兒童過敏性紫癜臨床分析與調護

彭玉， 劉曉， 向紅， 孫香娟， 楊昆

作者單位：610000成都，成都中醫(yī)藥大學2018級中醫(yī)兒科學專業(yè)研究生(彭玉，劉曉)；成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(向紅，孫香娟，楊昆)

過敏性紫癜(Henoch-Schoulein purpura，HSP)又稱Henoch-Schoulein綜合征，是一種以全身毛細血管炎為主要病變的變態(tài)反應性疾病。過敏性紫癜主要以反復出現(xiàn)血小板不減少性紫癜為特征，可伴有胃腸道癥狀及關節(jié)腫痛；失治誤治或治療不徹底，約2/3患者6個月內可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿等腎臟受損的臨床表現(xiàn)，少數(shù)可能發(fā)展為慢性腎炎、慢性腎衰竭。研究顯示兒童HSP每年發(fā)病率高達(3～26.7)/10萬[1]。根據(jù)本病臨床發(fā)病部位及特點，HSP目前新的診斷標準分為:單純型、關節(jié)型、腹型、腎型、混合型、少見型[2]。

中醫(yī)西醫(yī)對于HSP的病因病機及治療方法各有不同的認識。現(xiàn)代中醫(yī)認為內有伏熱兼感時邪是本病發(fā)生的主要原因，風濕熱毒之邪侵襲，與伏邪相搏，損傷脈絡，絡傷血溢，而成紫癜，血液瘀滯，阻塞脈絡，風熱毒瘀，互為因果，互相影響[3]。現(xiàn)代西醫(yī)學認為，本病的病因及發(fā)病機制尚需進一步研究以明確，現(xiàn)將HSP歸屬為自身免疫性疾病，多由細菌或病毒感染、食物過敏或不耐受、疫苗接種、胃腸道寄生蟲、蚊蟲叮咬、藥物影響等引起[4-5]；且有研究表明HSP有遺傳易感傾向[6]。

1 祖國醫(yī)學對過敏性紫癜的認識

1.1 病因病機 根據(jù)臨床癥狀，本病應歸屬于“葡萄疫”“紫癜”“肌衄”等范疇，《外科正宗》:“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥?！碧岢霰静∑鹩谒臅r之氣，病機為邪毒傳胃，久病可致虛等；《醫(yī)林改錯》：“紫癜風，血瘀于膚里?！敝赋隽俗像帮L的主癥及血瘀病機。中醫(yī)認為本病的內因主要責之小兒肺脾腎常不足，外因與外感風熱濕熱傷絡、飲食失節(jié)致蘊生內熱等相關。疾病后期多轉化為陰證，虛證。

(1)感受外邪，由表及里，風、濕、熱伏，迫血妄行，泛溢肌膚，積于皮下而成紫癜。原曉風教授概括小兒過敏性紫癜的機理為新感時邪引發(fā)伏邪導致內傷血證，即(風邪+六淫之外感時邪)過敏性，(新感+伏邪引動的內傷血證)紫癜，風邪為主要六淫之一，其過敏病因多與外感因素相關，尤其是風邪所挾其他外源性感染病邪侵犯上焦為主要發(fā)病因素[7]。

(2)飲食失節(jié)，蘊生內熱，中焦胃熱熾盛，引發(fā)陽明血證發(fā)為紫癜。常克教授根據(jù)“斑發(fā)于胃”的理論，提出兒童過敏性紫癜“病起中原(脾胃)，火燎八方(臟腑經(jīng)絡、上中下三焦、衛(wèi)氣營血、皮膚腠理、四肢百骸、七沖九竅、膏肓募原等身體各部位)，內郁之脾胃伏火與外因相合，易化火成毒，外泄肌表，則見皮膚紫癜[8]。

(3)熱邪日久傷陰或素體陰虛，陰虛火旺，陰液耗傷，血隨火動，離經(jīng)妄行，形成紫癜。王天峰教授[9]認為“虛，熱，瘀”為本病的病因病機，認為腎主封藏，為先天之本、臟腑陰陽之根、具有藏而不泄的特點，對血液的固攝具有重要的作用。紫癜反復發(fā)作，遷延不愈，累及于腎，耗傷陰血，內生血熱，相火妄動，灼傷絡脈，導致紫癜遷延難愈。離經(jīng)之血即為瘀血，阻滯血行，加重出血或導致其反復發(fā)作。

(4)稟賦不足，脾氣虧虛，氣血生化不足，統(tǒng)攝無力，血溢脈外，積于皮下，而成紫癜。邊紅恩等[10]認為在于小兒屬稚陰稚陽之體,氣血不足,病情易轉實為虛,脾虛氣乏則統(tǒng)攝無權,血不循常，卒受熱邪,易由氣入營,破血妄行,漸入血分,遂形成紫癜。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對過敏性紫癜的認識

2.1 病因及發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學認為本病的病因病機尚未明確，但多數(shù)研究證明過敏性紫癜與感染、食物不耐受、過敏反應等因素密切相關。

2.1.1 感染因素 是HSP發(fā)病的首要誘因。研究顯示過敏性紫癜是由于感染等因素形成的免疫復合物沉積并損傷毛細血管內皮，血管通透性增加，引起多器官水腫、出血和紫癜，累及胃腸黏膜毛細血管可出現(xiàn)各種消化道癥狀，如腹痛、嘔吐和消化道出血[11]。?？私淌诘萚12]對736例過敏性紫癜患兒進行統(tǒng)計分析，過敏性紫癜患兒感染率高達67.67%，另有研究中顯示，過敏性紫癜患兒感染率為73.33%，其中腎型和混合型紫癜的感染率分別為100%和88.9%[13-14]。

2.1.2 食物不耐受 是HSP發(fā)病的重要原因。食物不耐受是IgG介導的食物變態(tài)反應性疾病，食物特異性IgG抗體與食物顆粒形成免疫復合物，腸道通透性增加，引起組織發(fā)生炎性反應，出現(xiàn)皮疹及消化道反應[15-16]。陳波[17]認為HSP其發(fā)病機制復雜，致敏原誘發(fā)機體繼發(fā)過敏反應被認為是HSP重要誘因。武慶斌等[18]專家指出IgE介導的食物過敏反應屬遲發(fā)性反應，起病隱匿，大多由多種食物引發(fā)，少見單一食物引起，患者難以自我發(fā)現(xiàn)不耐受的食物。曹詩燕等[19]對114名腹型過敏性紫癜患兒進行11種食物特異性IgG抗體檢測，其中102名(89.48%)的腹型HSP患兒存在食物不耐受。朱靜等[20]對HSP患者進行食物不耐受檢測中陽性率達77.0%。

2.1.3 過敏反應 是HSP發(fā)病的常見原因。過敏反應是一種異常的或病理性的免疫反應，也叫變態(tài)反應?；颊呤状谓佑|致敏原后，抗體應答激活補體及細胞成分，釋放出生物活性因子，引起局部或全身過敏反應。同時可啟動外源性凝血系統(tǒng),使機體發(fā)生高凝狀態(tài)，導致血管通透性增加，引起多器官水腫、出血和紫癜，病變累及胃腸黏膜毛細血管可出現(xiàn)各種消化道癥狀[11]。IgA、IgM和IgG形成的免疫復合物主要引起Ⅲ型超敏反應(血管炎型超敏反應)。梁晨等[21]對143例HSP組患兒研究中，血漿中IgG水平降低，IgA、IgM和IgE、補體C3水平均升高，得出Ⅲ型超敏反應、Ⅰ型變態(tài)反應均是HPS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

3 中西醫(yī)對兒童過敏性紫癜的臨床調護認識

3.1.1 急性發(fā)作期飲食調護

3.1.1.1 皮膚型/關節(jié)型 對于單純型或(和)伴關節(jié)型紫癜的患者，臨床中常讓患兒清淡營養(yǎng)易消化飲食，禁止食用魚蝦海鮮類、腥發(fā)動風類等易引起高敏狀態(tài)的食物及辛香刺激的調味料等物品。腥發(fā)動風之品指“發(fā)物”[22]，既指一些含有激素樣物質的動物性食品，又指一些含有異種蛋白的食物，此類食物有誘發(fā)過敏原引起變態(tài)反應性疾病再次發(fā)生的可能性，還指一些具有較強刺激性的食物?？墒秤秘i瘦肉及水果，建議多吃一些富含維生素C、K的食物，維生素C有保護血管的作用，維生素K可利于凝血和止血。富含維生素C、K的食物有橘子、西紅柿、蘋果、菠菜、獼猴桃、白菜、豬肝等。

3.1.1.2 腹型 對于腹型紫癜發(fā)作期間應讓患兒嚴格禁食，予靜脈營養(yǎng)支持治療，禁熱敷、艾灸、揉腹、按腹等治療，避免刺激腸道血管炎加重充血、出血。待消化道癥狀消失后，給予食物應遵循易消化、流質到半流質再到固體、精糧到粗糧、單一到多種的原則。徐海玲等[23]認為病情穩(wěn)定后，逐漸添加飲食，食物添加順序為:大米粥→豬肉碎→水煮菜。在大米、青菜、豬肉能夠耐受的基礎上，再添加其他食物。腹型紫癜患兒發(fā)作期間應絕對禁食堅果類食物，避免堅果碎渣刺傷充血、水腫的胃腸黏膜，引發(fā)或加重胃腸道出血。

3.1.1.3 腎型 紫癜伴有腎損害(尿常規(guī)檢出血尿、蛋白尿，甚至腎功能異常)應予常規(guī)腎臟病飲食護理，予低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白飲食。

3.2 緩解期一般調護

3.2.1 飲食調護 HSP恢復期患兒以清淡營養(yǎng)易消化為原則，根據(jù)祖國醫(yī)學的“藥食同源”理論及辨證施膳原則，可參照《紫癜風(過敏性紫癜)中醫(yī)護理方案(試行)》，風盛血熱證患兒宜食可清熱涼血的蔬果，例如雪梨、絲瓜、苦瓜等;濕熱蘊結證患兒宜食清熱除濕功效的食品，如綠豆湯、山藥、薏苡仁、冬瓜等；陰虛火旺證患兒宜食能滋陰降火的蔬果，例如山藥、枸杞子、黃瓜等;氣虛不攝證患兒宜食可益氣養(yǎng)血的蔬果，如紅棗、桂圓等。

3.2.2 回避過敏原

3.2.2.1 食物性過敏原 食物中某些特定的蛋白質是引起食物過敏的過敏原，常見食物有海鮮、雞蛋、牛奶、花生、堅果；其次是大豆、小麥、魚類、芝麻等，部分水果蔬菜如芒果、菠蘿、萵苣、芹菜等[24]。徐海霞等[25]研究表明，當機體處于高敏狀態(tài)時，除魚蝦海鮮類、腥發(fā)動風類及辛香調味料等禁止食用外，添加食物的一般規(guī)律是:(1)首先從淀粉類食物開始;(2)若已明確有些食物過敏原，需要嚴格禁食這種食物至少3個月，3個月后遵循由單一至多種、由少至多的原則，每次少量增加一種食品，觀察2～3 d后無不良反應可增加另一種食物;(3)如果現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)明確的食物過敏原，應多加限制高蛋白質含量的食品，多食富含維生素C、K的食物。

3.2.2.2 環(huán)境性過敏原 空氣環(huán)境中常見的過敏原為粉塵、花粉、柳絮、塵螨、油漆、動物皮毛等。田惠[26]根據(jù)實驗室檢查得出，變應原抗體檢測中吸入物塵螨檢出率最高(合并霉菌過敏3例、合并霉菌、蒿草、小麥過敏1例)，其次為霉菌和蒿草。塵螨是HSP患兒主要的吸入性致敏原。劉立林等[27]呼吸道致敏原中的主要成分為塵螨，防治過敏性紫癜重要的措施即盡量控制與螨的接觸。患兒衣著應寬松舒適，以純棉衣物較好，勤擦洗身體，避免皮疹處出皰疹及局部皮膚感染。保持室內清潔，勤開窗通風,將被子、枕芯等經(jīng)常在陽光下暴曬，經(jīng)常清洗及消毒日常生活用品，例如經(jīng)常室內消毒，清洗和更換空調過濾器，使用蠶絲類床上用品并勤洗及定時除螨等措施，均可有效的減少室內塵螨。

3.3 運動及心理調護 急性期HSP患兒應靜臥休息，保持肢體功能位[28]，避免大幅度運動，避免磕碰傷，待患兒皮膚紫癜基本消褪后，囑患兒活動量應逐漸增加，避免跑步、蹦跳等劇烈運動，避免長時間雙腿下垂，以防紫癜新發(fā)?；純号R床緩解后3個月內，禁止上體育課及跑步等劇烈運動，以避免加重紫癜及引起新發(fā)紫癜,注意調節(jié)情志。司秀影等[29]對542例兒童過敏性紫癜回顧性分析中患兒及家屬依從性較低，依從率僅58.67%(318/542)，故主管醫(yī)生應更加注意與患兒家屬詳細介紹過敏性紫癜疾病特點及注意事項，減輕患兒家屬的焦慮，并取得患兒家屬的治療和調護方面的充分配合。恢復期患兒應注重進行適量的運動鍛煉，以增強體質，提高機體免疫力。

4 結論

過敏性紫癜具有起病急、反復發(fā)作、病程較長的特點，中醫(yī)認為本病由內有伏邪與外感因素互結，現(xiàn)代醫(yī)學認為本病與自身免疫、感染及過敏反應等因素密切相關，因此醫(yī)生與患者共同注重在急性期及恢復期注重臨床調護，可有效減少患兒紫癜恢復的時間，減少并發(fā)癥及復發(fā)次數(shù)，幫助患兒早日恢復健康。