中醫(yī)外治療法預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展

劉 壹， 張 玥， 劉效敏， 靖金鵬

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）兩大類(lèi)[1]。研究表明，骨科大手術(shù)患者均為VTE發(fā)生的高危人群[2]，其中致死性PE是該類(lèi)患者圍手術(shù)期及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。有研究報(bào)道，骨科大手術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)36%～60%[3]，極大程度地危害骨科手術(shù)醫(yī)療安全。針對(duì)VTE的高發(fā)病率，國(guó)內(nèi)外提出了多版預(yù)防指南，并推薦將基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防作為預(yù)防骨科術(shù)后VTE的方案[2,4]，經(jīng)此預(yù)防措施干預(yù)，骨科手術(shù)患者的VTE發(fā)病率已經(jīng)明顯下降[1]。但臨床中，由于部分患者存在難以控制的血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素、抗凝或者機(jī)械預(yù)防禁忌等問(wèn)題，仍時(shí)有VTE的發(fā)生。中醫(yī)外治療法在預(yù)防骨科術(shù)后VTE領(lǐng)域有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。與內(nèi)服藥物相比，外治療法可以避免肝臟首過(guò)效應(yīng)及腸胃滅活等過(guò)程的影響，從而提高生物利用度，增強(qiáng)療效[5-6]。本文就近5年來(lái)中醫(yī)外治療法在預(yù)防骨科術(shù)后VTE方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 中藥外敷療法

中藥外敷療法是中醫(yī)經(jīng)皮給藥最經(jīng)典的方式，學(xué)者們運(yùn)用中藥散劑、溶液劑或者膏劑外敷預(yù)防骨科術(shù)后DVT，取得了一定療效。毛矛等[7]將60例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組各30例，術(shù)后1～3天分別予以芒硝外敷和冰敷，結(jié)果芒硝組發(fā)生DVT的例數(shù)明顯低于冰敷組。沈影超等[8]將110例髖部骨折手術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組各55例，對(duì)照組在術(shù)后給予低分子肝素鈣預(yù)防，治療組外敷傷科黃水（苦參300 g、虎杖、黃連、紫草、梔子各100 g），結(jié)果治療組DVT發(fā)生率為16.4%，明顯低于對(duì)照組的25.5%。彭美瑤等[9]將80例脊柱骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各40例，對(duì)照組給予足底靜脈泵預(yù)防，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上循足太陽(yáng)經(jīng)外敷消栓飲膏（黃芪50 g，白芍30 g，丹參30 g，茯苓10 g，桂枝6 g，當(dāng)歸尾10 g，川牛膝15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，大腹皮15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，甘草6 g）。結(jié)果試驗(yàn)組的DVT發(fā)生率為2.5%，低于對(duì)照組的10.0%。李文龍等[10]將69例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組33例與對(duì)照組36例。對(duì)照組給予低分子肝素鈣，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上外敷活血通絡(luò)膏（黃柏、當(dāng)歸、姜黃、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等）。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但是活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣在安全性與單純用低分子肝素鈣相當(dāng)。

2 中藥熏洗療法

中藥熏洗療法是將藥物煎制湯劑，趁熱時(shí)在患處進(jìn)行熏蒸、淋洗及浸浴的方法[11]。翟振中[12]運(yùn)用中藥（白芷、薄荷、伸筋草、丁香、小茴香各20 g，艾葉、乳香、沒(méi)藥、川芎各15 g）熏洗預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后凝血時(shí)間及D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素聯(lián)合中藥熏洗可明顯改善下肢血液循環(huán)速度，提高病灶區(qū)血藥濃度，抑制血小板凝聚。鄒芳等[13]將60例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分為觀(guān)察組、對(duì)照組各30例，對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)加抗凝藥物進(jìn)行干預(yù)，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥（當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥、藏紅花、海風(fēng)藤、生川烏、生草烏、秦艽、蒼術(shù)、木瓜、木通、威靈仙、馬錢(qián)子各45 g）熏洗。結(jié)果觀(guān)察組DVT發(fā)生率為3.33%明顯低于對(duì)照組的20.0%。方榮偉[14]將80例下肢骨折術(shù)后患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀(guān)察組各40例，兩組均給予常規(guī)預(yù)防DVT的措施，觀(guān)察組加用中藥（當(dāng)歸12 g，桃仁10 g，延胡索10 g，蒲黃10 g，甘草5 g，紅花8 g，澤蘭10 g，赤芍10 g，天花粉15 g，青皮10 g，陳皮10 g，川芎10 g）熏洗下肢，結(jié)果觀(guān)察組DVT發(fā)生率為5%，對(duì)照組發(fā)生率為22.5%?？梢?jiàn)，中藥熏洗的組方多選用溫經(jīng)理氣、活血化瘀的藥物，以期通過(guò)藥物及熱力對(duì)病灶皮膚的雙重刺激作用，獲得溫經(jīng)通脈、消腫止痛、改善血液循環(huán)及局部組織營(yíng)養(yǎng)的作用。

3 推拿療法

推拿療法是在經(jīng)絡(luò)穴位上進(jìn)行不同手法的按摩以達(dá)到治療目的的物理療法，可有效刺激經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)，具有理氣、活血、通絡(luò)的功效。孟曉東[15]將100例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后療法，觀(guān)察組則采用揉法、推法對(duì)臀部及股部進(jìn)行推拿按摩。結(jié)果觀(guān)察組有4例發(fā)生DVT，發(fā)生率為8%；而對(duì)照組有9例，發(fā)生率為18%。劉穎等[16]將76例行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各38例，對(duì)照組給予桃紅四物湯加味，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加用擦法、捏法對(duì)小腿進(jìn)行推拿。結(jié)果觀(guān)察組DVT發(fā)生率為2.63%明顯低于對(duì)照組的21.05%，且凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。王靜華等[17]將98例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各49例，對(duì)照組行常規(guī)圍手術(shù)期藥物治療及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀(guān)察組同時(shí)行推拿加持續(xù)冰敷，推拿方法為由患肢遠(yuǎn)心端向近心端從足背到小腿腓腸肌進(jìn)行推拿按摩并配合穴位點(diǎn)按，結(jié)果顯示觀(guān)察組股靜脈血流峰值及平均速度明顯高于對(duì)照組；觀(guān)察組術(shù)后DVT發(fā)生率為4.08%，明顯低于對(duì)照組的18.37%。研究表明，DVT的發(fā)生以下肢居多，其中小腿DVT較為常見(jiàn)[18]，而骨科術(shù)后的患者往往因?yàn)槁樽?、患肢制?dòng)或者傷口疼痛等原因難以發(fā)揮腓腸肌靜脈泵的功能，使肢體處于靜脈血液淤滯的狀態(tài)，而采用推拿療法進(jìn)行干預(yù)，有助于加強(qiáng)小腿肌肉泵的收縮功能，促使側(cè)支循環(huán)建立，防止靜脈淤滯，促進(jìn)血液回流，從而起到預(yù)防DVT的作用。

4 針刺療法

針刺療法是以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用針刺防治疾病的一種方法。陳金雄等[19]將60例高齡股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和針刺組各30例，兩組均治療至術(shù)前1天，其中對(duì)照組給予傷科黃水紗外敷，針刺組在此基礎(chǔ)上加用針刺療法（選取雙側(cè)環(huán)跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖等穴）。結(jié)果證明針刺組在改善髖部骨折后血液高凝狀態(tài)及降低術(shù)前DVT風(fēng)險(xiǎn)等方面優(yōu)于對(duì)照組。張凌云等[20]將180例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組、針刺組和電針組各60例。三組均給予基礎(chǔ)治療，針刺組（選髀關(guān)、足三里；陽(yáng)陵泉、環(huán)跳）進(jìn)行普通針刺，電針組在普通針刺得氣后使用頻率為1/30 Hz的疏密波刺激2對(duì)穴位（髀關(guān)、足三里；陽(yáng)陵泉、環(huán)跳各為1對(duì)）30 min。結(jié)果術(shù)后第3天根據(jù)血栓彈力圖參數(shù)的變化提示針刺組和電針組的高凝狀態(tài)改善；術(shù)后第7天對(duì)照組、針刺組和電針組的DVT發(fā)生率分別為30.0%、21.7%和18.3%，證明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后穴位刺激能減少DVT的發(fā)生。雷黎[21]對(duì)86例股骨骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)干預(yù)，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予針刺（選取患側(cè)太沖、三陰交、足三里等穴）聯(lián)合氣壓治療儀干預(yù)。結(jié)果觀(guān)察組預(yù)防有效率高于對(duì)照組，研究證實(shí)針刺聯(lián)合氣壓治療儀預(yù)防股骨骨折患者術(shù)后DVT的效果較好?？梢?jiàn)，針刺療法預(yù)防骨科術(shù)后DVT具有一定的療效，學(xué)者們?cè)谌⊙〞r(shí)多選擇具有益氣活血、化瘀通絡(luò)功效的穴位，亦常配伍足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，因陽(yáng)明經(jīng)乃后天之本，生化之源，為多氣多血之經(jīng)，疏通陽(yáng)明經(jīng)上的穴位可以促進(jìn)氣血的生化和運(yùn)行，預(yù)防血栓。

5 艾灸療法

艾灸療法是將艾絨點(diǎn)燃后直接或間接熏灼體表穴位的一種治療方法，具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、消腫祛濕等作用。周艷瓊等[22]將100例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予低分子肝素，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予雙側(cè)涌泉、足三里的雷火灸，結(jié)果觀(guān)察組DVT發(fā)生率為2%，對(duì)照組DVT發(fā)生率為16%。馬國(guó)華[23]運(yùn)用穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成患者60例，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用穴位（術(shù)后第1天選取雙側(cè)涌泉，術(shù)后第3天選取患側(cè)足三里、懸鐘、殷門(mén)、伏兔、承山、豐隆、風(fēng)市、阿是穴等）艾灸、中藥外敷、中藥內(nèi)服、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)等中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果試驗(yàn)組1例（3.33%）發(fā)生DVT，對(duì)照組5例（16.67%）。李凱等[24]通過(guò)觀(guān)察艾灸雙足涌泉對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換患者凝血指標(biāo)的影響，證實(shí)艾灸能改善人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液高凝及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，并能降低DVT的發(fā)生率。學(xué)者們運(yùn)用穴位艾灸預(yù)防骨科術(shù)后DVT時(shí)多選用下肢穴位，以涌泉穴居多。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)上的井穴，艾灸涌泉穴有補(bǔ)腎固元、活血通絡(luò)的作用，有助于預(yù)防DVT。

6 穴位貼敷療法

中藥穴位貼敷是將不同藥物制成相應(yīng)的劑型，貼敷于特定的穴位，通過(guò)藥力作用于肌表，傳于經(jīng)絡(luò)、臟腑而達(dá)到雙重治療作用的一種方法。張園園等[25]將90例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)防，觀(guān)察組使用傷Ⅰ（蔓荊子、紫荊皮、當(dāng)歸、木瓜、丹參、赤芍、白芷、片姜黃、獨(dú)活、羌活、天花粉、川牛膝、威靈仙、防己、防風(fēng)、馬錢(qián)子、五加皮）穴位貼敷配合中醫(yī)定向透藥。結(jié)果觀(guān)察組未發(fā)生DVT，對(duì)照組發(fā)生6例（13.33%）；觀(guān)察組術(shù)后第3、7天下肢股總靜脈及股淺靜脈血液流速均高于對(duì)照組。孫琰等[26]將80例骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，治療組在此基礎(chǔ)上采用化瘀通脈膏（三七粉100 g，血竭粉100 g，乳香100 g，沒(méi)藥100 g，大黃炭50 g，黃柏50 g，車(chē)前子50 g，蒼術(shù)50 g，丁香10 g，肉桂10 g，冰片10 g）穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)按手法，結(jié)果治療組DVT發(fā)生率為2.5%，對(duì)照組為10.0%；治療組活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均較治療前延長(zhǎng)，D-二聚體較治療前降低。吳婷[27]通過(guò)觀(guān)察化瘀通脈膏（血竭粉100 g，大黃炭50 g，三七粉100 g，車(chē)前子50 g，肉桂10 g、蒼術(shù)50 g）穴位貼敷加手法按摩預(yù)防骨科術(shù)后DVT的臨床療效，證明下肢穴位貼敷加手法按摩能改善血液高凝狀態(tài)，有效降低骨科術(shù)后DVT的發(fā)生率。

7 問(wèn)題及展望

中醫(yī)外治療法預(yù)防骨科術(shù)后DVT因其有效及安全性高日益受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可和重視。目前的研究多是在常規(guī)預(yù)防的基礎(chǔ)上加用外治療法，通過(guò)觀(guān)察DVT的發(fā)生例數(shù)及凝血指標(biāo)的變化來(lái)判定預(yù)防效果。但在其臨床應(yīng)用過(guò)程中有些問(wèn)題還需進(jìn)一步探討。首先，目前骨科術(shù)后VTE的預(yù)防多以活血化瘀為基本原則，但在臨床運(yùn)用時(shí)還需考慮患者的個(gè)體差異，如年齡、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病及VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)的實(shí)際情況，在整體觀(guān)念的基礎(chǔ)上辨證論治，選擇個(gè)體化的預(yù)防方案。其次，中醫(yī)外治療法種類(lèi)繁多，但在方法的選擇及臨床運(yùn)用的時(shí)機(jī)方面還未形成共識(shí)。例如選擇外治法時(shí)是否兼顧無(wú)創(chuàng)的原則、是否需要在術(shù)前實(shí)施預(yù)防措施、術(shù)后預(yù)防應(yīng)持續(xù)的時(shí)間等問(wèn)題尚需探討。再者，目前針對(duì)中醫(yī)外治法的臨床研究中，大樣本報(bào)道較少、重復(fù)研究較多，缺乏多中心的研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜上所述，中藥外治療法在預(yù)防骨科術(shù)后VTE方面有著廣闊的應(yīng)用發(fā)展前景，期待能通過(guò)規(guī)范的臨床研究篩選出確有療效、操作簡(jiǎn)便、副作用小、患者易于接受的中醫(yī)外治療法的預(yù)防方案，同時(shí)注重與現(xiàn)代醫(yī)療理念和技術(shù)手段相結(jié)合，發(fā)展新方法、新技術(shù)，這將更加有助于中醫(yī)外治療法在骨科術(shù)后預(yù)防VTE領(lǐng)域的推廣。