脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿的研究進展

李俊 賈勤,2 陳蘇紅,3

(1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310030；3.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

脊髓是人體控制排尿的初級中樞，參與控制尿道內(nèi)、外括約肌和膀胱逼尿肌的活動。脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)是指由于外界因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下脊髓神經(jīng)功能(感覺功能、運動功能以及自主神經(jīng)功能)的障礙。SCI的并發(fā)癥有肺部感染、深靜脈血栓、植物神經(jīng)過反射、神經(jīng)源性膀胱等，其中，神經(jīng)源性膀胱是SCI常見的并發(fā)癥，患病率約為70%～84%[1]。神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)是指當(dāng)機體內(nèi)控制排尿功能的神經(jīng)受到損傷后產(chǎn)生的膀胱和尿道功能障礙，對于排尿反射及行為的控制力有所減弱或完全喪失[2-3]。及時進行康復(fù)護理可以保護腎臟功能，降低泌尿系感染發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。間歇導(dǎo)尿(Intermittent catheterization,IC)被國際尿控協(xié)會推薦為協(xié)助NB患者排空膀胱最安全的首選措施，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)對目前的研究進展進行綜述。

1 導(dǎo)尿方式

1.1留置導(dǎo)尿 SCI急性期時患者因膀胱功能紊亂、大小便不能自理，臨床常采取留置導(dǎo)尿以緩解尿潴留及尿失禁。留置導(dǎo)尿管上易形成由微生物附著的生物膜，利于微生物的生存。多項研究[4-5]均證實，留置尿管是尿路感染的重要危險因素。留置尿管≤7 d，尿路感染發(fā)生率為5.33%，8～14 d的感染率為26.92%～34.4%，≥15 d的感染率在51%以上，而長期留置導(dǎo)尿管(>28 d)，感染風(fēng)險高達100%。2019年國外調(diào)查[6]顯示，在留置導(dǎo)尿患者中，因尿路感染而再次住院的概率是其他排尿方式患者的3倍。從長遠(yuǎn)看，異物的存在會引起慢性膀胱刺激，并且可能會誘發(fā)鱗狀細(xì)胞癌[7]。病情一旦穩(wěn)定應(yīng)及時拔管。

1.2IC 在治療NB的過程中，人們逐漸意識到儲尿期膀胱壓力過高和膀胱安全容量降低是上尿路損害的危險因素。為了降低儲尿期膀胱內(nèi)壓力，出現(xiàn)了針對性治療方式——IC[8]。IC即不將尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱導(dǎo)出，尿液排空后立即拔除的技術(shù)。IC可促進膀胱功能的恢復(fù)，降低尿路感染率[9-10]。

1.2.1無菌IC 1947年Guttmamn等[11]提出了無菌間歇導(dǎo)尿(Sterile intermittent catheterization,SIC)，即采用無菌技術(shù)實施的IC，被認(rèn)為是一種合理的膀胱管理方式。SCI后待患者全身情況穩(wěn)定后即可開始，建議在醫(yī)院內(nèi)由護士操作完成。要求護士需加強無菌觀念、注意手衛(wèi)生、保持環(huán)境清潔以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.2.2清潔IC 1972年Lapides等[12]研究證實IC并非嚴(yán)格無菌，在規(guī)范操作下，使用清潔間歇導(dǎo)尿(Clean intermittent catheterization,CIC)可安全有效的預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。CIC，即在清潔條件下定時將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。Ayfer等[13]研究顯示，自來水或無菌水的清潔效果與使用聚維酮碘一樣，但使用聚維酮碘更有利于尿路的清洗和插入部位的一般護理。在導(dǎo)尿管插入前使用抗菌制劑對尿道消毒沒有優(yōu)勢，且并不能顯著降低細(xì)菌尿的發(fā)生率。CIC在SCI患者中使用率在16%～56%，主要取決于患者的年齡和病情的嚴(yán)重程度[9]。隨著CIC的逐漸開展，有效預(yù)防了膀胱輸尿管反流和腎積水，降低了膀胱擴大術(shù)手術(shù)率，減少了繼發(fā)于腎功能衰竭的死亡。有文獻[14]提出，SIC比CIC明顯降低了泌尿道感染和細(xì)菌尿的風(fēng)險，但不能作為常規(guī)手段。陳碧珠等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SIC和CIC在預(yù)防并發(fā)癥方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異?，F(xiàn)有證據(jù)來看，CIC和SIC在改善腎功能和尿路感染方面并沒有很大的不同，相比之下CIC可在非無菌情況下實施而不必耗費過多的用物，操作簡單，節(jié)約時間，患者易于掌握，更適合患者出院后在家自行操作。但由于IC操作頻率較高，部分患者上肢功能較差需要家人協(xié)助，在出院患者中廣泛開展仍然有一定難度。

1.2.3無接觸式導(dǎo)尿 無接觸式導(dǎo)尿是指采用即開即用型導(dǎo)尿管或用牽引輔助件、特殊包裝物接觸導(dǎo)尿管的一種相對無菌技術(shù)。研究[16]表明，無接觸式導(dǎo)尿技術(shù)能夠有效降低菌尿及泌尿系感染發(fā)生率。多元回歸分析[17]表明，使用無菌IC過程中比非接觸導(dǎo)尿多出兩個錯誤，無接觸導(dǎo)尿比傳統(tǒng)導(dǎo)尿法短92 s，在舒適度10分的量表中，無菌導(dǎo)尿法比非接觸導(dǎo)尿法低兩分。但筆者認(rèn)為，無接觸式導(dǎo)尿法僅能使用一次性導(dǎo)管，重復(fù)使用時這種方法毫無優(yōu)勢可言。NB患者大多需要終生IC，參考市面間歇導(dǎo)尿管價格，頻繁的導(dǎo)尿管更換會給大多數(shù)患者帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前而言，大多數(shù)患者尤其居家時多重復(fù)使用導(dǎo)尿管，現(xiàn)階段難以推行此種方法。患者重復(fù)使用導(dǎo)管沒有明確的導(dǎo)管使用時間長短指南，大多數(shù)患者重復(fù)使用導(dǎo)管達7周，尤其在發(fā)展中國家，由于導(dǎo)尿管使用次數(shù)頻繁，每次更換對于患者和家庭來說是一筆龐大的支出。

2 IC的護理

2.1IC的方法和頻次 IC前應(yīng)評估患者的需求、目標(biāo)和能力，如手功能評估，IC困難度、接受度、依從性和自我信心評估。清潔雙手，根據(jù)個人情況采取最合適的姿勢，充分暴露尿道口，肥胖女性可能無法觸碰到會陰，腰圍較大的男性可能無法看到尿道，也無法抓住陰莖，一些臨床醫(yī)生教患者站在鏡子前導(dǎo)尿。導(dǎo)管插入尿道見有尿液流出，再插入1 cm。尿液流出過程中,導(dǎo)尿管頭端始終向下，不可高于會陰部。尿流變細(xì)時可輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管，充分引流尿液。尿流停止后，可輕輕增加腹壓或用手在恥骨上輕按，將殘余尿液擠出。

目前，IC開展的時間并不一致，指南推薦在病情基本穩(wěn)定后盡早開始。有學(xué)者[18-19]認(rèn)為根據(jù)殘余尿量、膀胱感覺等判斷導(dǎo)尿頻次和導(dǎo)尿時機，歐洲泌尿外科護理學(xué)會[20]提出IC的頻次調(diào)整取決于多因素，應(yīng)根據(jù)膀胱容量、充盈期逼尿肌壓、輸尿管反流和腎功能損害風(fēng)險的評估。IC最佳平衡點源于尿動力學(xué)的明確診斷。逼尿肌漏尿點壓(Detrusor leak point pressure,DLPP )是指在無逼尿肌自主收縮和腹壓增高的前提下， 膀胱充盈過程中出現(xiàn)漏尿時的最小逼尿肌壓。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，DLPP≥40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)是導(dǎo)致上尿路損害的臨界壓力值，2017年一項國外研究[21]提示，DLPP>20 cmH2O即預(yù)示著上尿路損害風(fēng)險增加，DLPP<40 cmH2O并不意味著上尿路安全，低壓反流在臨床中并不少見，單純依靠40 cmH2O并不能準(zhǔn)確預(yù)測上尿路損害的風(fēng)險，DLPP仍存在高比例上尿路損害患者。長久以來大家認(rèn)為膀胱達到最大安全容量時進行導(dǎo)尿不會對膀胱有損傷，研究[21]發(fā)現(xiàn)75%最大膀胱容量時進行導(dǎo)尿，膀胱處于最佳防御環(huán)境，效果最好。指南[22]提到，在對比了3次/d和6次/d IC后，發(fā)現(xiàn)6次IC的頻次能夠降低菌尿癥的潛在風(fēng)險，這與我國的指南推薦相吻合。對于存在漏尿情況的患者，排尿后進行盆底肌訓(xùn)練，進行會陰牽張與收縮肛門。每日不少于3～5次，每次持續(xù)5～10 min[23]。

2.2導(dǎo)尿管的選擇 目前常用的導(dǎo)尿管有無涂層導(dǎo)尿管、涂層導(dǎo)尿管和密閉導(dǎo)管系統(tǒng)。涂層導(dǎo)管是單次使用，旨在改善導(dǎo)管潤滑和易于插入。最常見的涂層是親水聚合物。Lucas等[24]發(fā)現(xiàn)，在IC中使用親水涂層導(dǎo)尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并發(fā)癥的發(fā)生，Shamout S等[16]也推薦使用親水性導(dǎo)管。

2.3尿路感染的預(yù)防和處理 導(dǎo)尿時如發(fā)現(xiàn)尿液有惡臭味，明顯渾濁，反復(fù)發(fā)熱，尿道痛，會陰部不適，下腹墜痛或腰痛時，提示可能出現(xiàn)了尿路感染(Urinary tract infection，UTI)。國外一項系統(tǒng)評價[25]報道UTI可能與NB過度活躍有關(guān)。許多研究者[26-27]認(rèn)為IC并不會增加UTI的機會，但也有文獻[28]提到，盲目導(dǎo)尿可能會導(dǎo)致尿道出血、假道形成和尿道狹窄，隨著IC時間延長，尿道狹窄和假道的發(fā)生率可能增加。在開始IC的患者中，尿道口出血較為常見，在長期進行IC的患者中，有三分之一的患者會定期發(fā)生尿道口出血，患者持續(xù)出血可能是UTI的癥狀。研究[29]顯示，UTI的復(fù)發(fā)是導(dǎo)致IC患者對泌尿系功能滿意度下降的重要原因之一。這提示NB患者進行IC時要規(guī)范，SIC嚴(yán)格無菌操作，CIC應(yīng)充分清潔雙手及尿道口，動作輕柔，不可盲目插管，避免損傷尿道粘膜引起出血等情況。指南[30]建議大部分無癥狀性菌尿患者無需抗生素治療，證據(jù)等級B級；臨床診斷的UTI患 者在開始經(jīng)驗性治療前進行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇性使用抗生素，證據(jù)等級A級。

2.4膀胱管理的依從性 2018年一項在沙特阿拉伯3級康復(fù)護理機構(gòu)進行的橫斷面調(diào)查[31]顯示，41例CIC的患者中有11例在出院后3個月內(nèi)停止插管，主要原因是缺乏購買導(dǎo)尿管的經(jīng)濟支持。在全部樣本中，23%的人表示他們不知道導(dǎo)尿管類型及其優(yōu)點之間的差異，49%的人表示他們沒有接受關(guān)于膀胱管理的合理的健康教育。國內(nèi)雖無相關(guān)現(xiàn)況調(diào)查，但近些年來隨著互聯(lián)網(wǎng)+理念和延續(xù)護理的提出，各大醫(yī)院也開始把目光投向出院患者的膀胱管理。國內(nèi)研究大多采用出院后電話隨訪和上門隨訪的方式。朱世瓊等[32]在上述措施的基礎(chǔ)上依托醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，構(gòu)建了延續(xù)護理信息平臺，使得醫(yī)院和社區(qū)之間信息共享，科室和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠及時了解到患者的隨訪治療和病情變化，醫(yī)院隨訪數(shù)據(jù)化、信息化。在大康復(fù)大健康時代來臨之際，基于大數(shù)據(jù)的深入家庭和社會的延續(xù)護理勢必會成為未來的熱點方向。

3 小結(jié)

腎衰竭是我國SCI患者晚期死亡的首位原因，因此如何控制膀胱功能障礙，保持膀胱正常容量，形成平衡膀胱對于提高SCI患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量具有十分重要的意義。但多數(shù)患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)，醫(yī)院和社區(qū)尚未建立有效的轉(zhuǎn)診機制，社區(qū)尚未把出院的患者納入常規(guī)管理范疇，護理照護缺乏連續(xù)性，脫離醫(yī)護人員監(jiān)管后患者自我管理依從性差?；謴?fù)和重建患者的膀胱功能是一個漫長并伴隨膀胱功能障礙動態(tài)變化的過程，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的大規(guī)模應(yīng)用，搭建起醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化平臺[29]，將醫(yī)療護理服務(wù)從院內(nèi)延伸到院外，給予無縫隙護理，以期提高患者的生活質(zhì)量，減少再入院率，降低社會醫(yī)療成本，幫助患者更好的回歸家庭和社會，仍是我們今后努力的方向。