]對(duì)69例橈骨骨折患者在受傷后第1周和第6周的疼痛災(zāi)難化思維進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化程度的改變與婚姻狀況有關(guān)，已婚或有伴侶的患者疼痛災(zāi)難化思維平均減少了(5±6)分，單身患者平均減少了(2±4)分，離異或喪偶的患者平均減少了(1±6)分(P=0.040)。多項(xiàng)研究表明疼痛災(zāi)難化程度存在種族差異。Hsieh等[17]的研究對(duì)中國(guó)裔和歐洲裔加拿大大學(xué)生的疼痛災(zāi)難化程度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示中國(guó)裔、加拿大大學(xué)生報(bào)告了更高程度的疼痛災(zāi)難化水平。Forsythe等[7]的研究表明非裔美國(guó)人比美國(guó)白人報(bào)告了更高程度的疼痛災(zāi)難化水平。

2.2疾病因素 疼痛程度、疼痛診斷影響患者的疼痛災(zāi)難化水平。

2.2.1疼痛程度 不同的研究一致的發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化與高度的疼痛體驗(yàn)有關(guān)。Crombez等[18]對(duì)64例纖維肌痛和46例慢性下腰痛患者的研究表明，兩組患者的疼痛程度均與疼痛災(zāi)難化水平呈正相關(guān)[18]。在一項(xiàng)對(duì)中學(xué)生的調(diào)查研究[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于所有類型的疼痛，災(zāi)難化的個(gè)體都比非災(zāi)難化的個(gè)體報(bào)告了更強(qiáng)烈的疼痛。王坤等[19]對(duì)76例人工全膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，不但術(shù)前疼痛程度與術(shù)前疼痛災(zāi)難化得分、術(shù)后疼痛程度與術(shù)后疼痛災(zāi)難化得分呈正相關(guān)，而且術(shù)前疼痛程度與術(shù)后疼痛災(zāi)難化得分、術(shù)后疼痛程度與術(shù)前疼痛災(zāi)難化得分也呈正相關(guān)，表明疼痛災(zāi)難化與疼痛程度相互影響。

2.2.2疼痛診斷 不同類型的疼痛對(duì)個(gè)體的日常生活產(chǎn)生不同的影響以及不同的疼痛問(wèn)題有不同的具體擔(dān)憂，因而疼痛可控性和治療選擇性會(huì)影響個(gè)體的疼痛災(zāi)難化程度，尤其對(duì)于那些難以確定或有爭(zhēng)議的診斷更有可能導(dǎo)致產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思維。Crombez等[18]的研究表明，纖維肌痛的患者比慢性下腰痛患者報(bào)告了更高的疼痛災(zāi)難化得分(t=3.34,P<0.01)。Citero等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，患有鐮狀細(xì)胞病的患者比患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或肌肉骨骼疼痛的患者有更高程度的疼痛災(zāi)難化水平。一項(xiàng)關(guān)于年齡和疼痛類型與疼痛災(zāi)難化和疼痛相關(guān)情緒之間關(guān)系的研究表明，在年輕人樣本中，牙痛組個(gè)體比頭痛和后背痛組報(bào)告了更高的疼痛災(zāi)難化得分[9]。Glette等[21]對(duì)神經(jīng)病理性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎和脊柱炎患者進(jìn)行橫斷面描述性研究，結(jié)果顯示疼痛災(zāi)難化與疼痛個(gè)體心理和身體機(jī)能的降低以及失眠的增加有關(guān)，而這些關(guān)聯(lián)的程度是由疼痛診斷介導(dǎo)的。

2.3心理因素 國(guó)內(nèi)的研究表明疼痛災(zāi)難化得分與正性情緒得分呈負(fù)相關(guān)，與負(fù)性情緒得分呈正相關(guān)[19]。

2.3.1負(fù)性情緒 疼痛災(zāi)難化與更高水平的負(fù)性情緒有關(guān)。負(fù)性情緒個(gè)體傾向于消極地解釋生活事件，他們更有可能把疼痛的感覺(jué)認(rèn)知為比實(shí)際情況更具威脅性。Citero等[20]的研究表明在鐮狀細(xì)胞病患者中，與沒(méi)有抑郁癥狀的患者相比，那些有明顯抑郁癥狀的患者具有更高的疼痛災(zāi)難化水平(P<0.001)。Edwards等[22]的綜述表明，抑郁與疼痛災(zāi)難化之間相互作用并通過(guò)多種途徑影響疼痛結(jié)果。Arteta等[23]對(duì)215例慢性職業(yè)骨骼肌肉痛患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明疼痛災(zāi)難化與焦慮呈顯著正相關(guān)(r=0.543)。Swinkels-Meewisse等[24]對(duì)96例急性下腰痛患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性橫斷面研究，結(jié)果表明，疼痛相關(guān)恐懼與疼痛災(zāi)難化之間呈正相關(guān)。感知到的不公正可能會(huì)使個(gè)人的評(píng)估過(guò)程偏向于損失和指責(zé)，從而限制了他們對(duì)疼痛的應(yīng)對(duì)能力。Sturgeon等[25]的研究表明，在慢性疼痛樣本中，那些認(rèn)為自己的疼痛是不公正的患者報(bào)告了更高的疼痛災(zāi)難化水平。

2.3.2正性情緒 積極的情緒是有效適應(yīng)疼痛的關(guān)鍵因素[26]。Poulin等[27]對(duì)76例伴有神經(jīng)病理性疼痛的癌癥幸存者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示正念與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，而且正念顯著介導(dǎo)了疼痛強(qiáng)度和疼痛災(zāi)難化之間的關(guān)系。Tran等[26]的研究表明，那些特質(zhì)幸福感水平較高的慢性腰痛患者報(bào)告了較低疼痛災(zāi)難化水平。

2.4社會(huì)因素 疼痛不僅需要藥物的治療，還需要家庭和社會(huì)的支持。

2.4.1家庭功能 家庭做為病人恢復(fù)的重要場(chǎng)所，其功能常常會(huì)對(duì)家庭成員的健康產(chǎn)生直接或間接的影響。由于疼痛會(huì)限制患者的日?；顒?dòng)，患者的個(gè)人角色可能會(huì)受到影響，這反過(guò)來(lái)會(huì)影響家庭成員之間的交流和家庭問(wèn)題的解決，從而導(dǎo)致家庭功能障礙，在這種情況下患者更有可能消極地關(guān)注疼痛問(wèn)題，從而產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思維。Akbari等[28]的研究把家庭功能加入到疼痛災(zāi)難化與疼痛相關(guān)殘疾的模型中，擬合指數(shù)令人滿意(P<0.05)，該研究表明家庭功能障礙導(dǎo)致災(zāi)難化思維，而災(zāi)難化思維又通過(guò)增加患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼和抑郁而導(dǎo)致患者殘疾。

2.4.2社會(huì)支持 是個(gè)體可以感受、察覺(jué)或接受來(lái)自于個(gè)體以外的關(guān)心與幫助。社會(huì)支持是患者疼痛恢復(fù)的一個(gè)決定因素[29]。López-Martínez等[30]的研究表明，社會(huì)支持水平高的慢性疼痛患者報(bào)告了較低的疼痛強(qiáng)度和較少的疼痛相關(guān)心理痛苦。Cano等[31]對(duì)106對(duì)慢性疼痛夫妻的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與感知的配偶支持呈負(fù)相關(guān)。Gaffey等[29]對(duì)375例因急性疼痛就診于急診科的女性患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示社會(huì)支持水平與疼痛災(zāi)難化程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.246)。

3 小結(jié)

疼痛患者的疼痛災(zāi)難化受多種因素的綜合影響，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐過(guò)程中，除了要考慮疼痛患者的一般人口學(xué)因素、疾病因素和心理因素對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響之外，還應(yīng)關(guān)注患者的社會(huì)因素，例如家庭功能和社會(huì)支持對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響，針對(duì)高危因素制定預(yù)防干預(yù)措施，促進(jìn)疼痛患者的康復(fù)。以后的研究可以采取多元化的方法研究疼痛災(zāi)難化的影響因素，比如社會(huì)支持中不同維度對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響，從而開(kāi)發(fā)針對(duì)疼痛災(zāi)難化最具成本效益的預(yù)防干預(yù)措施。