低溫等離子射頻技術(shù)在咽喉手術(shù)中的應(yīng)用△

秦翔宇 任金龍 王銀霞

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 汾陽 032200)

射頻治療指應(yīng)用頻譜范圍在0.5 MHz～100 GHz的電磁波對機(jī)體組織產(chǎn)生的內(nèi)生熱效應(yīng)(60～80 ℃)，使組織蛋白凝固、萎縮、脫落或消失的一種治療方法[1]。低溫等離子射頻術(shù)(coblation)最初應(yīng)用于骨科手術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)如扁桃體肥大、腺樣體肥大、鼾癥、慢性鼻炎及咽喉部腫瘤等的治療[2]，并逐步趨于完善。

1 低溫等離子射頻技術(shù)的技術(shù)原理

低溫等離子射頻技術(shù)是通過具有導(dǎo)體性質(zhì)的介質(zhì)(鹽)在電極四周形成一個(gè)高速運(yùn)動(dòng)的等離子體區(qū)，該區(qū)的粒子高度離子化。這些粒子具有巨大的能量足以破壞機(jī)體組織的分子鏈，從而在較低的溫度(40～70 ℃)下造成分子鍵斷裂，使水分蒸發(fā)、蛋白變性壞死、組織消融，達(dá)到消融或切割的效果。低溫等離子射頻術(shù)與傳統(tǒng)射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)相比較，不同之處在于前者是通過射頻形成等離子體在低溫環(huán)境下實(shí)現(xiàn)消融或切割作用，從而減少組織容積，而后者則是利用熱能產(chǎn)生的熱損傷發(fā)揮消融作用[3]。低溫等離子射頻技術(shù)具有對術(shù)野周圍組織損傷小、手術(shù)環(huán)境溫度低、定點(diǎn)消融或切割等優(yōu)越性，集消融、切割、打孔、降溫、凝血、抽吸于一體的低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)對耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)蓬勃發(fā)展有極大的促進(jìn)作用，但是術(shù)中大量出血易堵塞等離子刀頭、術(shù)后創(chuàng)面后遺壞死脫落潛藏著繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

2 低溫等離子射頻技術(shù)的應(yīng)用及研究進(jìn)展

2.1 扁桃體手術(shù) 臨床上切除扁桃體的手術(shù)方法較多，如傳統(tǒng)的扁桃體剝離法、擠切法、電刀切除、CO2激光切除等[4]。雖然傳統(tǒng)的扁桃體剝離法術(shù)式相對成熟，操作較簡單、費(fèi)用低廉，但存在許多不足，如術(shù)中出血多、術(shù)中縫扎止血耗時(shí)長、術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、疼痛明顯導(dǎo)致患者難以進(jìn)食等[5]。扁桃體擠切術(shù)近年已被淘汰，因其對兒童、青少年心理影響較大，且術(shù)中操作不慎會(huì)遺留殘?bào)w導(dǎo)致復(fù)發(fā)。電刀、激光均為高溫刀(治療溫度高達(dá)100 ℃)，對組織的損傷大，術(shù)后患者不適反應(yīng)也比較明顯[6]。王會(huì)河等[7]采用低溫等離子射頻消融術(shù)、單極電凝術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)3種手術(shù)方式進(jìn)行扁桃體切除，通過對比不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)，證實(shí)低溫等離子邊切邊凝的優(yōu)勢可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。同時(shí)指出：低溫等離子手術(shù)致使手術(shù)部位膠原變性，變性的膠原組織覆蓋于術(shù)區(qū)形成保護(hù)層，減少了術(shù)中出血，延緩了炎性因子的浸潤和瘢痕組織的形成，從而導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面白膜脫落及黏膜上皮化延遲。患者恢復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)剝離術(shù)延長，而術(shù)后疼痛程度與患者敏感度有關(guān)，存在明顯的個(gè)體差異，不自主的頻繁吞咽、咳嗽會(huì)加重疼痛，對于等離子射頻切除術(shù)能否減輕術(shù)后疼痛，目前尚存在爭議。有學(xué)者通過采用低溫等離子射頻技術(shù)對比扁桃體全切與扁桃體部分切除后患兒的免疫功能，認(rèn)為該手術(shù)具有組織損傷小、術(shù)中出血少、治療效果好、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，扁桃體部分切除保留了扁桃體的免疫功能，而扁桃體全切術(shù)后3個(gè)月內(nèi)免疫功能恢復(fù)正常[8]，但該研究缺乏與同齡健康兒童的免疫功能對比。張慶翔等[9]認(rèn)為變性的膠原組織喪失了黏膜屏障作用，為口腔中的條件致病菌提供了感染機(jī)會(huì)，增加了繼發(fā)性出血及感染的概率，進(jìn)而影響患者術(shù)后正常進(jìn)食及活動(dòng)，延長了恢復(fù)時(shí)間。左紅霞等[10]在對我國低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)臨床療效的meta分析中，指出低溫等離子切除扁桃體手術(shù)具有損傷小、時(shí)間短、術(shù)中出血量少、原發(fā)性出血發(fā)生率低、術(shù)后24 h疼痛程度減輕、恢復(fù)正常飲食較早、術(shù)區(qū)白膜形成時(shí)間較早等優(yōu)點(diǎn)；但等離子扁桃體切除術(shù)后白膜脫落較常規(guī)扁桃體剝離術(shù)延遲，白膜脫落晚增加了繼發(fā)性出血的概率。有學(xué)者提出，盡管目前已經(jīng)進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，但因缺乏有效衡量結(jié)果的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前還不能確定低溫等離子射頻術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)后出血率是否存在顯著差異[11-12]。筆者在此類手術(shù)中，有時(shí)術(shù)中出血較多，容易出現(xiàn)刀頭堵塞，延長了手術(shù)時(shí)間，甚至術(shù)中需要更換等離子刀頭，提高了手術(shù)費(fèi)用，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。令人可喜的是，多項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為：等離子手術(shù)術(shù)者存在明顯的學(xué)習(xí)曲線，隨著術(shù)者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸降低[13]。筆者在臨床工作中也有同樣的感受。

2.2 腺樣體手術(shù) 傳統(tǒng)的手術(shù)方法有腺樣體刮除術(shù)、內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)切除腺樣體等，這些手術(shù)均具有出血多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。目前全身麻醉鼻內(nèi)鏡直視下低溫等離子腺樣體射頻技術(shù)已成為主要手術(shù)方式。謝邵兵等[14]研究證實(shí)，等離子刀頭纖細(xì)靈活，利于操作和精準(zhǔn)定位，對傳統(tǒng)手術(shù)難以處理的突入后鼻孔的腺樣體能有效切除，且不損傷周圍組織；邊切邊凝使術(shù)中基本不出血，清晰的術(shù)野大大縮短了手術(shù)時(shí)間；等離子刀頭操作時(shí)，由于生理鹽水不斷沖洗，可以減輕術(shù)區(qū)的熱損傷和術(shù)后水腫。Gropler等[15]報(bào)道使用射頻消融技術(shù)切除植入人工耳蝸的兒童腺樣體，術(shù)后使用電極阻抗測試、聽力測試和言語感知對患兒進(jìn)行評估時(shí)，發(fā)現(xiàn)低溫等離子手術(shù)不會(huì)改變耳蝸植入裝置的完整性，從而證實(shí)了射頻消融腺樣體切除術(shù)的安全性。Ching等[16]研究認(rèn)為射頻消融術(shù)可安全減輕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的嚴(yán)重程度，并使OSAHS患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)顯著改善。至于2種腺樣體切除手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較，暫無相關(guān)明確報(bào)道。筆者認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)區(qū)有無腺樣體殘留、術(shù)后是否合并炎癥刺激有關(guān)，關(guān)于這一點(diǎn)，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.3 會(huì)厭囊腫手術(shù) 會(huì)厭囊腫一般無不適，囊腫較大時(shí)可有喉部異物感或不適感，合并感染時(shí)可形成膿囊腫，表現(xiàn)為咽喉疼痛及吞咽困難，巨大的會(huì)厭囊腫可導(dǎo)致呼吸不暢甚至呼吸困難。嬰幼兒先天性會(huì)厭大囊腫可致喉阻塞。張楠楠等[17]對低溫等離子射頻術(shù)后的會(huì)厭囊腫患者進(jìn)行臨床療效觀察及隨訪，所有患者術(shù)中出血極少，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月,無一例復(fù)發(fā),會(huì)厭無器質(zhì)性或功能性改變。他認(rèn)為在直接喉鏡或間接喉鏡下單純將囊腫咬除，常會(huì)撕裂黏膜導(dǎo)致出血，且易殘留、復(fù)發(fā)；而內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)治療會(huì)厭囊腫具有下列優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野開闊，病變暴露較清楚，操作安全性更高；②與傳統(tǒng)冷器械切除術(shù)，微波、電刀切除術(shù)相比，其在低溫環(huán)境下工作，對周圍組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低；③術(shù)后患者痛苦小，更微創(chuàng)。而這些同樣在何炳才[18]的研究中也得到了驗(yàn)證。與CO2激光手術(shù)治療會(huì)厭囊腫相比，張彥書等[19]研究認(rèn)為低溫等離子手術(shù)能減輕術(shù)后疼痛，但術(shù)中出血率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥兩者則無明顯差異。胡娟娟[20]則研究認(rèn)為低溫等離子手術(shù)治療會(huì)厭囊腫的優(yōu)勢不及CO2激光手術(shù)。以上研究均基于小樣本，還需進(jìn)一步的研究論證。徐恩明等[21]對嬰幼兒采用麻醉咽喉鏡，先行囊腫穿刺抽液，再行低溫等離子射頻治療，同樣術(shù)中無出血，術(shù)后無復(fù)發(fā)，值得借鑒。

2.4 聲帶息肉手術(shù) 聲帶小結(jié)、聲帶息肉均是耳鼻咽喉科常見疾病，多因長期過度用聲或用聲不當(dāng)所致；保守治療無效者，需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)為支撐喉鏡下激光或常規(guī)冷器械切除，激光手術(shù)往往會(huì)損傷聲帶，術(shù)后組織水腫，影響呼吸，容易粘連，恢復(fù)時(shí)間長[22]。而吳昆旻等[23]認(rèn)為傳統(tǒng)支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)，容易殘留或咬除過多，造成復(fù)發(fā)或損傷聲韌帶、聲帶肌，影響術(shù)后發(fā)聲。其對低溫等離子射頻治療聲帶息肉的患者進(jìn)行療效觀察及隨訪，1例患者術(shù)后聲帶前端殘留息肉,其余術(shù)后聲音恢復(fù)正常，均無殘留及復(fù)發(fā)，證實(shí)了低溫等離子手術(shù)治療聲帶息肉的優(yōu)越性。有學(xué)者[24-26]認(rèn)為低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)刀頭設(shè)計(jì)因手術(shù)部位不同而形狀不同，有大有小，有圓有扁，供術(shù)者選擇。其工作溫度低，術(shù)中用鹽水沖洗，避免了對聲帶黏膜下的熱損傷，無碳化切除，對周邊組織損傷小，術(shù)中能隨時(shí)止血，配合內(nèi)鏡，視野寬廣清楚。但也有弊端，等離子射頻刀頭相對于狹窄的喉腔顯得較大較長，對術(shù)者技術(shù)操作的熟練程度、技巧掌握、距離及空間感要求較高。若不能熟練掌握、正確運(yùn)用，與顯微喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)和顯微喉鏡下激光切除聲帶息肉相比，低溫等離子手術(shù)切除聲帶息肉可能出現(xiàn)手術(shù)不精準(zhǔn)、創(chuàng)面大、損傷大，術(shù)后反應(yīng)重、恢復(fù)慢的情況，所以不提倡低溫等離子切除聲帶息肉、聲帶小結(jié)。

2.5 喉乳頭狀瘤手術(shù) 喉乳頭狀瘤是一種潛在威脅生命的疾病，其生物學(xué)特點(diǎn)決定其極易復(fù)發(fā)，目前以外科手術(shù)治療為主。而治療喉乳頭狀瘤的主要目的是減少其復(fù)發(fā)次數(shù)，延長復(fù)發(fā)前的間隔時(shí)間，減少術(shù)后瘢痕。國內(nèi)外研究顯示：目前使用的手術(shù)治療方法如CO2激光切除、低溫等離子射頻技術(shù)等均不能有效解決其復(fù)發(fā)難題；CO2激光在使腫瘤組織氣化的同時(shí)容易使病毒播散，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或新的病灶形成。相比之下，低溫等離子射頻技術(shù)既有同樣的消融切割作用，又能同時(shí)沖洗、吸引，大大減少了氣化顆粒的種植傳播[27-29]。Timms等[30]研究認(rèn)為低溫等離子射頻消融術(shù)確實(shí)比其他手術(shù)方式更能滿足治療喉乳頭狀瘤的要求，即創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、精準(zhǔn)切除、降低喉乳頭狀瘤一定時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)率、減少瘢痕形成。陳東輝等[31]用等離子治療13例喉氣管乳頭狀瘤，通過術(shù)后喉腔置入支撐材料(硅膠片7例、硅膠管4例、T管2例)，術(shù)后至復(fù)發(fā)間隔時(shí)間明顯延長，降低了喉乳頭狀瘤一定時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)率。目前國內(nèi)外對喉乳頭狀瘤的手術(shù)方式及術(shù)后復(fù)發(fā)率尚無大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，低溫等離子手術(shù)是否能比CO2激光切除降低喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率，還不得而知。但低溫等離子射頻技術(shù)與干擾素、中藥、西多福韋等輔助治療的聯(lián)合應(yīng)用有部分報(bào)道，涉及療效及安全性的具體實(shí)施方案及間隔時(shí)間的問題仍需進(jìn)一步研究。

2.6 早期喉癌手術(shù) 喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，近年來喉癌的發(fā)病率明顯增加。早期病變僅局限于上皮層，基底膜完整，無頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨著喉鏡技術(shù)的發(fā)展和人民健康體檢意識(shí)的提高，大部分的喉癌早期即可被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)是治療喉癌的主要方法，其原則是以徹底切除腫瘤為前提，盡可能保留或重建喉的功能，提高患者的生存質(zhì)量。最常用的早期喉癌手術(shù)主要是CO2激光手術(shù)及低溫等離子射頻手術(shù)。但CO2激光手術(shù)對于病變廣泛者，支撐喉鏡不能徹底暴露病灶，且受限于激光的直線性，術(shù)中激光無法燒灼到所有病變；同時(shí)激光在作用于腫瘤時(shí)可使腫瘤組織氣化，彌漫的煙霧中含有的HPV DNA片段能在任何有創(chuàng)的部位種植傳播，有導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能[32]，并且激光的熱量巨大(400～600 ℃)，容易對患者正常聲帶組織及聲門下氣管黏膜造成一定程度的損傷，并可能造成氣管插管氣囊的“爆炸”[33]，有可能造成永久性氣管狹窄，影響患者生存質(zhì)量。低溫等離子射頻技術(shù)應(yīng)用于早期喉癌手術(shù)治療具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、組織無明顯碳化、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢。有學(xué)者[34]在射頻消融術(shù)和CO2激光治療早期聲門癌的對比研究中也證實(shí)了這些優(yōu)勢及其安全性。但這些并不是評估手術(shù)療效的主要標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率與生存率、生活質(zhì)量才是評估手術(shù)療效的主要標(biāo)準(zhǔn)。龔霄陽等[35]對采用低溫等離子射頻消融手術(shù)治療早期喉癌的202例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后復(fù)發(fā)率為18.32%，與國內(nèi)既往文獻(xiàn)報(bào)道的不同治療方法比較，低溫等離子射頻消融手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低，但在腫瘤切割的精準(zhǔn)度上不如CO2激光手術(shù)，可能會(huì)由于無法明確切緣而遺留腫瘤組織，或手術(shù)過度影響功能恢復(fù)。對表淺的早期聲帶癌，低溫等離子手術(shù)精細(xì)度不夠，創(chuàng)傷程度要大于CO2激光，所以相對于CO2激光，低溫等離子手術(shù)切除早期聲帶癌沒有優(yōu)勢；但對于暴露不滿意的患者，低溫等離子處理聲帶前端有明顯優(yōu)勢。另外對于有聲帶肌、喉旁間隙等深部侵犯的聲帶癌，低溫等離子切除此類聲帶癌有明顯操作優(yōu)勢。肖水芳[36]認(rèn)為等離子技術(shù)應(yīng)用于下咽癌的治療，因其良好的凝血功能較激光更有優(yōu)勢，而對于梨狀窩癌、環(huán)后區(qū)癌，由于解剖結(jié)構(gòu)的限制，并不適合低溫等離子手術(shù)。張慶豐等[37]認(rèn)為癌灶切除必須切至無癌細(xì)胞為止。Bollig等[38]報(bào)道射頻等離子體技術(shù)可以應(yīng)用于氣道狹窄的治療中，是否可以使用此技術(shù)替代其他技術(shù)，還需要更多的研究和長期隨訪以進(jìn)一步評估。盡管這樣，新適應(yīng)證的發(fā)現(xiàn)畢竟是鼓舞人心的，可以推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，在臨床工作中，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)病例，明確手術(shù)范圍，徹底切除病變，提高生存率及生活質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，是每個(gè)醫(yī)師永恒的追求。

綜上所述，隨著時(shí)代發(fā)展、科技進(jìn)步，越來越多的患者傾向于選擇微創(chuàng)手術(shù)。低溫等離子射頻技術(shù)因其創(chuàng)傷小、效率高、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，在耳鼻咽喉頭頸外科中的應(yīng)用越來越廣泛，雖然仍有不足及局限性，但并不妨礙其促進(jìn)本學(xué)科向安全、微創(chuàng)、精細(xì)的方向發(fā)展。這一點(diǎn)將啟發(fā)我們不斷學(xué)習(xí)、思考、選擇、實(shí)踐，并加以改進(jìn)，同時(shí)探索發(fā)現(xiàn)更多的手術(shù)適應(yīng)證，讓低溫等離子射頻技術(shù)更好地為患者服務(wù)。