上海市新型冠狀病毒肺炎危重患者體外膜氧合救治方案建立與優(yōu)化

李欣，郭震，李白翎，張曉林，田銳，吳威，張忠偉，陸云飛，陳楠

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）自爆發(fā)以來(lái)，因其在人際間的傳播和較強(qiáng)的下呼吸道致病力，迅速在湖北省蔓延并致國(guó)內(nèi)與國(guó)際多點(diǎn)播散。COVID-19患者中以輕癥居多，多數(shù)能夠痊愈，但約有14%患者為重癥，5%患者為危重癥，病死率約2.3%～3.83%［1-3］。針對(duì)COVID-19危重患者各地方以重癥醫(yī)學(xué)為主的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極救治過(guò)程中，體外膜氧合技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的應(yīng)用報(bào)告迅速增多。自2020年1月20日上海市首例確診病例至3月10日12 時(shí)，上海市共確診344例COVID-19患者［4］，全部收治入上海市確診患者定點(diǎn)收治醫(yī)院—上海市公共衛(wèi)生臨床中心。其中16 例危重患者中有8例因嚴(yán)重缺氧無(wú)法逆轉(zhuǎn)實(shí)施ECMO體外生命支持。本文介紹上海市級(jí)專家組COVID-19危重患者應(yīng)用ECMO技術(shù)體外生命支持的核心方案，并就主要內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀，希望有助于充分發(fā)揮ECMO技術(shù)在此次疫情防控中的作用，并規(guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)。

1 上海市COVID-19危重患者ECMO救治情況

自從2019年12月開(kāi)始，湖北省武漢市出現(xiàn)新冠病毒疫情以來(lái)，上海市衛(wèi)生主管部門(mén)嚴(yán)密關(guān)注疫情進(jìn)展，并基于2013年H7N9全市綜合防治經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始統(tǒng)計(jì)全市各級(jí)醫(yī)療單位ECMO 設(shè)備數(shù)量。隨后成立新冠肺炎防控市級(jí)專家組，其中包含上海市有經(jīng)驗(yàn)的ECMO專家。自1月20日首例確診患者開(kāi)始，所有確診患者均收治入上海市公共衛(wèi)生臨床中心負(fù)壓病房，并根據(jù)患者病情輕重給予分區(qū)管理。1月30日，1例COVID-19危重患者因常規(guī)機(jī)械通氣支持下，低氧嚴(yán)重?zé)o法逆轉(zhuǎn)而選擇建立靜脈-靜脈（veno-venous，V-V）ECMO，至今有8例患者接受ECMO支持，其中V-V ECMO 7例，V-A ECMO下體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal CPR，ECPR）1例。至3月10日，2例死亡，1例運(yùn)轉(zhuǎn)23 d 后成功脫機(jī)，仍處于機(jī)械通氣狀態(tài)，5例仍在V-V ECMO支持中。仍運(yùn)行患者ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間分別為35 d、34 d、28 d、27 d、20 d（中位數(shù)28 d）。為了更好的保持ECMO管理專業(yè)性，成立ECMO專家團(tuán)隊(duì)，在隔離區(qū)內(nèi)單位時(shí)間段（每周）維持3位專家，由體外循環(huán)專家，重癥醫(yī)學(xué)或呼吸重癥專家組成，全面負(fù)責(zé)ECMO技術(shù)管理，參與患者綜合評(píng)估與管理，并接受市級(jí)高級(jí)專家組指導(dǎo)。同時(shí)，調(diào)集上海市各大醫(yī)院ECMO設(shè)備，共12臺(tái)保證危重患者ECMO支持需要，并在院外后備4臺(tái)ECMO設(shè)備待命。為了保持跨單位多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在ECMO管理與患者評(píng)估理念和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，ECMO團(tuán)隊(duì)持續(xù)討論、制訂并持續(xù)修訂了《上海市新冠肺炎危重患者ECMO救治方案》，其核心內(nèi)容已被納入《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識(shí)》［5］。

2 上海市COVID-19危重患者ECMO救治方案介紹

2.1 ECMO支持患者環(huán)境要求需ECMO支持COVID-19危重癥患者應(yīng)置于單間負(fù)壓ICU病房?jī)?nèi)。保持患者頭端墻式設(shè)備帶有空余壓縮空氣與氧氣接口。有兩路以上國(guó)標(biāo)電源插座，配備不間斷電源（UPS）可在供電中斷情況下支持ECMO全功運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間≥30 min。ECMO電源連接于UPS，并不得與其他任何用電設(shè)備共享。ECMO水箱與其他監(jiān)測(cè)設(shè)備可共享電源插座。

2.2 ECMO支持患者設(shè)備和耗材要求為了統(tǒng)一管理，集中調(diào)集同一品牌ECMO設(shè)備。使用耗材每一種類(lèi)均使用同一品牌。維持ECMO 設(shè)備數(shù)量為當(dāng)前院內(nèi)危重患者數(shù)量+2。維持ECMO套包和插管數(shù)量為當(dāng)前院內(nèi)危重患者數(shù)量+4?；罨獣r(shí)間（activated clotting time，ACT）監(jiān)測(cè)試劑備貨按照每例患者Q4 h監(jiān)測(cè)頻率一周量備貨。調(diào)集外院設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后更換空氣和氧氣接頭與現(xiàn)場(chǎng)一致并測(cè)試。ECMO離心泵斷電狀態(tài)下應(yīng)測(cè)試電池電量，保證維持?jǐn)嚯姞顟B(tài)可維持離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)≥30 min。ECMO推車(chē)旁一米內(nèi)應(yīng)配備可調(diào)氧流量滿裝轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣鋼瓶一個(gè)（5 L／min 氧流量持續(xù)供氧≥2 h）。每ECMO 設(shè)備配手搖泵一個(gè)、金屬管道鉗4把、塑料管道鉗4把、長(zhǎng)效超聲耦合劑一管、聚光手電筒一個(gè)和管道扎帶若干。將所有ECMO建立與維護(hù)所需無(wú)菌耗材與消毒器械包集中于一臺(tái)推車(chē)，放置于最遠(yuǎn)床單元50 米以內(nèi)可及。要求物資消耗后立即補(bǔ)充。

2.3 ECMO支持適應(yīng)證和時(shí)機(jī)為了避免長(zhǎng)時(shí)間缺氧對(duì)機(jī)體重要臟器造成的損傷，應(yīng)遵循急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）規(guī)范化治療流程，采用保護(hù)性肺通氣，在優(yōu)化呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure ventilation，PEEP）選擇基礎(chǔ)上，聯(lián)合神經(jīng)肌肉阻滯劑、肺復(fù)張、俯臥位通氣等手段，若患者無(wú)明顯改善，仍表現(xiàn)為：①動(dòng)脈氧分壓／吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（PaO2／FiO2）＜100 mm Hg；②在優(yōu)化機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，動(dòng)脈血pH＜7.25并伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg 超過(guò)6 h，應(yīng)積極考慮建立ECMO。由于部分重癥患者進(jìn)入危重階段病情進(jìn)展速度很快，如經(jīng)積極處理患者仍表現(xiàn)進(jìn)行性加重時(shí)，滿足以下條件之一應(yīng)立即建立ECMO：①PaO2／FiO2＜50 mm Hg 超過(guò)1 h；②PaO2／FiO2＜80 mm Hg 超過(guò)2 h；③存在難以代償?shù)暮粑运嶂卸緋H＜7.2 超過(guò)1 h。

2.4 ECMO管理全程防護(hù)要求ECMO建立、更換膜肺和其他與患者相關(guān)的ECMO有創(chuàng)操作，應(yīng)在三級(jí)防護(hù)下進(jìn)行，必須佩帶正壓呼吸面罩，同時(shí)防護(hù)服外套一次性無(wú)菌手術(shù)衣和第三層無(wú)菌手套。一般性ECMO巡回管理應(yīng)避免患者其他有創(chuàng)操作以及在氣道開(kāi)放狀態(tài)進(jìn)行操作。一般性巡回管理無(wú)需正壓呼吸面罩。

2.5 ECMO建立要素

2.5.1 模式選擇除體外心肺復(fù)蘇選擇靜脈-動(dòng)脈（veno-arterial，V-A）ECMO外，所有患者均選擇V-V ECMO以糾正缺氧為目的。建立有效V-V ECMO之前，需根據(jù)床旁超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，并適當(dāng)給予正性肌力藥物和血管活性藥物維持平穩(wěn)。2.5.2插管定位插管選擇頸內(nèi)靜脈17 Fr 動(dòng)脈插管，股靜脈21 Fr 靜脈插管。插管在超聲監(jiān)測(cè)下用Seldinger 法穿刺置管。插管定位頸內(nèi)靜脈插管（灌注管）尖端到達(dá)上腔靜脈右心房開(kāi)口處。股靜脈插管（引流管）尖端經(jīng)下腔靜脈右心房開(kāi)口處進(jìn)右心房約1 cm，并超聲監(jiān)測(cè)下插管尖端與房間隔等不形成抵觸為宜。

2.5.3 起始過(guò)程ECMO管路常規(guī)復(fù)方電解質(zhì)注射液預(yù)充，在膜肺前／后預(yù)留連續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）通路，并在引流與灌注管路上常規(guī)連接血氧飽和度探頭。待插管過(guò)程完成，與ECMO管路連接過(guò)程完成后，空氧混合器FiO2設(shè)為純氧。ECMO起始從1 L／min 血流量／氧流量開(kāi)始，以每30 s提高1 L血流量／氣流量速度提高至當(dāng)前狀態(tài)可實(shí)現(xiàn)最大流量。觀察此時(shí)經(jīng)皮氧飽和度／混合靜脈血氧飽和度，如流量滿意，繼而按照超保護(hù)性肺通氣原則調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)超聲再次定位插管位置無(wú)變動(dòng)即可三重固定插管，同時(shí)做好插管位置體表標(biāo)記。隨后下調(diào)ECMO血流量／氣流量以達(dá)到經(jīng)皮氧飽和度≥90%，及混合靜脈血氧飽和度≥70%為初始氧供／氧耗平衡目標(biāo)。保持ECMO血流／氧流量比1∶1。如遇ECMO流量不穩(wěn)定，再次超聲插管定位無(wú)異常，可適當(dāng)擴(kuò)容至流量穩(wěn)定。30 min后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庠俑鶕?jù)氧供需要調(diào)整氧供核心參數(shù)。

2.6 ECMO核心管理目標(biāo)和監(jiān)測(cè)

2.6.1 機(jī)體氧供／氧耗平衡監(jiān)測(cè)和參數(shù)調(diào)節(jié)V-V ECMO氧供核心要素是ECMO流量／血紅蛋白和心排量。ECMO全程盡量保持患者血紅蛋白≥110 g／L。臨床應(yīng)根據(jù)外周動(dòng)脈血?dú)猓疎CMO膜前血?dú)猓ず笱獨(dú)饣蚪?jīng)皮氧飽和度／混合靜脈血氧飽和度／ECMO膜后飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)來(lái)計(jì)算患者氧供／氧耗比值是否＞3來(lái)判斷患者氧供／氧耗平衡狀態(tài)。提高氧供的方法為提高血紅蛋白、提高ECMO流量及調(diào)整患者每分心排量。

COVID-19患者普遍存在胃腸功能紊亂及因早期肌松劑使用等原則造成腹腔腹內(nèi)壓增高對(duì)ECMO流量形成直接影響。密切監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓變化，及時(shí)解除過(guò)高腹內(nèi)壓，保證ECMO流量穩(wěn)定。

2.6.2 ECMO抗凝目標(biāo)與凝血功能監(jiān)測(cè)采用普通肝素抗凝，每日常規(guī)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-Dimer，DD）、纖維蛋白原產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）。同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（＞100×109／L）和抗凝血酶（antithrombin，AT）活性（＞80%）。常規(guī)床旁ACT 監(jiān)測(cè)。抗凝目標(biāo)ACT 180 ～200 s，APTT 50～80 s。肝素濃度維持2～20 U／（kg·h）區(qū)間，超過(guò)此劑量應(yīng)考慮肝素抵抗可能，結(jié)合AT活性監(jiān)測(cè)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）。如連續(xù)輸注單采血小板仍出現(xiàn)血小板明顯降低，應(yīng)高度懷疑肝素誘導(dǎo)血小板減少癥，可經(jīng)驗(yàn)性更換為阿加曲班抗凝，抗凝監(jiān)測(cè)目標(biāo)同肝素抗凝。

如臨床出現(xiàn)ECMO膜肺表面明顯血栓附著，同時(shí)合并纖溶指標(biāo)持續(xù)增高（DD＞10μg／ml），F(xiàn)IB＜1.5 g／L），應(yīng)結(jié)合血栓彈力圖結(jié)果確立纖溶亢進(jìn)診斷。處理應(yīng)積極更換ECMO管路，同時(shí)予以氨甲環(huán)酸治療［10 ～20 mg／kg，3 h 緩慢滴注，然后每天1 000 mg，1～2 mg／（kg·h）輸注，維持2 ～3 d］，同時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原1～2 g／d，直至FIB＞1.5 g／L。

臨床如有較顯著局部出血或需氣管切開(kāi)等有創(chuàng)操作時(shí)，可短時(shí)間降低或暫停肝素抗凝，持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)24 h。

2.6.3 ECMO管理床旁超聲監(jiān)測(cè)常規(guī)ECMO組每日進(jìn)行床旁超聲監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括①肺部超聲；②心臟超聲；③腹部超聲；④雙下肢血管超聲。ECMO組形成每日匯總報(bào)告反饋給患者床位治療負(fù)責(zé)人。

2.7 COVID-19危重患者V-V ECMO支持下保護(hù)性肺通氣和通氣功能監(jiān)測(cè)以V-V ECMO充分輔助滿足患者氧供與CO2排除為前提，機(jī)械通氣支持的主要目的轉(zhuǎn)為對(duì)肺臟的保護(hù)，同時(shí)要充分考慮心肺交互作用，避免對(duì)右心功能的損害。

2.7.1 機(jī)械通氣策略初始設(shè)置采用超保護(hù)性肺通氣策略：FiO2＜40%，潮氣量（tidal volume，Vt）為2～4 ml／kg（理想體重），控制平臺(tái)壓＜25 cmH2O，呼吸頻率（respiratory rate，RR）8 ～10 次／min。機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)。平臺(tái)壓若＞25 cmH2O，以1 ml／kg 降低Vt?；颊哐鹾喜粷M意應(yīng)首先根據(jù)ECMO氧供／氧耗平衡考慮而不是首先試圖考慮調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。注意PEEP 過(guò)大導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)由于COVID-19危重患者極度呼吸窘迫及高氧耗的存在，應(yīng)采用目標(biāo)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，必要時(shí)完全肌松。

2.7.2 機(jī)械通氣模式選擇行V-V ECMO治療的初始階段鑒于目標(biāo)設(shè)置對(duì)壓力的要求，壓力控制模式是目前治療初始階段使用最廣泛的模式?；颊呷砬闆r穩(wěn)定和鎮(zhèn)靜減量后，經(jīng)充分評(píng)估，可以考慮使用允許自主呼吸的壓力支持通氣模式。

2.7.3 通氣功能監(jiān)測(cè)出于ECMO支持患者安全性考慮，在明顯肺部恢復(fù)之前不常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查。呼吸力學(xué)、床邊肺部超聲檢查和電阻抗成像（electrical lmpedance tomography，EIT）是V-V ECMO過(guò)程中較好的機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)手段，可明確患者肺的可復(fù)張性，并有助于滴定PEEP。每日結(jié)果匯總給患者床位治療負(fù)責(zé)人。

2.7.4 高碳酸血癥的處理如出現(xiàn)高碳酸血癥，首先應(yīng)考慮增加V-V ECMO膜肺通氣量。在肺的恢復(fù)期，逐漸降低ECMO換氣階段，為避免二氧化碳潴留可適當(dāng)調(diào)整吸呼比及RR，但建議RR 次數(shù)一般不超過(guò)14次／min。增加RR 后注意觀察呼吸機(jī)呼氣時(shí)間流速在呼氣末是否達(dá)到零，如不能達(dá)到零，則需減少RR 或調(diào)整吸呼比，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。

2.7.5 有關(guān)清醒ECMO此類(lèi)患者即使在有效ECMO支持狀態(tài)仍可能出現(xiàn)頑固性高熱等高氧耗狀態(tài)；即使血?dú)庵笜?biāo)正常，但此類(lèi)患者肺牽張感受器激動(dòng)明顯，容易出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的自主呼吸與躁動(dòng)，可能加重肺損傷。因此綜合呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)需求與高污染環(huán)境下的感控壓力考慮，如患者存在過(guò)強(qiáng)自主呼吸難以控制，不建議輕易嘗試拔除氣管插管的清醒ECMO。

2.8 ECMO與CRRT 聯(lián)合應(yīng)用

2.8.1 ECMO過(guò)程中CRRT治療的緊急指征包括①血清肌酐≥354 μmol／L（4 mg／dl），或尿量＜0.3 ml／（kg·h），時(shí)間超過(guò)24 h；②難以糾正的代謝性酸中毒，pH＜7.2，HCO3-＜15 mmol／L；③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，血鉀≥6.5 mmol／L；④容量過(guò)負(fù)荷，存在球結(jié)膜水腫、肺水腫、充血性心力衰竭、胸腹腔積液等；⑤判斷或疑似炎癥介導(dǎo)的膿毒血癥及多臟器功能衰竭。上述指證可根據(jù)患者病情危重程度適當(dāng)放寬，提倡早期干預(yù)。

2.8.2 CRRT 與ECMO連接方式在CRRT 設(shè)備可識(shí)別ECMO狀態(tài)輸入和輸出端壓力范圍的前提下，實(shí)施ECMO與CRRT 并聯(lián)連接。將CRRT 的引血?jiǎng)用}端連于ECMO氧合器后的預(yù)留端口，CRRT 回輸靜脈端連于ECMO離心泵與氧合器之間的預(yù)留端口。

2.8.3 CRRT 模式選擇根據(jù)病情和需要選擇連續(xù)性血液透析濾過(guò)和連續(xù)性血液濾過(guò)兩種模式。為提高透析效率，首選后置換；如患者存在高凝狀態(tài)或者無(wú)抗凝劑維持的情況，則可選用前置換或前后聯(lián)合置換進(jìn)行CRRT 治療。

2.8.4 CRRT 劑量選擇28～32 ml／（kg·h）的治療劑量，維持10～12 h。

2.9 ECMO直接相關(guān)并發(fā)癥防控

2.9.1 出血應(yīng)積極預(yù)防口鼻咽腔醫(yī)源性出血，一旦出血無(wú)法用降低抗凝強(qiáng)度控制，應(yīng)請(qǐng)耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)生積極填塞壓迫處理。插管穿刺出血必須縫扎止血。避免一切非必須的穿刺性操作。

2.9.2 ECMO相關(guān)感染防控減低ECMO監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)性抽血頻率。ECMO插管穿刺點(diǎn)抗感染透明敷料覆蓋。每日檢查，定期消毒換藥。插管與皮膚接觸處干紗布襯墊避免皮膚破損。

2.9.3 患者胃腸道管理COVID-19危重癥患者常見(jiàn)明顯腹部脹氣。ECMO支持下，如腹部脹氣導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，可嚴(yán)重影響ECMO治療時(shí)股靜脈引流。如患者采用常規(guī)乳果糖鼻飼或灌腸效果不佳時(shí)，采用中藥干預(yù)。

2.9.4 ECMO管路安全妥善三重插管縫扎固定和表面貼膜覆蓋，避免插管移位和意外脫出。所有管路不得懸垂于地，均需妥善固定于床側(cè)。

2.9.5 床旁護(hù)理人員ECMO應(yīng)急培訓(xùn)對(duì)于失電、失氣緊急處理標(biāo)準(zhǔn)操作程序清晰可見(jiàn)。

2.9.6 COVID-19危重患者ECMO撤機(jī)程序和撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)患者胸片／CT、血?dú)夂秃粑W(xué)監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)改善后可進(jìn)入ECMO撤機(jī)程序。在呼吸機(jī)保護(hù)性肺通氣參數(shù)設(shè)置下，維持ECMO通氣和血流比1∶1比例，逐步降低ECMO血流量至2.5 L／min。繼而維持ECMO血流量2.5 L／min，逐步降低ECMO通氣量，直至完全關(guān)閉ECMO通氣。每調(diào)節(jié)動(dòng)作觀察時(shí)間窗為6 ～12 h。任何病情不穩(wěn)定或氧合表現(xiàn)無(wú)法耐受撤機(jī)過(guò)程，則ECMO參數(shù)恢復(fù)撤機(jī)程序前。經(jīng)ECMO無(wú)供氣維持血流量2.5 L／min 狀態(tài)下，持續(xù)24 ～48 h穩(wěn)定滿足下列條件：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②胸片或CT、EIT 或肺超聲等支持肺組織形態(tài)與通氣交換功能明顯改善；③PaO2／FiO2＞150 mm Hg，PCO2≤50 mm Hg，呼吸頻率≤20次／min；④體溫低于38℃；⑤Murry指數(shù)：2～3；⑥血細(xì)胞比容＞0.35。方可撤機(jī)。

3 討論

我國(guó)當(dāng)前COVID-19疫情防控進(jìn)入攻堅(jiān)階段，仍有不少危重患者并未脫離危險(xiǎn)。同時(shí)疫情在不同地區(qū)和國(guó)家持續(xù)進(jìn)展，使得危重患者應(yīng)用ECMO技術(shù)生命支持不僅在我國(guó)，在國(guó)際上已經(jīng)成為熱議話題。而COVID-19危重患者病程遷延，病變肺恢復(fù)緩慢，并存在各種高氧耗與繼發(fā)免疫力低下的情況，使得ECMO的安全性和有效性保障壓力巨大。面對(duì)當(dāng)前形勢(shì)，如何合理有效運(yùn)用ECMO技術(shù)救治危重COVID-19患者的問(wèn)題已經(jīng)凸顯。上海市集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源集中收治新冠病毒確診患者，用最大努力救治危重患者的投入和條件所產(chǎn)生的臨床結(jié)果由于疫情尚未結(jié)束故還存有未知數(shù)。上海跨單位多學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)也因危重患者尚未形成最終結(jié)果還需最后檢驗(yàn)。但階段性成果反映在此次方案匯總中仍得到充分體現(xiàn)。

3.1 以往工作成果對(duì)此次COVID-19危重患者ECMO救治的支撐作用ECMO技術(shù)在上海已有近19年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。上海市不同專業(yè)間，如心外科體外循環(huán)、重癥醫(yī)學(xué)、呼吸重癥、心血管重癥和急診重癥間交流持續(xù)和深入。交叉培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流及臨床工作互助已經(jīng)成為常態(tài)。相關(guān)專家間彼此熟悉，臨床思路相近，專業(yè)特長(zhǎng)也易形成良性互補(bǔ)。2013年H7N8高致病性禽流感防控工作經(jīng)驗(yàn)為此次包括ECMO支持在內(nèi)的跨單位多學(xué)科合作打下了良好的人力資源組合基礎(chǔ)。這些基礎(chǔ)使得此次ECMO專家組由富有經(jīng)驗(yàn)的臨床專家“點(diǎn)將”形式迅速組建，并經(jīng)人員輪替仍可以保持有效戰(zhàn)斗力。

2018年上海市ECMO臨床質(zhì)量控制督察工作結(jié)果［6］使得上海市衛(wèi)生主管部門(mén)全面掌握了上海市開(kāi)展ECMO技術(shù)的醫(yī)院、科室、硬件設(shè)備等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，為此次上海市集中設(shè)備可調(diào)集數(shù)量與品牌一致性等提供了極為有利的支撐。

3.2 以及時(shí)逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重缺氧為目的，根據(jù)個(gè)體病情進(jìn)展速度和程度把握ECMO時(shí)機(jī)，繼而決策ECMO模式此類(lèi)患者病理以彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出表現(xiàn)為主［7］，缺氧表現(xiàn)常有迅速加重進(jìn)入危重狀態(tài)，而此時(shí)最優(yōu)化機(jī)械通氣等手段如不足以糾正缺氧可直接危及生命。如依照傳統(tǒng)ARDS呼吸衰竭ECMO適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，如EOLIA研究［8］采納的標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致全身重要臟器繼發(fā)于缺氧損傷而造成多臟器功能衰竭。因此，基于氧合指數(shù)惡化程度與速度及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，在階梯式最優(yōu)化機(jī)械通氣手段不足以糾正缺氧及高驅(qū)動(dòng)壓狀態(tài)時(shí)，應(yīng)盡早或馬上建立ECMO。這個(gè)適應(yīng)證與時(shí)機(jī)把握與最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［9］基本一致。

由于具備條件迅速建立ECMO呼吸支持，從現(xiàn)有重癥和危重癥患者中，并未發(fā)現(xiàn)病毒直接導(dǎo)致的心肌損傷或心肌炎的臨床證據(jù)，因此除1例ECPR病例外，均采用V-V ECMO模式支持。個(gè)別患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)為缺氧所致一過(guò)性表現(xiàn)，均在氧供／氧耗平衡后緩解并消失。隨訪心肌酶譜和心超表現(xiàn)也無(wú)持續(xù)心肌損傷表現(xiàn)。

3.3 因地制宜創(chuàng)造條件，從教訓(xùn)中不斷總結(jié)此次救治集中在上海市公共衛(wèi)生臨床中心應(yīng)急病區(qū)。陌生環(huán)境、防護(hù)要求、陌生團(tuán)隊(duì)成員、隔離病區(qū)通訊反饋緩慢等因素均對(duì)ECMO臨床管理安全性和有效性形成挑戰(zhàn)。需要不斷因地制宜創(chuàng)造條件，并根據(jù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)做好預(yù)案。如使用前設(shè)備狀態(tài)檢測(cè)，氣、電安全和意外處理，及危機(jī)應(yīng)對(duì)所需耗材的可及性均不斷在教訓(xùn)中總結(jié)與完善。對(duì)諸如離心泵流量感應(yīng)報(bào)警等采取預(yù)防性巡回措施避免對(duì)床旁護(hù)理人員的驚擾。

從早期病例和媒體公開(kāi)報(bào)道有限外地病例資料中發(fā)現(xiàn)了普遍存在的COVID-19危重患者腹脹的表現(xiàn)對(duì)ECMO血流量的極大擾動(dòng)影響。及時(shí)調(diào)整插管定位策略，并積極尋找解決腹脹問(wèn)題的有效應(yīng)對(duì)方法。如與中醫(yī)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，依照中醫(yī)“肺與大腸相表里”的醫(yī)理：肺氣既失肅降，則大腸的傳導(dǎo)功能自然受到影響。反之，腑氣不通，肺氣勢(shì)必壅滯。而大承氣湯作為中醫(yī)經(jīng)典方劑，有峻下熱結(jié)之功效。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎危重癥合并腹脹患者，通過(guò)大承氣湯灌腸或鼻飼，起到迅速通便、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止胃腸功能衰竭，防止細(xì)菌和腸道毒素移位的功效。

3.4 抓住呼吸ECMO支持本質(zhì)，堅(jiān)持保護(hù)性肺通氣，耐心等待肺恢復(fù)通過(guò)培訓(xùn)和持續(xù)溝通，和患者救治團(tuán)隊(duì)形成呼吸ECMO支持氧供與氧耗平衡管理整體共識(shí)。把握V-V ECMO氧供的核心要素：血紅蛋白高低、ECMO流量高低與心排量高低?；颊呷魏胃哐鹾臓顟B(tài)發(fā)生時(shí)，通過(guò)多處氧飽和度監(jiān)測(cè)判斷此時(shí)氧供／氧耗是否平衡，決定是否需要調(diào)整ECMO血流量等措施，盡量避免過(guò)度調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。針對(duì)患者肺廣泛實(shí)變，在肺組織開(kāi)始恢復(fù)之前的肺通氣和驅(qū)動(dòng)壓力都作用于殘余有通氣肺泡的現(xiàn)實(shí)，堅(jiān)持肺通氣EIT 監(jiān)測(cè)下的（超）保護(hù)性肺通氣原則。危重患者早期以肺間質(zhì)病變導(dǎo)致彌散功能障礙為主，俯臥位通氣效果不易顯現(xiàn)。而隨著病程進(jìn)展，隨著病毒直接損傷作用逐漸消退，肺病理改變以肺泡彌漫滲出，肺泡萎陷和小氣道堵塞為主時(shí)，積極采用俯臥位通氣和體位引流等措施有望促進(jìn)肺功能恢復(fù)。因此在ECMO支持下對(duì)肺的恢復(fù)應(yīng)保持足夠耐心。

3.5 將ECMO團(tuán)隊(duì)工作融入患者整體救治體系中ECMO專家組不僅要保證ECMO支持的安全和有效性。同時(shí)還需要與患者救治團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成患者日常評(píng)估。ECMO團(tuán)隊(duì)每日常規(guī)的床旁肺、心、腹部和血管檢查為整個(gè)團(tuán)隊(duì)提供了第一手超聲評(píng)估數(shù)據(jù)。同時(shí)與呼吸治療團(tuán)隊(duì)共同完成EIT 與呼吸力學(xué)相結(jié)合的評(píng)估為患者肺功能恢復(fù)情況與呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整提供了客觀依據(jù)。與CRRT 團(tuán)隊(duì)的合作，幫助判斷患者容量狀態(tài)，為容量平衡調(diào)節(jié)提供了諸如固定轉(zhuǎn)速下血流量變化協(xié)助容量評(píng)估的參考。而凝血功能監(jiān)測(cè)、高凝狀態(tài)處理、局部出血的防控及纖溶亢進(jìn)的處理等保證了危重患者的ECMO得以長(zhǎng)時(shí)間有效與安全運(yùn)行。正是這種參與過(guò)程與程度使得ECMO團(tuán)隊(duì)在此次救治的團(tuán)隊(duì)協(xié)作中發(fā)揮了重要作用。

4 總結(jié)

正確實(shí)施ECMO，保證ECMO支持的有效性和安全性，是發(fā)揮ECMO作用的基礎(chǔ)。應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到，ECMO技術(shù)是具有高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，管理不當(dāng)可直接造成嚴(yán)重后果。同時(shí)，ECMO生命支持是危重患者救治體系的一個(gè)部分，COVID-19肺炎危重患者在緩慢的恢復(fù)過(guò)程中危重癥救治團(tuán)隊(duì)把各種可能繼發(fā)損傷因素控制在“可控”水平可能是患者能否存活的關(guān)鍵。ECMO相關(guān)的“上海經(jīng)驗(yàn)”是上海醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源集中投入的成果之一，其最終結(jié)果還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。