0～3歲嬰幼兒超聲骨密度與血鈣的臨床意義差異性研究

潘 攀，柏 蕾

(襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 預(yù)防保健科，湖北 襄陽(yáng) 441000)

人體內(nèi)99%的鈣都貯存在骨骼和牙齒中，血液中的鈣不到全身總量的1%。但血鈣的濃度有調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的作用，與人體許多重要功能有關(guān)，因此人體內(nèi)環(huán)境會(huì)保持血鈣濃度的恒定。由此可知，檢查骨骼中的鈣比血液中的鈣更有實(shí)際意義。嬰幼兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，骨骼應(yīng)最大限度地積累峰值骨量，不應(yīng)以骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義補(bǔ)鈣的標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松是疾病，而嬰幼兒缺鈣是常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，但嚴(yán)重缺鈣也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。WHO推薦雙能X線(xiàn)為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，這也成為很多嬰幼兒家長(zhǎng)不易接受骨密度檢查的原因之一。目前有大量研究認(rèn)為超聲骨密度可以作為骨質(zhì)疏松及預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的一種可靠方法，但 T 值的最佳截?cái)嘀瞪形催_(dá)成共識(shí)[1]。兒科醫(yī)生以微量元素中的血鈣來(lái)指導(dǎo)家長(zhǎng)補(bǔ)鈣，兒保科醫(yī)生以超聲骨密度來(lái)指導(dǎo)家長(zhǎng)補(bǔ)鈣，但兩者在結(jié)果上存在一定的差異，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)鈣存在一定的矛盾。本研究探索超聲骨密度與微量元素血鈣的臨床意義差異性，希望對(duì)0～3歲嬰幼兒臨床補(bǔ)鈣提供指導(dǎo)方案，從而達(dá)到骨質(zhì)疏松的一級(jí)預(yù)防。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇 2016年10月—2017年10月在襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院預(yù)防保健科進(jìn)行健康體檢的0～3歲嬰幼兒1 830名。其中男孩1 044名，女孩786名；3～<6月齡558名、6～<9月齡330名、9～<12月齡192名、12月齡～3歲750名。

1.2 方法

1.2.1 超聲骨密度和血微量元素檢查 所有嬰幼兒均接受超聲骨密度和血微量元素檢查。超聲骨密度用以色列SunLight公司的Omnisense7000P型定量超聲骨密度檢測(cè)儀，3歲以下兒童測(cè)量左側(cè)脛骨，3歲以上兒童測(cè)量左側(cè)橈骨，參考數(shù)據(jù)庫(kù)為“Chinese”，儀器自帶測(cè)量結(jié)果報(bào)告(Z<0為骨密度異常，Z<-2為嚴(yán)重骨密度不足)。血鈣用北京博暉創(chuàng)新光電公司生產(chǎn)的BH5100型原子吸收光譜儀，血鈣正常范圍為1.55～2.10 mmol/L。

1.2.2 臨床處理 所有嚴(yán)重骨密度不足的嬰幼兒給予持續(xù)補(bǔ)鈣(含Ca至少300 mg/d)，聯(lián)合維生素D 400 IU/d，每2個(gè)月復(fù)查一次超聲骨密度和血微量元素。2個(gè)月后骨密度恢復(fù)正常的嬰幼兒停止補(bǔ)鈣，繼續(xù)補(bǔ)充維生素D 400 IU/d，合理飲食；未恢復(fù)正常的繼續(xù)補(bǔ)鈣和維生素D，2個(gè)月復(fù)查。以此類(lèi)推。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將采集的數(shù)據(jù)輸入SPSS16.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同月齡嬰幼兒骨密度和血鈣的差別 不同月齡嬰幼兒中超聲骨密度的異常人數(shù)均多于微量元素血鈣異常人數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。12月齡以上嬰幼兒超聲骨密度和微量元素血鈣的異常人數(shù)均少于其他月齡嬰幼兒，且兩種檢測(cè)方法檢出的異常人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，詳見(jiàn)表1。

表1 不同月齡嬰幼兒骨密度和血鈣的異常情況

2.2 補(bǔ)鈣后的不同時(shí)期骨密度和血鈣的差別 774例嚴(yán)重骨密度不足的嬰幼兒，持續(xù)補(bǔ)鈣2個(gè)月后，骨密度異常的嬰幼兒減少222例，血鈣的異常檢出人數(shù)少于超聲骨密度異常檢出人數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。持續(xù)補(bǔ)鈣4個(gè)月后，骨密度異常的嬰幼兒減少249例，血鈣的異常檢出人數(shù)雖少于超聲骨密度異常檢出人數(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。持續(xù)補(bǔ)鈣6個(gè)月后，骨密度異常的嬰幼兒減少266例，血鈣的異常檢出人數(shù)明顯多于超聲骨密度異常檢出人數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 嚴(yán)重骨密度不足嬰幼兒補(bǔ)鈣后的不同時(shí)期骨密度和血鈣異常情況

3 討論

目前，臨床醫(yī)生對(duì)是否補(bǔ)鈣眾說(shuō)紛紜，父母對(duì)補(bǔ)鈣的態(tài)度亦不堅(jiān)定，但是兒童期，骨密度能否得到持續(xù)增長(zhǎng)是關(guān)系到成年期能否達(dá)到峰值骨量的關(guān)鍵因素[2]。因此有必要統(tǒng)一觀(guān)點(diǎn)，正確看待鈣營(yíng)養(yǎng)的缺乏，積極監(jiān)測(cè)并合理補(bǔ)充鈣劑，為嬰幼兒的健康成長(zhǎng)奠定基礎(chǔ)。

現(xiàn)有研究[3-4]通常認(rèn)為骨密度T值<-2.5時(shí)，便需要為兒童補(bǔ)鈣。但是需要注意的是，補(bǔ)鈣需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，并不是短時(shí)間就能達(dá)到效果的。維生素D與鈣結(jié)合可以促進(jìn)人體對(duì)鈣的吸收，缺鈣和維生素D會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，對(duì)于從未補(bǔ)鈣的孕婦，除了會(huì)出現(xiàn)缺鈣癥狀外，妊娠期高血壓的患病率增高[5]，也會(huì)影響產(chǎn)后嬰兒的骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育，造成嬰兒先天性缺鈣，這樣極易引起小兒佝僂病[6]。因此，0～1歲的嬰兒鈣營(yíng)養(yǎng)缺乏的檢出率偏高。而1歲以上的幼兒攝入鈣營(yíng)養(yǎng)的種類(lèi)和途徑更加多樣化，奶制品、動(dòng)物性蛋白、植物性蛋白都有利于鈣營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，戶(hù)外活動(dòng)增多有利于維生素D的合成，所以1歲以上的幼兒超聲骨密度異常的情況明顯減少。

病理生理學(xué)指出：體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，主要由甲狀旁腺激素(PTH)、1,25-(OH)2D3和降鈣素(CT)三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個(gè)靶器官調(diào)節(jié)的。當(dāng)血鈣降低時(shí)，刺激儲(chǔ)存的PTH釋放，大劑量PTH能將前破骨細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨基質(zhì)及骨鹽的溶解。1,25-(OH)2D3主要刺激破骨細(xì)胞活性和加速破骨細(xì)胞生成，使血鈣升高。CT則被抑制分泌，促進(jìn)破骨細(xì)胞的生成和活性[7]。這樣骨骼中的鈣就可轉(zhuǎn)化到血液中，維持鈣穩(wěn)態(tài)。因此鈣營(yíng)養(yǎng)早期缺乏時(shí)，篩查超聲骨密度比微量元素血鈣的靈敏度更高。

臨床上經(jīng)常遇到父母給嬰兒補(bǔ)鈣不能堅(jiān)持，究其原因分為兩種：第一種為客觀(guān)原因，1歲以?xún)?nèi)的嬰兒免疫力低易患病，導(dǎo)致補(bǔ)鈣停頓；第二種為主觀(guān)原因，母乳中含量不足，飲食習(xí)慣問(wèn)題及日照時(shí)間不足都會(huì)使嬰幼兒維生素D缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)鈣吸收不足[8]。嬰幼兒的食物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑主要是由他們的撫養(yǎng)人給予，因此他們的鈣營(yíng)養(yǎng)很大程度上取決于撫養(yǎng)人的喂養(yǎng)知識(shí)和方式，很多嬰幼兒撫養(yǎng)人鈣營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)不全面、不系統(tǒng)，常常會(huì)對(duì)一些新聞報(bào)道或廣告偏信偏聽(tīng)，這就必然在嬰幼兒飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充上有一些迷茫和誤區(qū)[9]。例如很多孕婦在孕期不重視補(bǔ)鈣，導(dǎo)致哺乳期的母親本身就有鈣營(yíng)養(yǎng)缺乏，嬰兒出生后出現(xiàn)囟門(mén)過(guò)大，方顱等癥狀[10]，這樣的嬰兒在懷孕期間就已經(jīng)開(kāi)始缺鈣，后期補(bǔ)鈣的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。另一類(lèi)父母認(rèn)為鈣劑是藥品，不能長(zhǎng)期吃，認(rèn)為補(bǔ)一個(gè)月停一個(gè)月[11]，這樣不僅會(huì)影響補(bǔ)鈣效果，還會(huì)使家長(zhǎng)產(chǎn)生“補(bǔ)鈣無(wú)用論”。因此，用超聲骨密度定期監(jiān)測(cè)補(bǔ)鈣效果就顯得至關(guān)重要。

在正常人體內(nèi)，通過(guò)PTH、CT、1,25-(OH)2D3三者的相互制約和相互作用，以適應(yīng)環(huán)境變化，保持血鈣濃度的相對(duì)恒定。嚴(yán)重骨密度不足的嬰幼兒，持續(xù)補(bǔ)鈣2個(gè)月后，血鈣升高，通過(guò)激素的調(diào)節(jié)作用將血鈣沉積于骨鈣之中，血鈣下降。如果繼續(xù)補(bǔ)鈣，血鈣繼續(xù)沉積于骨鈣之中，骨鈣的積累量會(huì)逐漸恢復(fù)至正常范圍，而血鈣仍然會(huì)下降。此時(shí)繼續(xù)補(bǔ)鈣，血鈣的濃度繼續(xù)升高，當(dāng)骨鈣的積累量與血鈣的濃度逐漸趨于動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，血鈣不再向骨鈣中沉積，血鈣濃度就會(huì)趨于正?；蛏?。因口服鈣劑通過(guò)胃腸循環(huán)對(duì)血鈣的影響速度要大于激素的反饋-負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，故血鈣會(huì)低于或高于正常范圍，要恢復(fù)至正常范圍有一定的滯后性。所以，補(bǔ)鈣6個(gè)月后，血鈣異常人數(shù)多于骨密度異常人數(shù)，用超聲骨密度來(lái)指導(dǎo)家長(zhǎng)補(bǔ)鈣并定期監(jiān)測(cè)補(bǔ)鈣效果顯得更有意義。

綜上，超聲骨密度測(cè)量無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、并且靈敏度高，雖然不能測(cè)定脊柱及股骨等較大的骨骼，且骨結(jié)構(gòu)及其組成成分對(duì)測(cè)量值有一定的影響[12]，但對(duì)早期篩查鈣營(yíng)養(yǎng)缺乏和定期監(jiān)測(cè)補(bǔ)鈣效果有指導(dǎo)作用，對(duì)指導(dǎo)父母持續(xù)而合理的補(bǔ)鈣具有重要意義，非常適合各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)臨床推廣使用。