矮身材兒童中醫(yī)治療研究進(jìn)展

劉鋒， 楊雯軒， 劉乾生， 張卉， 馬艷芳

作者單位：712083 陜西 咸陽(yáng)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

矮身材或矮小癥是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者(-2SD)，或低于第3百分位數(shù)(-1.88SD)者[1]。矮小癥是一種以身材矮小為主要癥狀的疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、自卑等心理障礙，對(duì)患者的健康造成重要影響，對(duì)生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)、擇偶等都會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。矮小癥中國(guó)的發(fā)病率為男性4.87%，女性4.19%[2]。引起身材矮小的原因較為復(fù)雜，生長(zhǎng)激素缺乏癥、特發(fā)性矮小癥、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲、家族性矮小和先天性甲狀腺功能減低癥為其最常見(jiàn)的前五位病因[3]，治療上往往根據(jù)不同的病因采取個(gè)體化的干預(yù)措施。目前對(duì)矮小癥的治療，主要是對(duì)因治療以及生長(zhǎng)激素的治療，中醫(yī)對(duì)于矮小癥的治療仍以辨證論治中藥口服治療為主，針灸推拿等治療相對(duì)比較少，且多數(shù)為個(gè)體化治療，缺乏系統(tǒng)的大樣本研究。

歷代中醫(yī)古籍無(wú)矮小癥病名的記載，矮小癥相關(guān)論述大多散見(jiàn)于五遲、五軟、虛勞、胎怯、胎弱等范疇，如《張氏醫(yī)通卷十二五·五遲五硬五軟》云：“五遲者，立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語(yǔ)遲是也?！卞X(qián)乙《小兒藥證直訣》中描述“五遲”的典型表現(xiàn)：“長(zhǎng)大不行，行則腳細(xì)，齒久不生，生則不固”，“發(fā)久不生、生則不黑”，從癥狀描述看，五遲中確實(shí)有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，但矮小癥中往往沒(méi)有五遲中身材矮小之外癥狀。中醫(yī)可以徑取“矮小癥”作為病名，使之成為一個(gè)獨(dú)立的兒科疾病，盡早寫(xiě)入中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合兒科教材[4]。

特發(fā)性矮小癥屬矮小癥的一種類型，目前病因尚不明確，中醫(yī)可將此類矮小癥的治療做為重點(diǎn)研究方向。在臨床就診中，很多兒童屬于身材偏矮范圍，這類兒童的身高多介于第3～10百分位數(shù)，關(guān)于這部分兒童的治療在2008版矮身材兒童診治指南上沒(méi)有行之有效的治療方法，只是提出補(bǔ)充微量元素及繼續(xù)觀察其身高的增長(zhǎng)速率等內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)可重點(diǎn)關(guān)注于使這部分身材偏矮的兒童的身高得到改善，以及獲得及時(shí)、安全的治療[5]。

1 矮小癥的中醫(yī)文獻(xiàn)相關(guān)論述

矮小癥在歷代中醫(yī)古籍中均有相關(guān)的記載。在現(xiàn)存最早的中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未見(jiàn)矮小癥的病名，《靈樞·天年》云：“人之始生……以母為基，以父為楯”，提示身高與先天遺傳因素有密切關(guān)系?！吨T病源候論·數(shù)歲不能行候》：“骨是髓之所養(yǎng)，若稟生血?dú)獠蛔阏?，故髓不充?qiáng)，故其骨不即成。”提示人的生長(zhǎng)發(fā)育與腎有著密切關(guān)系，人體的生長(zhǎng)發(fā)育有賴于腎精的生髓與充養(yǎng)，在骨的增長(zhǎng)中腎起到了關(guān)鍵作用?！痘钣卓谧h·卷第九》指出，五遲多為“父精不足，母氣衰羸，滋育涵沫之不及，護(hù)愛(ài)安存之失調(diào)”，提示先天不足可影響身高的發(fā)育而出現(xiàn)矮小。明代萬(wàn)全《片玉心書(shū)·形聲門(mén)》：“行遲者何也？蓋骨乃髓之所養(yǎng)，血?dú)獠蛔?，則髓不滿骨，故弱軟不能行，此由腎與肝俱虛得之……加味地黃丸主之?！薄夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》指出：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補(bǔ)中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣，”說(shuō)明地黃丸和補(bǔ)中益氣湯是治療五遲之證的首選之方藥，可為后世矮小癥治療起到啟迪指導(dǎo)作用。

2 矮小癥的中醫(yī)病因病機(jī)

矮小癥病因不外乎先天稟賦不足和后天失于調(diào)養(yǎng)，病位在脾、腎、肝，病性多屬虛。宣桂琪認(rèn)為，矮小癥病源于脾腎，旁責(zé)于心肝[6]。腎主骨生髓，促生長(zhǎng)，人的生長(zhǎng)發(fā)育，依賴于腎精的充養(yǎng)、填髓；脾為“后天之本、氣血生化之源”，小兒生長(zhǎng)發(fā)育靠脾之運(yùn)化水谷精微與氣血供給；肝藏血，在體合筋，肝血充足，筋骨得養(yǎng)，生長(zhǎng)正常；心藏神、主血脈，心血充足，心神守舍，腦髓得養(yǎng)，則睡眠正常，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

孫艷艷等[7]認(rèn)為脾肝腎失調(diào)導(dǎo)致矮小癥的發(fā)生。腎藏精、生髓通于腦，為“先天之本，生命之根”，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育之源，與人的生長(zhǎng)和稟賦體質(zhì)關(guān)系密切；脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，主運(yùn)化水谷，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，依賴于脾胃的運(yùn)化，化生氣血津液不斷給養(yǎng)人體，使四肢肌肉、筋骨的豐滿，五臟六腑的漸臻完善。機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育主要與脾腎相關(guān)，亦和心肝有一定的關(guān)系，肝藏血，肝血充盈，可濡養(yǎng)人體筋骨的生長(zhǎng)，則筋骨強(qiáng)健，身高正常。

葉進(jìn)認(rèn)為兒童矮身材的病機(jī)關(guān)鍵在于虛，以脾腎兩虛為主，與五臟密切相關(guān)[8]。脾為“后天之本”，生命活動(dòng)所需的物質(zhì)主要靠脾來(lái)供給，腎為先天之本，是生命的本源，故脾腎最為關(guān)鍵。但人是一個(gè)有機(jī)的整體，心肝肺亦不能忽視。兒童與成人相比，臟腑處于不斷發(fā)育成熟的過(guò)程中，《小兒藥證直訣》云，“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，所以在各種病理狀態(tài)下，小兒五臟易虛，氣血津液的生成出現(xiàn)不足，進(jìn)而影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育而致身材矮小。

3 矮小癥的中醫(yī)治療

3.1 辨證論治 歷代中醫(yī)古籍未見(jiàn)矮小癥系統(tǒng)性辨證論治相關(guān)記載，截至目前還沒(méi)有大樣本中醫(yī)治療效果分析，現(xiàn)有辨證治療尚不系統(tǒng)、規(guī)范，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)矮小癥辨證分型見(jiàn)仁見(jiàn)智。董勤認(rèn)為臨床上特發(fā)性矮身材以虛證居多，將其分為脾腎兩虛、腎氣不足、脾胃虛弱、陰虛火旺4型[9]。臨床上最為多見(jiàn)的證型為腎虛型和脾虛型。故在治療上特別重視調(diào)理脾腎，先以補(bǔ)腎地黃丸加減腎虛者宜培元補(bǔ)腎、填精益髓，后以扶元散以補(bǔ)其后天羸弱；脾虛者以自擬“助長(zhǎng)1號(hào)”加減健脾助運(yùn)、益氣養(yǎng)血，選用太子參、黃芪補(bǔ)中益氣，茯苓、白術(shù)、山藥健脾助運(yùn)，陳皮健脾理氣，炒麥芽、雞內(nèi)金消食醒脾，炙甘草益氣調(diào)中，收效甚佳。

孫鳳平等[10]認(rèn)為特發(fā)性矮身材的發(fā)病與肝腎脾胃關(guān)系密切，和肝益腎、調(diào)補(bǔ)脾胃當(dāng)為其基本治法，宜將該病分為肝郁不舒、脾胃失和、腎陽(yáng)不足、肝脾失調(diào)、肝腎虧虛和脾腎兩虛六型，分別以柴胡疏肝散、健脾丸合木金丸、金匱腎氣丸、逍遙散、六味地黃丸和附子理中丸為基礎(chǔ)方劑，并舉隅醫(yī)案，證實(shí)從肝腎脾胃論治頗具良效，值得臨床借鑒。

張娟娟等[11]研究顯示，健脾益腎方(黃芪、大棗、黨參、雞血藤、茯苓、熟地黃、炙甘草、何首烏等)辨證加減法治療矮小癥具有較好的臨床療效，補(bǔ)充腎精，調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)平衡，可以有效促進(jìn)患兒骨骼成長(zhǎng)，減少西藥不良反應(yīng)，且可以彌補(bǔ)西藥不能治本之不足，促進(jìn)兒童的健康成長(zhǎng)。

葉進(jìn)教授治療矮小癥重視調(diào)理患兒脾胃，擅用醒脾、運(yùn)脾及健脾之法，認(rèn)為脾虛質(zhì)為其他類型矮小癥的成因基礎(chǔ)，臨床常用異功散合大造丸加減(黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、巴戟天、炙甘草、龜板(先煎)、合歡皮、糯稻根等)治療特發(fā)性矮小癥，常能取得良好的臨床療效，值得臨床學(xué)習(xí)[12]。

郝堯[13]觀察健脾益腎方(黃芪、熟地黃、黨參、雞血藤、茯苓、大棗、炙甘草、何首烏)聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素治療特發(fā)性矮小癥，可以有效促進(jìn)患兒的身向，且可使血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3和堿性磷酸酶水平增高，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 針灸治療 針刺四縫穴可提高患兒血清胰島素樣生長(zhǎng)因子和前白蛋白水平，起到促進(jìn)生長(zhǎng)和補(bǔ)益氣血的作用。對(duì)部分生長(zhǎng)激素缺乏而且骨齡偏小的矮小癥患兒，針刺四縫穴配合消積理脾法(藿香、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、雞內(nèi)金、太子參、焦山楂、炒谷芽、茯苓、山藥、胡黃連)可以改善其胰島素樣生長(zhǎng)因子的缺乏，促進(jìn)生長(zhǎng)速率，而不加速骨齡的愈合[14]。

陳偉等[15]通過(guò)對(duì)足三里、中脘、脾俞、章門(mén)、胃俞等穴位采用穴位埋線方法，起到益氣健脾及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，相當(dāng)于每天24 h都在刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，使脾氣虛得以恢復(fù)，從而達(dá)到身高增長(zhǎng)的效果。

張智敏等[16]取身柱、神道、至陽(yáng)、腎俞、太溪。13歲以下采用先捏脊，13歲以上采用夾脊穴點(diǎn)刺，然后依次針入以上穴位，進(jìn)針深度0.5 cm，均用補(bǔ)法，得氣后留針。然后把艾條點(diǎn)燃后放入灸箱灸身柱、神道、至陽(yáng),30 min后取灸箱并起針。每日1次,每月連續(xù)治療10 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。取得了明顯的臨床效果。

3.3 推拿治療 矮身材的治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，中藥湯劑往往需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥方能奏效，而中藥味苦，治療起來(lái)患兒的依從性較差，能堅(jiān)持服用中藥治療者較少。而小兒推拿治療則沒(méi)有如上相關(guān)問(wèn)題，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科開(kāi)展小兒推拿配合膏摩助增高治療已三年有余，取得了較為滿意的治療效果。

穴位按摩有利于調(diào)節(jié)激素分泌，促進(jìn)身高的增長(zhǎng)。運(yùn)脾益腎中藥(茯苓、山藥、白術(shù)、太子參、陳皮、沙參、玉竹、枸杞子、菟絲子、杜仲、覆盆子、山茱萸、生地、桑枝、酸棗仁，炙甘草)及營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、穴位按摩位(關(guān)元、三陰交、足三里、腎俞、命門(mén)、涌泉)、器械訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)體操等綜合干預(yù)，在特發(fā)性矮小癥治療中療效顯著，且無(wú)不良反應(yīng)，價(jià)格相對(duì)較低，特發(fā)性矮小癥患兒的治療中值得推廣[17]。

劉靜[18]觀察中藥及綜合干預(yù)治療骨齡落后型特發(fā)性矮小癥，穴位按摩治療選穴位(關(guān)元、三陰交、足三里、腎俞、命門(mén)、涌泉)按摩10～15 min，調(diào)節(jié)激素分泌，促進(jìn)身高增長(zhǎng)；每日1次，1個(gè)療程為12個(gè)月?；純荷砀呙黠@增長(zhǎng)，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 穴位貼敷治療 朱靈芝等[19]研究顯示，兒童生長(zhǎng)貼(黃芪、黨參、昆布、薄荷腦、牡蠣、甘草等制成貼膏。主要選擇穴位為足三里、神闕、涌泉等，每次貼2～4 h，每周1次，12個(gè)月為1個(gè)療程)可提高身高增長(zhǎng)值，成年預(yù)測(cè)身高顯著高于遺傳身高，提示生長(zhǎng)貼可加速骨骼增長(zhǎng)。推測(cè)生長(zhǎng)貼通過(guò)刺激穴位，提高血清中生長(zhǎng)激素濃度，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)。兒童生長(zhǎng)貼聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素治療特發(fā)性矮小癥可顯著增加患兒身高增長(zhǎng)值，提高其成年身高預(yù)測(cè)值。

葉亞云等[20]從小兒生理出發(fā)，采用畬醫(yī)藥治療理念，抑木扶土，調(diào)理肝脾，肝脾同治，增強(qiáng)小兒身體素質(zhì)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，生長(zhǎng)發(fā)育，取得了比較理想的治療效果。自擬小兒生長(zhǎng)貼由1味畬藥和8味中藥組成(井欄邊草、肉桂、柴胡、茯苓、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、小茴香、炒雞內(nèi)金、食鹽)，與中藥穴位貼敷聯(lián)合使用，可調(diào)和肝脾，疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，主治肝郁脾虛證，對(duì)于肝郁脾虛導(dǎo)致的小兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后具有較好療效。

褚珺瓊等[21]在重組人生長(zhǎng)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷治療矮小癥，結(jié)果顯示治療3，6個(gè)月時(shí)身高增長(zhǎng)速度與單純重組人生長(zhǎng)激素治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，9，12個(gè)月時(shí)身高增長(zhǎng)速度顯著高于單純重組人生長(zhǎng)激素治療組。證實(shí)中藥穴位貼敷與重組人生長(zhǎng)激素聯(lián)合治療矮小癥，能夠明顯促進(jìn)患兒的身高增長(zhǎng)，值得臨床推廣運(yùn)用。

4 矮小癥的飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)

中醫(yī)養(yǎng)生的“天人相應(yīng)”理論應(yīng)用于小兒的養(yǎng)育，對(duì)于正常兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有一定指導(dǎo)意義。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)、起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！薄鹅`樞·邪客》云：“人與天地相應(yīng)”。小兒后天正常的生長(zhǎng)發(fā)育，與均衡的營(yíng)養(yǎng)、合理的運(yùn)動(dòng)、充足的睡眠、愉悅的精神相關(guān)[22]。

陳亞芳等[23]從胎元、飲食、生活起居、疾病預(yù)防、先后天及五臟方面論述中醫(yī)對(duì)矮身材小兒的養(yǎng)護(hù)觀，為小兒養(yǎng)護(hù)提供理論依據(jù)。認(rèn)為養(yǎng)胎護(hù)胎顧護(hù)好小兒先天之本，奠小兒一生之根基，對(duì)其身高體質(zhì)量健康增長(zhǎng)起著奠基作用；調(diào)攝飲食，謹(jǐn)養(yǎng)脾臟，氣血化源充足，可保證小兒四肢百骸生長(zhǎng)迅速；在自然條件下進(jìn)行體格鍛煉可增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)小兒體格生長(zhǎng)有積極作用。起居有時(shí)、動(dòng)靜相合、作息規(guī)律則有助身高增長(zhǎng)；脾健胃強(qiáng)，培補(bǔ)正氣，可有效預(yù)防疾病，保證小兒體格之正常生長(zhǎng)；謹(jǐn)養(yǎng)后天，調(diào)和五臟，各臟腑機(jī)能相互協(xié)調(diào)，四肢百骸才能得到充足的營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育才能正常進(jìn)行。

黃愛(ài)娣等[24]對(duì)特發(fā)性矮小患兒強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理干預(yù)的重要性，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)，具體措施包括心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、家屬指導(dǎo)五大方面。結(jié)果證實(shí)，重視臨床護(hù)理干預(yù)，對(duì)調(diào)整患兒心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、改善其預(yù)后具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值，臨床上應(yīng)引起足夠重視。

綜上所述，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)身高的要求越來(lái)越高，身高在第3～10百分位數(shù)偏矮小的人群，在治療上不建議使用生長(zhǎng)激素。中醫(yī)治療需關(guān)注的重點(diǎn)為不需要生長(zhǎng)激素治療的身材偏矮人群，以及協(xié)助生長(zhǎng)激素治療矮小癥人群。大量的研究均證實(shí)，中醫(yī)治療對(duì)身材偏矮兒童療效確切，但中醫(yī)治療仍確乏規(guī)范的辨證論治及系統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)，口服中藥治療患兒依從性差等問(wèn)題仍不容忽視，臨床需要摸索出如小兒推拿助增高等更多更適宜的中醫(yī)治療手段。本文通過(guò)對(duì)近10年矮小癥中醫(yī)藥方面研究文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧，以期為中醫(yī)藥診治矮小癥提供理論依據(jù)。