先天性白內(nèi)障手術治療及視力康復研究進展△

田霞 段國平

(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院眼科 長沙 410005)

先天性白內(nèi)障是胎兒發(fā)育過程中形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁，是一組嚴重的致盲眼病。目前全世界先天性白內(nèi)障患病率約為4%,我國患病率約為0.5%[1]?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，全世界大約有150萬兒童因先天性白內(nèi)障造成低視力或盲，新生兒中每10 000人患病數(shù)為2.2～3人[2]。先天性白內(nèi)障防治任務艱巨。手術治療是目前先天性白內(nèi)障最有效的治療手段，但由于小兒視覺系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟、屈光狀態(tài)不穩(wěn)定等因素，其治療較成人白內(nèi)障更為復雜。

1 手術治療

1.1 手術時機的選擇 先天性白內(nèi)障發(fā)生在視覺發(fā)育敏感和關鍵時期，一般認為是出生后2～3個月。若此階段未行手術干預，異常的視覺刺激引起外側(cè)膝狀核及紋狀核皮質(zhì)結構和功能異常，導致嚴重甚至不可逆的視力喪失和永久性眼球震顫。關于先天性白內(nèi)障手術最佳時機的爭論仍然存在。一些研究認為，推遲先天性白內(nèi)障手術會降低弱視治療及視覺功能重建的效果[3]，提倡手術越早越好。然而，最近的研究表明，早期手術與繼發(fā)性膜形成和無晶狀體性青光眼的發(fā)展相關[4]。

大多數(shù)眼科醫(yī)師認為先天性白內(nèi)障手術時機在4～8周齡之間[5]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，對于致密的單側(cè)白內(nèi)障而言，關鍵時期是在6周齡之前[6]。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)在出生后6周內(nèi)行手術的患者術后視力優(yōu)于出生6周后接受手術者。雙側(cè)白內(nèi)障關鍵時期在10周齡。有研究[9]發(fā)現(xiàn)雙眼致密性先天性白內(nèi)障患者手術時機每延遲3周，視力將減少0.1 Log MAR。

1.2 手術切口的選擇 手術切口常用經(jīng)鞏膜隧道切口和經(jīng)角膜隧道切口，由于鞏膜切口術源性散光小、前方穩(wěn)定性好、縫線刺激小、眼內(nèi)感染機會少等優(yōu)點，鞏膜隧道切口更常使用。 由于小兒鞏膜較軟、彈性較大等特性，切口較難自愈，常需縫合。

1.3 囊膜處理 手動連續(xù)環(huán)形撕囊因其具有呈現(xiàn)光滑圓形邊緣、防止囊膜撕裂等優(yōu)點，仍是目前白內(nèi)障撕囊金標準，但由于嬰幼兒晶狀體囊膜較厚且具有彈性的特性，撕囊時容易造成撕裂，使得連續(xù)環(huán)形撕囊較為困難[10]。對于連續(xù)環(huán)形撕囊困難者，也有報道可選擇改良應用玻璃體切割機或射頻透熱法撕囊，但這兩種方法撕囊的邊緣不如連續(xù)環(huán)形撕囊光滑，且不易操作，因此臨床上少用。

為克服環(huán)形撕囊困難，有研究者進行了不同的嘗試，但仍不能創(chuàng)造良好中心、完美尺寸的囊膜口。2010年美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準了飛秒激光在成人白內(nèi)障手術中的使用，激光的精確度可以安全地行良好中心和完美尺寸的前后囊切開術[11]，而且與手動連續(xù)曲線撕囊術相比，具有更好的囊膜穩(wěn)定性和更少的囊袋收縮等優(yōu)點。一些研究也證實飛秒激光在患兒手術中的應用是安全有效的。但有研究發(fā)現(xiàn)患兒在飛秒輔助的撕囊術后出現(xiàn)與患兒年齡呈負相關。且與兒童晶狀體囊膜彈性特質(zhì)相關的囊口擴大[12]，但該研究中飛秒系統(tǒng)的應用還需解決幾個圍術期的問題，即激光系統(tǒng)需恒定冷卻，但移動受限，而兒科全麻術中常需高室溫及加熱毯，可能會影響激光系統(tǒng)性能[12]。一項研究首次報道了新型移動式飛秒系統(tǒng)的使用，該系統(tǒng)易于安裝和應用，可以有效地創(chuàng)建精確的前囊膜切開術，且該設備的移動特性及環(huán)境穩(wěn)定性使得其不會影響圍術期的護理[13]。

1.4 后囊膜及玻璃體 后囊膜渾濁(posterior capsular opacification，PCO)是先天性白內(nèi)障術后最常見并發(fā)癥。既往文獻報道，若保持后囊膜完整，PCO發(fā)生率高達50%～100%。一些研究者評估了單純后囊膜切開，未聯(lián)合前部玻璃體切除的情況下，PCO發(fā)生率高達60%，而玻璃體切除術后報告的視軸混濁( visual axis opacification， VAO)率低于6%。目前后囊膜切開聯(lián)合前部玻璃體切除術已是先天性白內(nèi)障患者手術的常規(guī)步驟。

前部玻璃體切除術可通過角膜緣或睫狀體平坦部進行，有研究發(fā)現(xiàn)兩種方法之間的結果并無統(tǒng)計學意義。先天性白內(nèi)障一直使用標準的20 G規(guī)格玻璃體切割機，但對于6月齡以下患者來說，20 G大小手術器械太大，可能產(chǎn)生如插入部位角膜混濁，虹膜脫出、玻璃體嵌頓等問題[14]。隨著手術器械的發(fā)展與進步，23 G、25 G大小機器因其具有切口較小、前房穩(wěn)定性強、甚至可能無需縫合等優(yōu)點，在小兒白內(nèi)障手術中逐漸也有使用[15]。

1.5 人工晶狀體植入 小兒白內(nèi)障術后通常導致無晶體眼，其術后視力一般通過戴鏡矯正。隨著手術技術及設備的發(fā)展，已使人工晶狀體植入成為可能，但在人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入時機、IOL材料、IOL度數(shù)計算以及其安全性方面仍存在較多爭議。

1.5.1 IOL植入時機選擇 過去研究認為，由于嬰幼兒眼軸的快速增長，<2歲時植入IOL會出現(xiàn)較大近視移位、后囊膜渾濁、炎癥反應重等并發(fā)癥[16]，并認為一期IOL植入并未增加術后視力提高的概率。近年來隨著IOL設計、材料、手術技術等方面的發(fā)展，先天性白內(nèi)障患者IOL植入年齡較前有提前趨勢。已有研究報道，6月齡～2歲患兒行一期IOL植入術是可行且有效的，能促進術后視力及視覺重建[17-18]。Borghol-Kassar等[19]發(fā)現(xiàn)18月齡前行IOL植入的患兒術后視力優(yōu)于31月齡后行手術的患兒。但也有研究認為1 歲以內(nèi)的嬰兒先天性白內(nèi)障摘除同時植入 IOL，盡管方法安全可行，但術后存在較大的屈光變化、術后嚴重反應以及VAO發(fā)生率高等問題，不推薦實行[20]。是否植入IOL除了考慮年齡外也需考慮眼球發(fā)育情況。肖偉等[21]通過對3月齡內(nèi)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊膜切開及前段玻璃體切除術患兒進行隨訪，分別在6、12、18、24、30月齡時測量眼軸長度，發(fā)現(xiàn)嬰兒時期行手術者眼軸長于正常人。這也為先天性白內(nèi)障摘除術后提前植入 IOL 提供了理論依據(jù)。

1.5.2 IOL度數(shù)計算及材料選擇 盡管先天性白內(nèi)障手術取得了較大進展，但在生物測量和術后眼軸生長導致的屈光變化方面存在許多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)使兒童的一期人工晶狀體植入難以實現(xiàn)。決定在兒童眼中植入IOL所涉及的挑戰(zhàn)之一是IOL選擇本身，其中包括類型和IOL計算方面[22]。

對于先天性白內(nèi)障患者IOL計算公式的選擇目前尚無共識，成人常用的公式，如SRK II，SRK/T，Holladay 1和Hoffer Q等，也適用于患兒。從IOL材料來說，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)IOL，曾被認為是最合適先天性白內(nèi)障的IOL，因丙烯酸人工晶體PCO發(fā)生率低、術后反應輕等優(yōu)點[23]，已逐漸被丙烯酸IOL代替。親水性生物材料具有優(yōu)異的葡萄膜生物相容性[24]，因為先天性白內(nèi)障術后炎癥反應重，所以親水性IOL在先天性白內(nèi)障手術中應用具有重要意義。然而當比較具有相同設計的I0L時，與親水性IOL相關的優(yōu)勢降低，IOL幾何形狀對PCO的影響可能比IOL材料更大[25]。具有方形邊緣設計的IOL比圓形邊緣設計的IOL PCO發(fā)生率更低。近年來大熱的多焦點IOL，因為其在遠、近距離均能提供較好的視力[26-27]，在兒童中的應用具有極大的吸引力，但存在較大爭論，爭論的焦點是弱視的治療及多焦點晶體引起的重影以及眼軸增長所帶來的屈光性變化[26, 28]，并且其在兒童中的使用尚未經(jīng)臨床試驗認可。

VAO是先天性白內(nèi)障患者術后最常見的并發(fā)癥，許多醫(yī)師正在尋找對抗VAO的方法。使用蒸餾水或5-氟尿嘧啶灌注囊袋，并選擇性破壞赤道晶狀體上皮細胞(lens epithelial cell，LEC)的密封膠囊灌注裝置似乎是一種消除VAO的有效方法，但仍未進入臨床用途。Tassignon教授設計了一種名為袋入式(bag-in-lense，BIL)的IOL，其形狀像雙凸透鏡，中央圓形光學元件和周圍的圓形赤道凹槽。赤道凹槽分為前唇和后唇，設計用于夾住晶狀體囊，可防止IOL傾斜和移位[15]。最突出的優(yōu)點是LEC被隔離在兩個小葉之間，從而避免了VAO。由于沒有LEC遷移，因此不需要玻璃體切除術，使用這種IOL的長期研究中顯示出非常有利的結果[29]。一項研究介紹了一項新技術，即進行較小的偏心撕囊術，囊袋內(nèi)保留的晶狀體上皮干/祖細胞再生形成具有屈光力和調(diào)節(jié)能力的雙凸透鏡結構，在術后3個月時，視軸仍保持清晰，視力明顯高于無晶狀體眼治療組[30]。這種技術前景可觀，但仍需更長期及更大規(guī)模的研究。

2 術后視力康復

2.1 無晶狀體眼治療 過去，兒童白內(nèi)障手術都會導致無晶狀體眼。幾十年來，嬰兒無晶狀體眼的標準治療方法是無晶狀體眼鏡。 框架眼鏡具有普遍、價格便宜、容易更換等優(yōu)點，但框架眼鏡對嬰兒來說過重，不適合佩戴，而且會引起周邊變形并限制視野；在某些情況下，由于眼鏡鏡片最大度數(shù)受到限制，可能無法提供完全的屈光矯正[31]。

從1959年開始，隱形眼鏡用于無晶狀體兒童屈光矯正。軟性角膜接觸鏡的初始舒適度很好，嬰兒通常能很好地適應這些鏡片的佩戴。但使用軟性角膜接觸鏡容易引起角膜缺氧，長期角膜缺氧會引起角膜血管形成、間質(zhì)水腫和慢性內(nèi)皮功能障礙等并發(fā)癥[31]。硬性角膜接觸鏡透氧性強，具有抗蛋白質(zhì)及抗脂類沉淀等特性，在屈光矯正的同時可消除周邊離焦現(xiàn)象，患兒視力提高的同時又有較好的視覺效果，在一些發(fā)達國家已將其作為無晶狀體眼屈光矯正的首選方式，但由于依從性差、價格昂貴、需良好衛(wèi)生環(huán)境保障等原因，在發(fā)展中國家的應用受到限制。

2.2 弱視治療 弱視治療是術后視力重建的關鍵，應盡早進行。遮蓋治療針對弱視眼長期不視物產(chǎn)生主動性抑制致視力不提高的病因, 通過遮蓋正常眼而強迫使用弱視眼來消除抑制, 達到增進視力的目的。Drews-Botsch等[32]使用嬰兒無晶狀體治療研究(IATS)的數(shù)據(jù)，說明整個學齡前兒童的遮蓋治療與改善視力的關系，發(fā)現(xiàn)依從性良好的遮蓋治療能較好地提高最佳矯正視力。更有趣的是，這種視力的提高相當于提前大約10個月行手術的視力，這對于錯過了最佳手術時間的患者來說非常重要[33]。物理治療如紅光閃爍刺激、光柵刺激等均可提高黃斑區(qū)視細胞的感知能力，改善患者注視功能，特別是黃斑細胞發(fā)育不良、固視功能差的患者。近年來也有一些神經(jīng)遞質(zhì)類的興奮性藥物如左旋多巴，應用于弱視的治療。此外，隨著對弱視的視皮層發(fā)病機制的進一步認識，有學者開始采用皮質(zhì)刺激手段來進行弱視的治療，少數(shù)患者的初步結果表明， 該技術可實現(xiàn)持久的視功能改善[34]。

3 結語

防治先天性白內(nèi)障是 VISION 2020的重點：視力權是一項旨在減輕世界可避免失明負擔的全球倡議。目前，白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊膜切開及前段玻璃體切除已成為先天性白內(nèi)障的標準術式。飛秒激光撕囊、袋入式(BIL)IOL以及偏心撕囊結合晶狀體再生術等技術的發(fā)展及弱視治療新進展，為先天性白內(nèi)障手術的發(fā)展及術后視力重建提出了新思路。手術治療只是先天性白內(nèi)障視力康復中的一部分，術后屈光矯正及弱視訓練同樣重要，需要臨床醫(yī)師、患兒父母及患兒相互配合，共同努力使患兒術后視力達到最佳。