癲癇發(fā)作致胸、腰椎體壓縮性骨折1例報告

楊名珍 劉邦忠 姜從玉 沈莉 王平

摘 要 椎體骨折在中老年人群中的發(fā)生率較高，多與骨質疏松、創(chuàng)傷等因素有關。癲癇發(fā)作也可導致椎體骨折，其原因復雜，癥狀隱匿，極易誤診或漏診。本文報告并分析1例癲癇發(fā)作致胸、腰椎體壓縮性骨折的患者情況，希望引起相關臨床醫(yī)生的關注。

關鍵詞 癲癇發(fā)作 椎體骨折 抗癲癇藥物

中圖分類號：R683.2； R742.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）23-0088-03

Epileptic seizure-induced thoracic and lumbar vertebral compression fractures： a case report*

YANG Mingzhen1**， LIU Bangzhong1， JIANG Congyu2， SHEN Li 2， WANG Ping1***

（1. Department of Rehabilitation， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Vertebral fracture has a high incidence in the elderly population， which is mostly caused by osteoporosis， trauma and other factors. Epileptic seizure can also lead to vertebral fractures with complicated reasons and hidden symptoms， which are easy to be misdiagnosed or never diagnosed. Here we report a case of thoracic and lumbar vertebral compression fractures caused by epileptic seizure， hoping to attract the attention of relevant clinicians.

KEy WORDS epileptic seizure； vertebral fracture； antiepileptic drugs

癲癇患者發(fā)生骨折的風險高于健康人群，其原因與癲癇發(fā)作時患者易發(fā)生跌倒等意外損傷情況有關，也與癲癇發(fā)作時患者脊椎周圍肌肉收縮、骨骼負重直接增加有關，還可能與患者使用的抗癲癇藥物有關。雖然癲癇發(fā)作導致骨折在臨床上并不罕見，但關于該問題的預防、及時識別和后續(xù)治療的研究較少。本文報告并分析1例癲癇發(fā)作致胸、腰椎體壓縮性骨折的患者情況，希望引起相關臨床醫(yī)生的關注。

1 病例情況

一患者，男性，73歲，因“腰背部疼痛4 h”于早上8時來復旦大學附屬華山醫(yī)院急診室就診?；颊吡璩?時許突發(fā)腰背部酸痛、無力，改變體位時癥狀加重，翻身困難，但無四肢運動、感覺異常，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無二便失禁?；颊咭归g獨睡，不能回憶睡眠期間發(fā)生的事情。追問病史，知患者3年前出現過類似癥狀。據患者家屬描述，患者凌晨4時許突發(fā)全身骨骼肌強直性陣攣伴牙關緊閉，呼之不應，持續(xù)約10 min后其骨骼肌轉為抽搐，之后逐漸松弛，約30 min后意識慢慢恢復，但自訴腰背部酸痛、無力。急行胸、腰椎體MRI檢查發(fā)現，患者T7、T8、L4壓縮性骨折（圖1）；頭顱MRI檢查顯示，患者額顳葉腦積水，未見新發(fā)梗塞和出血灶；腦電圖檢查提示，患者有陣發(fā)性高幅癇樣放電征象。診斷為繼發(fā)性癲癇發(fā)作，給予左乙拉西坦2次/d、50 mg/次口服治療。同時，針對骨折，給予鮭魚降鈣素注射液肌內注射，碳酸鈣D3（鈣爾奇D）、骨化三醇（羅蓋全）口服，以及臥床休息等保守治療。患者此次發(fā)病前1 d自行停用了抗癲癇藥物，考慮此次發(fā)病與癲癇發(fā)作有關?；颊呷朐汉螅晟葡嚓P檢查，其中胸、腰椎體X線檢查顯示，患者胸、腰椎體多節(jié)段（T7 ～ 9、T11 ～ 12和L4）壓縮性骨折（圖2）；頭顱CT檢查證實，患者顱內無新發(fā)病變灶。

本例患者是一名退休職員，無食物、藥物過敏史，否認吸煙、嗜酒史?；颊呤嗄昵耙颉澳X外傷、腦出血”接受過手術治療；2007年被診斷為良性胰腺占位，長期堅持素食膳食；10年前又被診斷罹患心房顫動，長期口服達比加群酯膠囊2次/d、110 mg/次和琥珀酸美托洛爾緩釋片1次/d、47.5 mg/次治療。

患者入院后的輔助檢查包括骨密度檢查：其腰椎和股骨頸T得分均為-1.9（低骨量）。

患者入院診斷為：①胸、腰椎體壓縮性骨折；②繼發(fā)性癲癇發(fā)作；③骨密度降低；④顱腦外傷術后；⑤心房顫動。

2 討論

癲癇患者發(fā)生骨折的概率是健康人群的2 ～ 6倍[1]。癲癇發(fā)作導致骨折在臨床上并不罕見，但相關研究不多，且大部分是病例報告。在癲癇發(fā)作導致的各類骨折中，胸、腰椎體壓縮性骨折占約29%，僅次于肩關節(jié)骨折（占約33%）[2]。癲癇患者的椎體骨折發(fā)生率為1% ～ 16%[3-4]。本例患者3年內反復發(fā)生椎體骨折，臨床上較少見，故本文就其情況作一報告和分析。

癲癇本身和使用抗癲癇藥物治療均是導致癲癇患者易發(fā)生骨折的重要原因。癲癇發(fā)作時肌肉的強烈收縮會增加骨骼的負重，從而直接提高患者的骨折發(fā)生風險。研究表明，約0.3%癲癇患者的椎體骨折是單純由于脊椎旁肌肉收縮導致的[5]。上、中胸椎（T3 ～ 8）是最常被累及的椎體，這與癲癇發(fā)作時脊椎周圍肌肉的暴烈收縮集中在胸椎后凸曲線的前、中束有關，而發(fā)生在頸椎或胸、腰椎節(jié)段的骨折則可能與外傷有關[6]。椎體骨折的類型多為壓縮性骨折，也有少數研究報告癲癇發(fā)作導致患者胸、腰椎體發(fā)生了爆裂性骨折[7]。癲癇發(fā)作會提高患者跌倒、外傷等的發(fā)生風險，這也是導致其骨折的重要原因之一。

癲癇患者的骨密度降低，這也會導致其骨折風險提高。與健康人群相比，癲癇患者的戶外活動較少，此可能是其骨密度降低的原因之一[8]。藥物治療是癲癇治療的首選方法，但長期使用抗癲癇藥物治療的不良反應不容忽視。長期使用抗癲癇藥物治療可導致癲癇患者骨折風險提高[9]，因為抗癲癇藥物會加速骨鈣流失、加重骨質疏松，繼而提高骨質疏松性骨折的發(fā)生率[10]。約半數以上使用抗癲癇藥物治療的患者存在腰椎或髖關節(jié)骨密度降低的問題[11]，他們最常發(fā)生骨折的部位依次是肩關節(jié)骨折和脫位（33%）、胸和腰椎體壓縮性骨折（29%）、顱骨和下頜骨骨折（8%）以及股骨頸骨折（6%）等[2]。無論是傳統(tǒng)的肝酶（細胞色素P450酶）誘導劑類抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等）還是新型的非肝酶誘導劑類抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉等），它們均能通過影響骨代謝而導致骨質疏松，其中尤以肝酶誘導劑類抗癲癇藥物對用藥者骨密度的影響更大?？拱d癇藥物治療導致骨折除與骨質疏松有關外，還與患者的用藥時間呈正相關關系[12]。最近有研究發(fā)現，部分新型的抗癲癇藥物不會提高50歲以上癲癇患者的骨折風險，如左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯等[13]。癲癇患者發(fā)生骨折除與長期使用抗癲癇藥物治療有關外，還與癲癇發(fā)作的劇烈程度、持續(xù)時間以及患者的性別、吸煙史、嗜酒史、生活方式、飲食習慣和骨折家族史等多種因素有關[14]。綜上所述，本例患者發(fā)生骨折的主要原因可能是自行停用抗癲癇藥物引起的癲癇大發(fā)作，而其長期使用抗癲癇藥物治療和素食膳食導致的骨密度降低則使之更易發(fā)生骨折。

癲癇患者易發(fā)生骨折，故在用藥控制癲癇的同時預防其骨折發(fā)生十分重要。聯合使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽類藥物可提高使用抗癲癇藥物治療的癲癇患者的骨密度，降低其骨折發(fā)生率[15]。癲癇患者發(fā)生骨折后是選擇手術還是非手術治療需有外科醫(yī)生的協助判斷，但無論是否選擇手術治療，康復治療均是促進患者骨折后恢復不可或缺的手段。

盡管癲癇患者發(fā)生骨折并不罕見，但在臨床上卻常被漏診或誤診。癲癇發(fā)作后患者的意識需經較長時間才能恢復，加之其又處在抗癲癇藥物鎮(zhèn)靜作用的控制下，骨折的非特異性癥狀往往不明顯，常表現為輕中度的肌肉酸痛、乏力。癲癇患者癲癇誘發(fā)的椎體骨折發(fā)生率為1% ～ 16%，其中有癥狀的椎體骨折發(fā)生率只占1%，而無癥狀性椎體骨折的發(fā)生率達15% ～ 16%[16]。有研究報告，癲癇患者發(fā)生T8椎體骨折后的主訴是急性腹痛而非常見的腰背痛[17]。因此，對癲癇發(fā)作后患者進行細致的體格檢查和必要的影像學檢查非常重要，有利于明確診斷，相關臨床醫(yī)生應予以注意。

參考文獻

[1] Pack AM. Treatment of epilepsy to optimize bone health [J]. Curr Treat Options Neurol， 2011， 13（4）： 346-354.

[2] Grzonka P， Rybitschka A， De Marchis GM， et al. Bone fractures from generalized convulsive seizures and status epilepticus - a systematic review [J]. Epilepsia， 2019， 60（5）： 996-1004.

[3] Pedersen KK， Christiansen C， Ahlgren P， et al. Incidence of fractures of the vertebral spine in epileptic patients [J]. Acta Neurol Scand， 1976， 54（2）： 200-203.

[4] Youssef JA， McCullen GM， Brown CC. Seizure-induced lumbar burst fracture [J]. Spine （Phila Pa 1976）， 1995， 20（11）： 1301-1303.

[5] Mehlhorn AT， Strohm PC， Hausschildt O， et al. Seizureinduced muscle force can caused lumbar spine fracture [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech， 2007， 74（3）： 202-205.

[6] Takahashi T， Tominaga T， Shamoto H， et al. Seizure-induced thoracic spine compression fracture： case report [J]. Surg Neurol， 2002， 58（3/4）： 214-216.

[7] Alian A. Uncommon T12 burst fracture after an epileptic crisis [J/OL]. Case Rep Orthop， 2011， 2011： 726373 [2019-11-03]. doi： 10.1155/2011/726373.

[8] Volpato N， Kobashigawa J， Yasuda CL， et al. Level of physical activity and aerobic capacity associate with quality of life in patients with temporal lobe epilepsy [J/OL]. PLoS One， 2017， 12（7）： e0181505 [2019-11-03]. doi： 10.1371/ journal.pone.0181505.

[9] Tsiropoulos I， Andersen M， Nymark T， et al. Exposure to antiepileptic drugs and the risk of hip fracture： a case-control study [J]. Epilepsia， 2008， 49（12）： 2092-2099.

[10] 冉俊哲， 慕潔. 抗癲癇藥物與骨折風險[J]. 癲癇雜志， 2017， 3（5）： 401-405.

[11] Farhat G， Yamout B， Mikati MA， et al. Effect of antiepileptic drugs on bone density in ambulatory patients [J]. Neurology， 2002， 58（9）： 1348-1353.

[12] Carbone LD， Johnson KC， Robbins J， et al. Antiepileptic drug use， falls， fractures， and BMD in postmenopausal women： findings from the Womens Health Initiative （WHI） [J]. J Bone Miner Res， 2010， 25（4）： 873-881.

[13] Cheng HH， Huang WC， Jeng SY. Anti-epileptic drugs associated with fractures in the elderly： a preliminary population-based study [J]. Curr Med Res Opin， 2019， 35（5）： 903-907.

[14] Diemar SS， Sejling AS， Eiken P， et al. An explorative literature review of the multifactorial causes of osteoporosis in epilepsy [J]. Epilepsy Behav， 2019， 100（Pt A）： 106511.

[15] 張津銘， 徐勇， 王為， 等. 雙膦酸鹽對癲癇病人骨質疏松及骨折風險保護作用研究[J]. 骨科， 2017， 8（5）： 370-373.

[16] Vasconcelos D. Compression fractures of the vertebrae during major epileptic seizures [J]. Epilepsia， 1973， 14（3）： 323-328.

[17] Smith RAJ， Poland N， Cope S. A seizure-induced T8 burst fracture re-presenting as an acute abdomen [J/OL]. BMJ Case Rep， 2017， 2017： bcr-2017-220346 [2019-11-03]. doi： 10.1136/bcr-2017-220346.

*基金項目：復旦大學附屬中山醫(yī)院青年科學基金資助項目（2017ZSQN38）

**作者簡介：楊名珍，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：神經系統(tǒng)損傷和運動損傷患者的康復治療。E-mail： mingzhenyang@126.com

***通信作者：王平，主治醫(yī)師。研究方向：神經系統(tǒng)損傷患者的康復治療。E-mail： wang.ping8@zs-hospital. sh.cn