直腸三氧灌注療法專家共識

北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)組 中國民族醫(yī)藥學(xué)會疼痛分會三氧醫(yī)學(xué)學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會神經(jīng)調(diào)控專委會

直腸三氧灌注(ozone rectal insufflation，O3-RI)療法是指將醫(yī)用三氧注入直腸作用于人體，以達到治療和預(yù)防疾病目的的一種治療方法。O3-RI療法不僅對腸道局部有治療效果，同時也是一種全身療法，具有損傷輕微、風(fēng)險小、成本低、操作簡單等優(yōu)點[1]。近年有關(guān)O3-RI療法的動物實驗與臨床報道越來越多，但缺乏可借鑒的中文指南或?qū)＜夜沧R。本共識由北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)組、中國民族醫(yī)藥學(xué)會疼痛分會三氧醫(yī)學(xué)學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會神經(jīng)調(diào)控專委會相關(guān)專家共同編寫。本共識文獻主要來源于PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫及編寫專家的臨床實踐，主要介紹直腸三氧氣體灌注療法，不包括三氧化水灌腸治療。

1 O3-RI治療作用機制

O3-RI療法的局部作用體現(xiàn)為三氧對腸道的影響，首先三氧的強氧化性可直接殺滅病原體[2]，平衡腸道菌群，改善腹瀉等腸道感染癥狀；三氧也可促進腸道損傷部位愈合[3]。O3-RI療法的全身作用則體現(xiàn)在三氧與腸道內(nèi)粘蛋白和分泌物等發(fā)生反應(yīng)，進而生成活性氧和脂質(zhì)過氧化物等。活性氧不被吸收入血，在腸道內(nèi)可逐漸衰減，而脂質(zhì)過氧化物會被吸收進入循環(huán)系統(tǒng)[4]，發(fā)揮抗病毒[5]、改善血液循環(huán)、促進代謝、調(diào)節(jié)免疫和提高全身抗氧化能力等作用。

2 適應(yīng)證

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，參考美國預(yù)防服務(wù)工作組及牛津循證醫(yī)學(xué)中心疾病證據(jù)等級制定方法，將O3-RI治療的疾病證據(jù)等級分為4類[6]：

A級證據(jù)：有良好的科學(xué)證據(jù)證實O3-RI的臨床益處遠超過潛在的風(fēng)險，基于隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧、同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)評價或同種病例對照研究的系統(tǒng)評價。

B級證據(jù)：至少公平的科學(xué)證據(jù)表明O3-RI的臨床益處大于潛在的風(fēng)險，基于個體隨機置信區(qū)間小、隊列研究或病例對照研究，PubMed數(shù)據(jù)庫可查到相關(guān)文獻。

C級證據(jù)：至少有公平的科學(xué)證據(jù)表明O3-RI能夠提供的臨床益處，但利益風(fēng)險不能確定，基于沒有明確的批判性評價的專家意見、病例報告，或基于生理學(xué)、實驗室研究，或“基本原則”，或描述性流行病學(xué)，PubMed數(shù)據(jù)庫可查到相關(guān)文獻。

D級證據(jù)：主要依據(jù)O3-RI編寫組專家臨床實踐，PubMed數(shù)據(jù)庫暫無相關(guān)文獻支持。

特別說明：三氧用于全身治療，三氧自體血療法(ozonated autohemotherapy，O3-AHT)時三氧與血漿反應(yīng)產(chǎn)物直接回輸入血，可直接作用于血細胞，而O3-RI治療時三氧先在腸道內(nèi)產(chǎn)生反應(yīng)，有些反應(yīng)產(chǎn)物隨后被吸收入血，可能在藥效上更為緩和。但是根據(jù)三氧作用機理的相似性，我們推斷O3-AHT部分適應(yīng)證和禁忌證與O3-RI療法相同。

2.1 A級證據(jù) 無。

2.2 B級證據(jù) ①急性或慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)[7]；②潰瘍性結(jié)(直)腸炎[8-10]；③感染性腸炎[11]；④放射性直腸炎[12-13]。

2.3 C級證據(jù) ①糖尿病足(O3-RI聯(lián)合局部套袋氣浴)[14]；②肝硬化[15]；③肝損傷；④哮喘[16]；⑤纖維肌痛癥[17]；⑥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[18]；⑦多發(fā)性硬化[19]；⑧癌癥輔助治療[20]。

2.4 D級證據(jù) ①細菌性膽囊炎；②帶狀皰疹；③尖銳濕疣[21]；④疲勞失眠。

3 禁忌證

(1)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病)；

(2)毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)；

(3)癲癇發(fā)作、抽搐狀態(tài)；

(4)急性酒精中毒；

(5)血小板減少低于50×109/L、嚴重的凝血障礙；

(6)不穩(wěn)定性心血管病、急性心肌梗死；

(7)妊娠；

(8)女性月經(jīng)期；

(9)嚴重內(nèi)外痔；

(10)重度肛裂。

4 臨床應(yīng)用建議

(1)在各種形式的三氧療法中，推薦O3-RI療法作為三氧全身使用和直腸局部病變的一線方法。

(2)替代O3-AHT，用于需要三氧全身治療但O3-AHT有風(fēng)險或有困難者：如未成年與老年患者，靜脈輸液路徑困難、凝血障礙及抗凝劑(枸櫞酸鈉)過敏患者等[22]。

(3)聯(lián)合治療：①可以與其他形式的三氧治療相結(jié)合，如肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根、椎間盤、胸腔、腹腔、陰道、尿道、膀胱及套袋氣浴等。②可以協(xié)同其他氧化療法(紫外線、過氧化氫等)；聯(lián)合激光治療、磁療、針灸、透熱療法、理療等。

(4)不建議治療期間使用維生素或抗氧化劑(如維生素C、谷胱甘肽等)，抗氧化藥物可能會干擾三氧作為強氧化劑的作用及療效，但療程前后可以應(yīng)用。

(5)不建議治療期間使用抑制劑，三氧可能會增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶降血壓作用。

5 安全性、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

至今尚無O3-RI治療相關(guān)危險性報道。濃度高于40 μg/mL的三氧可能損害腸上皮細胞和腸桿菌，高濃度三氧或注入三氧速度過快也可能會出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適[23]。O3-RI治療結(jié)束后可能出現(xiàn)腹脹、排氣、腹痛、便秘、惡心、厭食、頭痛等。

6 操作流程

6.1 環(huán)境準備 治療室空氣消毒達到標準(空氣培養(yǎng)細菌菌落數(shù)<5.0 cfu/m3)。

6.2 設(shè)備準備 監(jiān)護儀、醫(yī)用三氧發(fā)生器、外接氧氣瓶等均處于完好開啟備用狀態(tài)。

6.3 耗材準備 一次性灌腸包、一次性50 mL注射器、過濾器、清潔剪刀、治療巾等。特別提示：治療過程中接觸三氧的注射器和導(dǎo)管等耗材均應(yīng)選用抗氧化產(chǎn)品。

6.4 患者準備 治療前一晚吃半流質(zhì)食物，治療當(dāng)天晨起空腹。治療前排空腸道。

6.5 治療步驟 ①核對：治療前確認患者身份；確認無禁忌證；②體位：患者取左側(cè)臥位，暴露肛門，臀下墊治療巾；③修剪肛管長度，潤滑肛管前端10 cm，肛管置入7～10 cm(小兒置入1～2 cm)。置管過程動作輕柔，遇阻力調(diào)整肛管位置，緩慢置入或重置，忌蠻力硬性操作；④選用正確濃度和容量三氧氣體，取氣后即刻倒轉(zhuǎn)注射器，使注射器針頭向上，避免氣體泄漏；⑤置管和拔管時，囑患者深呼吸調(diào)整情緒，放松肛門括約肌，緩慢注入適合劑量和濃度的三氧氣體，如患者有不適或便意及時停止操作；⑥治療全過程對患者觀察和監(jiān)測，治療后患者臥床休息10～30 min，防止墜床。

7 治療參數(shù)及注意事項

7.1 三氧濃度 建議三氧氣體濃度為10～35 μg/mL，可根據(jù)疾病病情、治療次數(shù)、時間、應(yīng)激狀態(tài)的輕重程度不同而調(diào)整，一般使用30 μg/mL。例外的是，Knoch(1987/1995)通過潰瘍性結(jié)(直)腸炎大樣本研究提出，在潰瘍性結(jié)(直)腸炎急性出血、潰瘍或損傷感染時選用劑量從高濃度60～70 μg/mL開始，出血控制后逐漸降低三氧濃度至30 μg/mL。

7.2 治療頻率 住院患者1/d，門診患者酌情每周1～3次。

7.3 治療療程 每個療程10～20次。

7.4 治療劑量 未成年患者根據(jù)年齡及身高體重使用不同劑量(三氧療法馬德里宣言2015年版建議：28 d～11個月15～20 mL，1～3歲20～35 mL，3～10歲40～75 mL，11～15歲75～120 mL)，成年人劑量一般為150～300 mL。

寫作組組長：安建雄

執(zhí)筆者：張文浩，錢曉焱

寫作組單位和成員(按單位和姓氏拼音排序)

北京大學(xué)人民醫(yī)院(馮 藝)

甘肅省蘭州市婦幼保健院(李 彤)

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(羅 民)

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(張小梅)

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(程志祥)

首都醫(yī)科大學(xué)世紀壇醫(yī)院(李天佐)

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(史可梅)

西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院(韓衛(wèi)江)

中國科學(xué)院大學(xué)存濟醫(yī)學(xué)院(張文浩)

中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院(安建雄，錢曉焱，張文浩)

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(鄢建勤)