中醫(yī)治療間質(zhì)性膀胱炎的認(rèn)識與思考

宋豎旗， 李 燦， 劉昭文， 于慧蘭， 馬 儒， 張亞強

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）又稱Hunner潰瘍，是一種累及膀胱全層的非細(xì)菌性慢性炎癥性疾病，臨床以恥骨上膀胱區(qū)疼痛或不適、尿頻、尿急為特征[1]。IC患病率為2.7%～6.53%，其中女性（52～500）/10萬，男性（8～41）/10萬。該病多見于40歲左右的中年女性，男女發(fā)病比例為1∶10，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2-3]。

IC是一種容易引發(fā)精神心理傷害的慢性疾病，多數(shù)患者合并抑郁、焦慮、睡眠障礙、社交障礙和性功能障礙，該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、身心健康[2,4]。IC的西醫(yī)治療包括行為、心理和物理治療、麻醉下膀胱水?dāng)U張、膀胱灌注、神經(jīng)調(diào)節(jié)以及膀胱手術(shù)等多種治療方法，但至今尚無任何一種療法對所有患者完全有效[5]。

臨床實踐已反復(fù)證明，中醫(yī)藥治療IC不僅能大大緩解患者膀胱區(qū)疼痛癥狀，還可改善患者尿路刺激、睡眠障礙、精神心理癥狀，延長患者發(fā)作時間，明顯提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥療法作為IC綜合治法的一種，其治療優(yōu)勢日益凸顯，越來越受到同行的關(guān)注和認(rèn)可。

1 間質(zhì)性膀胱炎的病因病機

中醫(yī)學(xué)并無“間質(zhì)性膀胱炎”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、癥狀特點來看，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”、“尿血”、“血證”等范疇?！端貑?六元正氣大論》云“陰陽司天之政，初之氣……小便黃赤，甚則淋?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，描述了淋證的病名、癥狀。經(jīng)過歷代醫(yī)家的反復(fù)臨床實踐，對淋證病因病機的認(rèn)識由淺入深，不斷完善。

1.1 瘀熱乃病機關(guān)鍵 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血。血氣不和，百病乃變化而生?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治》（原文106條）：“ 太陽病不解，熱結(jié)膀胱……但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”原文124條：“太陽病，六七日表證仍在，……以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，……瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！遍g質(zhì)性膀胱炎癥狀、病機與傷寒“蓄血”證有諸多相似之處，病機多因熱與血互結(jié)于下焦，即“太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”。由此可見，瘀熱乃本病病機之關(guān)鍵，貫穿疾病發(fā)展始終。肝郁、氣滯、氣虛、痰阻濕蘊、熱結(jié)、寒凝均可致氣血運行不暢而致瘀。瘀久化熱，瘀熱互結(jié)下焦，遂致“淋證”?！梆鰟t不通，不通則痛”，臨床多見恥骨上膀胱區(qū)、小腹部、尿道、外陰、腰骶等部位疼痛或不適。

1.2 濕熱內(nèi)蘊為主要病機 《素問·至真要大論篇》指出“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》認(rèn)為：“熱在下焦者，則溺尿血?！薄吨T病源候論·淋病諸侯》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·淋濁遺門》中云：“淋病之因……大綱有二曰熱，曰濕?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·熱淋》中說：“淋者，……大抵有膀胱經(jīng)濕熱所致?！薄夺t(yī)宗必讀·淋證》言“淋，濕與熱兩端。”綜上可知，淋證發(fā)病多因下焦?jié)駸帷Ｋ伢w陽熱，久居濕地，淋雨涉水，或喜嗜肥甘，過度飲酒，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，日久蘊熱；或水濕停聚，化熱蘊結(jié)皆可釀成濕熱。濕熱蘊結(jié)下焦，發(fā)為本病。濕熱搏結(jié)下焦而引發(fā)尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱等尿路刺激癥狀，膀胱充盈時癥狀加重。

1.3 腎虛是發(fā)病基礎(chǔ) 《素問·宣明五氣論》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！薄吨T病源候論·虛勞病諸侯》言“腎氣虛弱，不能藏水，胞內(nèi)虛冷，故小便后水液不止而有余瀝?！薄吨T病源候論·淋病諸候》曰“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！崩ǘ灾I虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。平素體質(zhì)虛弱，或久病及腎；或勞累過度，房事不節(jié)，損傷及腎。若腎虛而陰虛火旺，火熱灼傷脈絡(luò)，則發(fā)為血淋；病久傷正，遇勞即發(fā)者，則為勞淋。

總之，該病病機不外乎虛、實兩端。虛指腎虛（陰虛），實指血瘀（氣滯）、濕熱。瘀熱是本病發(fā)病關(guān)鍵，濕熱是本病重要病機，腎虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。病位在下焦、腎、膀胱，病機總屬本虛標(biāo)實。

2 間質(zhì)性膀胱炎的辨證論治

基于對IC病因病機的認(rèn)識，淋證多從氣滯、血瘀、濕熱、腎虛（或陰虛）論治。“方從法出，法隨證立”，IC中醫(yī)辨證多從以下幾個證型論治：（1）氣滯血瘀證，治以理氣活血、化瘀通淋。輕者用桃核承氣湯或血府逐瘀湯，重者用抵當(dāng)湯。（2）下焦?jié)駸嶙C，治以清熱利濕、利尿通淋。方選八正散、龍膽瀉肝湯加減。（3）腎虛證，治以溫腎化氣、通利小便，方用濟生腎氣丸；若陰虛水熱互結(jié)則治以養(yǎng)陰清熱、利水通淋，方用豬苓湯。

當(dāng)然，國內(nèi)一些醫(yī)家結(jié)合臨床，提出了IC論治當(dāng)從氣血論治，提倡瀉熱化瘀、清熱利濕、溫腎散寒、調(diào)肝健脾。張琪等[6]結(jié)合四診，認(rèn)為IC當(dāng)屬中醫(yī)“勞淋”，認(rèn)為該病多因濕熱毒邪停蓄下焦，日久暗耗氣陰，轉(zhuǎn)為勞淋，治療重視扶正，淋之初用清心蓮子飲、薏苡附子敗醬散以清熱除濕；失治誤治，余邪未盡，氣陰兩虛，治以滋腎通關(guān)丸、知柏地黃丸滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰。趙因等[7]認(rèn)為IC疼痛多因氣滯血瘀，病機以濕熱、痰濕與腎虛為主。臨證主張針?biāo)幗Y(jié)合，創(chuàng)“絡(luò)穴止痛方”、“化痰方”。徐彥等[8]臨證發(fā)現(xiàn)IC以膀胱充盈時下腹部的疼痛為主癥，指出“濕熱”并非為其主要病機特征，提出IC當(dāng)從“瘀熱”論治，臨床用醫(yī)圣張仲景大黃牡丹湯化裁治療。于思明等[9]結(jié)合IC患者病情、膀胱鏡下表現(xiàn)指出該病病機當(dāng)為“瘀血寒凝”，治療倡導(dǎo)活血化瘀、溫腎散寒，臨證采用少腹逐瘀湯、四逆散、補陽還五湯以活血理氣、溫腎散寒。呂雙喜等[10]總結(jié)高瞻治療IC的經(jīng)驗，提出IC中醫(yī)證型多見：腎虛濕熱型、肝郁脾虛型和氣滯血瘀型。治療上重視調(diào)肝健脾，臨床擅用四逆散加減。治法多以“活血止痛”為基本治法，在此基礎(chǔ)上佐以疏肝解郁、清熱利濕。

綜上所述，腎虛是IC病機之本，血瘀、氣滯、濕熱、毒邪等病理因素為該病病機之標(biāo)，血瘀貫穿疾病發(fā)展始終，IC中醫(yī)辨證治療當(dāng)參機而變，辨證求因個體化選擇合適的治法。

3 間質(zhì)性膀胱炎的中醫(yī)治療

IC病機早期多以濕熱為主，濕熱毒結(jié)、氣機不暢而繼發(fā)血瘀。加之該病病程較長，久病入絡(luò)；濕熱停聚下焦，日久暗耗氣陰，引發(fā)勞淋。IC病機總屬本虛標(biāo)實，中醫(yī)治病求因，辨證施治，常獲良效。

3.1 中藥治療 辨證論治是中醫(yī)治療疾病的靈魂。余揚等[11]將間質(zhì)性膀胱炎的病機概括為毒邪致病、膀胱濕熱、氣滯血瘀和臟腑虛損、無力約束四個方面，治療上提出分清主次。徐彥等[8]將下焦瘀熱型間質(zhì)性膀胱炎92例分為兩組，治療組選用大黃牡丹湯，對照組口服丙咪嗪，治療周期60天，通過觀察下腹部疼痛、尿頻、尿急等癥狀以及O’Leary-Sant癥狀指數(shù)評分（interstitial cystitis symptom index，ICSI）和問題指數(shù)評分（interstitial cystitis problem index，ICPI）評分變化評估中醫(yī)藥療效。結(jié)果顯示：大黃牡丹湯組可明顯緩解IC患者下腹部疼痛、尿頻、尿急等癥狀，治療組有效率為82.6%，高于對照組的67.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。宮文宇等[12]觀察協(xié)日嘎四味湯膠囊治療11例間質(zhì)性膀胱炎患者，對比治療前后ICSI評分變化，療程3～9個月。研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)日嘎四味湯膠囊治療IC顯著緩解5例，部分緩解4例。劉曉晶[13]等治療一例病史為3年、IC合并膀胱出口梗阻女性患者，結(jié)合患者癥狀、體征、實驗室檢查，辨證為陰虛、濕熱、氣滯兼夾的復(fù)合證型，臨證采用滋腎通關(guān)丸加味治療，服藥數(shù)月后病情平穩(wěn)。

3.2 針灸治療 針灸對緩解疼痛具有良好的效果，尤其在疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)暢氣機、改善微循環(huán)、調(diào)整機體免疫功能等方面優(yōu)勢明顯。朱艷萍等[14]介紹了魏清琳教授利用芒針結(jié)合拔罐、整體調(diào)理與局部疏通相結(jié)合治療IC的經(jīng)驗，治療以疏肝解郁、通絡(luò)止痛、健脾益腎為主要治則。取穴：芒針選取關(guān)元、中極、氣街、氣海、次髎、秩邊、大赫、會陽8穴；體針選取合谷、百會、肝俞、腎俞、膀胱俞、陽陵泉、三陰交、太溪、太沖等14穴。針刺、芒針治療每日一次，每療程10次。拔罐一日一次，腹部和膀胱經(jīng)交替操作。三個療程后，IC患者膀胱疼痛、膀胱刺激癥狀以及睡眠、夜尿癥狀明顯緩解。S?nmez等[15]采用針刺治療12名難治性IC女性患者，取穴：三陰交、陰陵泉、中髎穴、足三里、太沖、合谷、太溪、關(guān)元。每周兩次，每次20～25 min，共10次。研究發(fā)現(xiàn)：與基線相比，治療后第1、3、6和12個月的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）有明顯差異；針灸后的前3個月的治療反應(yīng)率為100%，第6個月為33.3%，第12個月為16.6%。呂婷婷等[16]將68例IC患者隨機分為治療組和對照組，每組34例。治療組采用電針神經(jīng)刺激療法治療（取穴：雙側(cè)水道、歸來、中膂俞、會陽穴），隔天治療，每周3次，每次50 min；對照組采用肝素鈉+利多卡因+碳酸氫鈉+硫酸慶大霉素四聯(lián)藥物膀胱灌注治療，每周灌注2次，療程6個月。研究發(fā)現(xiàn)：治療組總有效率為87.5%，明顯高于對照組的69.7%。與對照組比較，治療組ICSI評分、ICPI評分、VAS評分、24h排尿次數(shù)均明顯降低，最大膀胱容量明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。曾曄等[17]采用電針聯(lián)合活血化瘀中藥復(fù)方治療IC患者80例，隨機分為4組，每組20人，療程為4周。治療組采用電針聯(lián)合活血化瘀方治療，對照組A口服中藥活血化瘀方，對照組B單獨電針治療，對照組C口服阿米替林。電針穴位及操作：次髎、三陰交。直刺，平補平瀉，電針疏密波治療，留針30 min。活血化瘀方藥：當(dāng)歸10g，丹參20 g，王不留行10 g，赤芍15 g，柴胡5 g，延胡索10 g，川楝子10 g，敗醬草15 g，香附10 g。以癥狀和膀胱鏡檢查為療效評價指標(biāo)，結(jié)果顯示臨床總有效率分別為90%、60%、65%、75%，膀胱鏡檢查黏膜下點狀出血和Hunner潰瘍變化總有效率分別為85%、45%、50%、45%，治療組優(yōu)于對照組，提示電針聯(lián)合活血化瘀法治療IC療效較為確切。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西結(jié)合，兩種治法各自發(fā)揮各自優(yōu)勢，二者結(jié)合在IC治療上取得了令人滿意的效果。楊小娟等[18]等選取35例經(jīng)抗炎、抗膽堿能、抗抑郁治療無效，且不愿接受膀胱灌注及外科治療的IC確診患者，采用小劑量激素（0.5 mg/kg·d）配合腸癰Ⅱ號（丹皮、丹參、地丁、制附片、薏苡仁、皂刺等）恥骨聯(lián)合上熱敷治療。治療1個月后觀察患者膀胱區(qū)疼痛、排尿癥狀和膀胱鏡檢變化，臨床總好轉(zhuǎn)率達(dá)77.14%，無不良反應(yīng)。朱旋[19]將39例患者隨機分為消痔靈組和透明質(zhì)酸鈉組，先行麻醉下膀胱水?dāng)U張治療，然后予以消痔靈+利多卡因、西施泰+生理鹽水膀胱灌注，分時段觀察患者的24 h排尿次數(shù)、最大排尿容量、疼痛及生活質(zhì)量評分變化。研究結(jié)果顯示：消痔靈組可減輕患者疼痛程度，增大排尿容量，減少患者24 h排尿次數(shù)，其療效等同于透明質(zhì)酸鈉，且不良反應(yīng)較少。張崇科等[20]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療IC患者9例，膀胱水?dāng)U張聯(lián)合藥物即刻灌注基礎(chǔ)上，配合清熱利濕、行氣止痛中藥辨證治療（中藥治療基本方：陳皮、柴胡、川楝子、當(dāng)歸、牛膝、王不留行、梔子、沉香、白芍、冬葵子、滑石、甘草），療程為10～15天。研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可改善患者尿急、尿頻癥狀，明顯降低患者ICSI評分和盆腔疼痛與尿急/尿頻癥狀（pain, urgency, frequency symptom scale，PUF）評分。張琪等[6]采用中藥聯(lián)合甲潑尼龍的方法治療1例IC女性患者，前后治療10月余。根據(jù)IC前后病機變化，結(jié)合臟腑辨證，先后予以清心蓮子飲、薏苡附子敗醬散、知柏地黃丸、滋腎通關(guān)丸加減化裁。治療后患者小腹、會陰部等部位疼痛明顯好轉(zhuǎn)，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療IC的優(yōu)勢。

4 問題與對策

中醫(yī)藥具有獨特的理論體系，強調(diào)整體調(diào)理、辨證施治[21]，以其奇特的臨床療效正在受到中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科同行的普遍認(rèn)可。臨床研究已證實：中醫(yī)藥辨證治療（包括中西醫(yī)結(jié)合治療）IC可明顯緩解患者膀胱區(qū)疼痛等臨床癥狀，改善尿頻、尿急、夜尿、抑郁、焦慮、睡眠障礙等癥狀，提高最大尿流率，增加膀胱最大容量，提高患者的生活質(zhì)量。但仍存在以下問題：（1）由于患者體質(zhì)不同，地域不同，病情程度不一，各自臨床表現(xiàn)的癥狀不同，部分IC患者同時合并膀胱出口梗阻、干燥綜合征等[22-23]，加上醫(yī)者對疾病的認(rèn)識不同，導(dǎo)致辨證分型不同，治療方法各異。（2）中藥材產(chǎn)地、栽培、繁殖材料、采摘、炮制、存儲方法不同，中醫(yī)藥療效受到了影響。（3）目前個別臨床案例為個案報到，屬國內(nèi)中醫(yī)師的經(jīng)驗性治療，可重復(fù)性不強?，F(xiàn)有臨床研究樣本量小，診斷治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。由于受研究經(jīng)費等限制，病例選取存在選擇性偏倚。缺乏大樣本、嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)、符合中醫(yī)證候特點的規(guī)范臨床研究。（4）缺乏反映中醫(yī)特點的病證結(jié)合的動物模型，中醫(yī)藥治療IC的效應(yīng)機制和有效成分尚不清楚。（5）膀胱區(qū)疼痛是IC最主要的臨床癥狀，《針灸學(xué)》（第五版）統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：肝/膽經(jīng)穴有93.1%的穴位有鎮(zhèn)痛作用，目前開展針灸治療IC的臨床病案或臨床研究不多。

解決對策：（1）借助專科學(xué)會平臺，建立間質(zhì)性膀胱炎中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識，規(guī)范IC中醫(yī)證候和治法，以療效為核心，開展辨病與辨證相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合、內(nèi)治外治相結(jié)合、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合的臨床工作。（2）運用現(xiàn)代信息技術(shù)建立中藥材生產(chǎn)流通全過程的質(zhì)量管理和追溯體系，保障中藥材質(zhì)量，提高臨床療效。（3）借助學(xué)會平臺，建立IC的中醫(yī)藥（中西醫(yī)結(jié)合）療效評價體系，開展大樣本、遵循循證醫(yī)學(xué)規(guī)律、符合中醫(yī)證候特點的隨機對照臨床研究，為中醫(yī)藥臨床療效提供客觀依據(jù)。（4）建立IC病證結(jié)合動物模型，借助網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)等技術(shù)，篩選中醫(yī)藥有效組分，開展中藥藥理藥效學(xué)、毒理學(xué)研究，闡釋中醫(yī)藥的效應(yīng)靶點和作用機制。（5）重視經(jīng)絡(luò)在該病治療中的作用，借助文獻(xiàn)檢索、臨床報道等方法深度挖掘“諸痛皆屬肝木”、“諸痛癢瘡，皆屬于心”等中醫(yī)理論的內(nèi)涵，篩選有效經(jīng)穴，開展芒針、電針、針灸、磁療、拔罐相結(jié)合的綜合治法，不斷提高臨床療效，展現(xiàn)中醫(yī)藥治療IC的特色和優(yōu)勢。