多普勒超聲對下肢慢性靜脈功能不全癥患者中髂靜脈壓迫的預(yù)測價(jià)值

蘇翔　孫學(xué)余　裘益輝　楊法鏡　潘樂門　鄭祥韜

[摘要] 目的 探討多普勒超聲診斷髂靜脈壓迫綜合征的價(jià)值。 方法 選取2017年10月～2019年9月我院治療的下外周慢性靜脈功能不全癥患者402例，行多普勒超聲和順行靜脈造影檢查，以靜脈造影結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將402例患者分為髂靜脈壓迫組和對照組。分析多普勒超聲診斷髂靜脈壓迫綜合征的價(jià)值。 結(jié)果 髂靜脈壓迫綜合征患者的多普勒超聲診斷總靈敏度為73.6%，特異度為93.7%。比較髂靜脈壓迫組與對照組的超聲數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示幾個指標(biāo)可幫助診斷髂靜脈壓迫：左髂靜脈最狹窄處與狹窄后血流峰速比值>2.000的靈敏度為92.13（84.50～96.80），特異度為95.83（93.0～97.8）;右髂靜脈與左髂靜脈分叉處血流峰速比值>1.500的靈敏度為69.32（58.60～78.70），特異度為80.77（76.00～85.00）;Valsalva動作后左股總靜脈血流峰速變化比值<2的靈敏度為92.10%，特異度為84.80%，陽性似然比為6.06，陰性似然比為0.09。 結(jié)論 多普勒超聲是從下肢靜脈功能不全患者中篩選髂靜脈壓迫綜合征患者的合理方法。

[關(guān)鍵詞] 多普勒超聲;下肢靜脈順行造影;髂靜脈壓迫綜合征;下肢靜脈功能不全;May-Thurner綜合征

[中圖分類號] R543.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0022-06

Predictive value of doppler ultrasound on iliac vein compression in patients with chronic venous insufficiency of lower extremity

SU Xiang ? SUN Xueyu ? QIU Yihui ? YANG Fajing ? PAN Lemen ? ZHENG Xiangtao

Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou ? 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of doppler ultrasound in diagnosing iliac vein compression syndrome. Methods A total of 402 patients with inferior and external chronic venous insufficiency from 0ctober 2017 to September 2019 were examined by doppler ultrasound and anterograde venography. According to venography， 402 patients were divided into the iliac vein compression group and the control group. To analyse the value of doppler ultrasound in diagnosing iliac vein compression syndrome. Results The total sensitivity and specificity of doppler ultrasound for iliac vein compression were 73.6% and 93.7%， respectively. By comparing the ultrasound data of the iliac vein compression group and the control group， the iliac vein compression could be diagnosed by several indexes. The peak velocity ratio of left iliac vein stenosis/distal blood flow>2.0， the sensitivity of the index is 92.13（84.5-96.8）， the specificity is 95.83 （93.0-97.8）; the peak velocity ratio of right and left iliac vein blood flow>1.5， The sensitivity was 69.32（58.6-78.7）， the specificity was 80.77（76.0-85.0）; the ratio of peak velocity of left femoral vein blood flow after/before valsaval action was less than 2， the sensitivity was 92.1%， the specificity was 84.8%. Conclusion Doppler ultrasound is a reasonable method to screen iliac vein compression syndrome from patients with venous insufficiency of lower extremity.

[Key words] Doppler ultrasound; Anterograde lower extremity venography angiography; Iliac vein compression syndrome; Venous insufficiency of lower extremity; May-Thurner syndrome

髂靜脈壓迫（Iliac vein compression，IVC）發(fā)生在右髂總動脈壓迫左髂靜脈至骨盆或腰椎時，壓迫髂靜脈可導(dǎo)致左下肢慢性靜脈功能不全（Chronic venous insufficiency，CVI），表現(xiàn)為淺靜脈曲張、水腫、慢性靜脈高壓、皮膚靜脈淤滯及深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）[1-3]。與髂靜脈壓迫相關(guān)的綜合征稱為髂靜脈壓迫綜合征（Iliac vein compression syndrome，IVCs），May-Thurner綜合征[4]或Cockett綜合征[5]也包含其中。

20%～30%的成年人存在有癥狀或無癥狀的髂靜脈壓迫[6-7]。采用多普勒超聲（Doppler ultrasound，DUS）、CT血管造影（Computerized tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）、順行下肢靜脈造影和血管腔內(nèi)超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）等影像學(xué)技術(shù)可以對IVC進(jìn)行診斷。各種影像學(xué)檢查均各有利弊。DUS以其較高的靈敏度（69%～94%）和特異度（89%～100%）成為一種潛在的無創(chuàng)診斷篩選工具，尤其是在側(cè)支靜脈有彩色血流的情況下[5，8]。

為進(jìn)一步明確IVC患者的超聲特征，本研究對我院治療的CVI患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)靜脈造影結(jié)果將患者分為兩組（IVC組和對照組），比較其DUS結(jié)果，明確這些患者的髂靜脈壓迫綜合征和DUS表現(xiàn)之間是否存在相關(guān)性，以期提高超聲多普勒對髂靜脈壓迫綜合征的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月1日～2019年9月30日我院治療的CVI患者402例，所有患者均接受多普勒超聲和順行靜脈造影檢查，以診斷有無髂靜脈壓迫綜合征。所有經(jīng)順行靜脈造影診斷為髂靜脈壓迫的患者均再次行股靜脈/腘靜脈插管造影，并采用血管分析軟件（AVAsoftware，PHILIPS，荷蘭阿姆斯特丹）分析數(shù)據(jù)。左下肢靜脈順行造影陽性者行股靜脈或腘靜脈穿刺血管造影：均以左髂靜脈狹窄>50%或（和）盆腔側(cè)支形成為診斷IVC的依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性下肢深靜脈血栓形成或左下肢深靜脈血栓形成后遺癥;（2）肌酐>150 μmol/L;（3）造影劑過敏;（4）年齡>85歲或<20歲;（5）不能平臥;（6）合并凝血障礙或血液病;（7）合并下肢廣泛軟組織感染。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

402例伴有或不伴有嚴(yán)重髂靜脈壓迫的下外周慢性靜脈功能不全癥患者中，兩組的年齡和性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者左下肢CEAP-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。402例下肢靜脈功能不全患者下肢靜脈造影顯示，髂靜脈壓迫患者占22.1%;25例患者受腸道氣體等影響，超聲無法顯示髂靜脈。下肢靜脈順行造影顯示，21例患者為IVC，4例正常。以左下肢靜脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，多普勒超聲對IVC的總體檢出率為94.1%。超聲總靈敏度為73.6%，特異度為93.7%。

1.2方法

對402例患者行多普勒超聲和順行靜脈造影檢查，左下肢靜脈順行造影陽性者行股靜脈或腘靜脈穿刺血管造影檢查，均以左髂靜脈狹窄>50%或（和）盆腔側(cè)支形成診斷為IVC，據(jù)此分組后，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算結(jié)果。流程見圖1。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 多普勒超聲檢查 ?采用飛利浦EPIQ7型超聲診斷儀（PHILIPS，荷蘭阿姆斯特丹）線陣探頭L9-1和凸陣探頭C5-1進(jìn)行檢查，探頭頻率分別為1.0～9.0 MHz和1.0～5.0 MHz，組織諧波成像。所有患者早晨禁食，常規(guī)檢查下肢深、淺靜脈回聲、梗阻程度及是否合并血栓形成，靜脈有無外壓。沿下腔靜脈橫截面顯示左髂靜脈和右髂靜脈，評價(jià)髂靜脈長軸與髂前靜脈、髂前動脈和后椎體間的關(guān)系。記錄靜脈壓迫程度及髂靜脈間交通支開放程度，并測量左髂總靜脈最窄壓迫處（A點(diǎn)）、左/右髂靜脈分叉處上方1 cm（B/C點(diǎn)）、左/右股總靜脈分叉處上方（D/E點(diǎn)）的直徑和血流峰速（Peak velocity，PV）。并分別計(jì)算各觀察點(diǎn)間的血流峰速比值（A/B、A/D、C/B、E/D）和直徑比值（B/A、D/A、B/C、D/E）。指導(dǎo)患者做Valsalva動作后，記錄左股總靜脈血流PV/基線PV，峰值變化<2.000記錄為Valsalva動作后血流無改變。

1.3.2下肢順行靜脈造影檢查 ?采用飛利浦?jǐn)?shù)字減影血管造影機(jī)（ALLURA XPER FD20，PHILIPS，荷蘭阿姆斯特丹）進(jìn)行檢查。術(shù)前對患者左足背靜脈進(jìn)行靜脈穿刺，留置22 g留置針，在踝關(guān)節(jié)上方繞阻斷帶，防止造影劑回流至淺靜脈。從左足背靜脈向左髂靜脈一次性快速注射50%稀釋后的造影劑（Ohnepak，50～80 mL，2.5 m/s），觀察左下肢靜脈血流情況，聚焦髂總靜脈圖像。

1.3.3 股靜脈或腘靜脈插管造影 ?患者取仰臥位，通過Seldinger技術(shù)經(jīng)左側(cè)股/腘靜脈進(jìn)入靜脈進(jìn)行造影。在置入5Fr鞘管（COOK，伯明頓，美國）后，經(jīng)鞘管或單彎導(dǎo)管一次性快速注射造影劑（Iodixanol，流速5 mL/s，壓強(qiáng)150 psi，流量30～50 mL）。指導(dǎo)患者做Valsalva動作，根據(jù)左髂靜脈造影結(jié)果評價(jià)左髂靜脈。采用三維重建技術(shù)重建左髂靜脈圖像，采用造影血管分析軟件計(jì)算狹窄率，如必要，同期進(jìn)行髂靜脈支架植入術(shù)進(jìn)行治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用STATA統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Release 20 for Windows（STATA Corp.德克薩斯，美國）進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（QL，QU）表示，采用Wilcoxon秩和（Mann-Whitney）檢驗(yàn)，或用（x±s）表示，進(jìn)行數(shù)據(jù)變換后行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者操作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）評價(jià)不同臨界點(diǎn)DUS參數(shù)作為IVC患者預(yù)測指標(biāo)的敏感性與特異度。根據(jù)靈敏度（Sensitivity，S）、特異度（Specificity，SP）、陽性似然比（Positive likelihood ratio，+LR）和陰性似然比（Negative likelihood ratio，-LR）選擇最佳超聲參數(shù)截取值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)和多普勒超聲表現(xiàn)比較

兩組患者C、E點(diǎn)直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而A、B、D點(diǎn)直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者E點(diǎn)流速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），余各點(diǎn)流速比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者D/E直徑比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者（A/B、A/D、C/B、E/D）PV比值和（B/A、D/A、B/C）直徑比值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 IVC的多普勒超聲無創(chuàng)預(yù)測

圖2～9顯示是否存在嚴(yán)重左髂壓迫的DUS指數(shù)值分布，及用于預(yù)測嚴(yán)重IVC的DUS參數(shù)的ROC曲線，顯示在下肢靜脈功能不全患者群體中，利用多普勒超聲（DUS）參數(shù)預(yù)測嚴(yán)重的髂靜脈壓迫，曲線下的面積（AUC）理想值為1.000。根據(jù)ROC曲線，確定直徑比（B/A、D/A、B/C、D/E）和PV比（A/B、A/D、C/B、E/D）的不同截取值。表3總結(jié)+LR和-LR的最佳結(jié)果。就曲線下面積（Area under curve，AUC）而言，與髂靜脈壓迫直接相關(guān)的DUS指數(shù)，如直徑比（B/A，D/A）和PV比（A/B，A/D）具有較高的準(zhǔn)確性。曲線下面積分別為0.919、0.944、0.978、0.973，最佳截取值分別為1.689、1.083、2.051、2.859。其中最有診斷價(jià)值的指標(biāo)：PV（A/B）>2.000的靈敏度為92.13（84.50～96.80），特異度為95.83（93.00～97.80），陽性似然比為22.11，陰性似然比為0.08。同時，間接指標(biāo)PV（C/B）也具有較高的準(zhǔn)確性，其曲線下面積為0.829，最佳截取值為1.549。指標(biāo)PV（C/B）>1.500，其靈敏度為69.32（58.60～78.70），特異度為80.77（76.00～85.00），陽性似然比為3.60，陰性似然比為0.38。其他間接指標(biāo)如直徑比（B/C、D/E）和PV比E/D的準(zhǔn)確性不高，其曲線下面積分別為0.605、0.583、0.620，最佳截取值分別為1.119、1.015、1.218。

2.3 Valsalva動作預(yù)測IVC的價(jià)值。

402例CVI患者中，IVC組89例中Valsalva動作后血流無改變者82例，對照組303例中Valsalva動作后血流無改變者46例。以Valsalva動作后血流改變?yōu)橹笜?biāo)，檢測靈敏度為92.10%，特異度為84.80%，陽性似然比為6.06，陰性似然比為0.09。見表3。

3 討論

髂靜脈壓迫綜合征描述了髂動脈對髂靜脈的壓都受到不同程度的髂動脈壓迫，如何診斷病理性髂靜脈壓迫，治療髂靜脈壓迫的適應(yīng)證尚未統(tǒng)一。大多數(shù)學(xué)者在髂靜脈壓迫治療時需同時考慮影像學(xué)和臨床表現(xiàn)。（2）本研究病例的多普勒超聲檢查由兩名醫(yī)生進(jìn)行，無法顯示不同觀察者之間的可重復(fù)性。（3）本研究旨在將研究范圍縮小至下肢靜脈功能不全患者，下肢非靜脈功能不全髂靜脈壓迫的血液動力學(xué)表現(xiàn)是否不同還有待觀察。（4）本研究為單中心研究，獲得的截取值還需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，在沒有可能影響DUS測量可靠性的混雜因素情況下，通過消除干擾因素，直接檢測LCIV壓縮（髂總靜脈狹窄處/遠(yuǎn)端PV比值>2.000）、間接DUS參數(shù)（右/左髂靜脈PV比值>1.500），結(jié)合Valsave動作，可用于下肢靜脈功能不全患者預(yù)測嚴(yán)重髂靜脈壓迫。因此，多普勒超聲是下肢靜脈功能不全患者預(yù)測髂靜脈壓迫的一種廉價(jià)、非侵入性、有效的篩選工具。

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（收稿日期：2020-06-10）