從2019《新指南》談慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療進(jìn)展

馬路園，趙彩彥

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，中國(guó)是世界上最大的HBV感染負(fù)擔(dān)國(guó)家。在過(guò)去的30年中，中國(guó)在降低HBV感染率方面取得了顯著成績(jī)，我國(guó)一般人群乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性率由1992年的9.75%降至目前的5.49%，估算HBV感染例數(shù)由1.2億下降至約8 600萬(wàn)[1]，但目前我國(guó)乙型肝炎的診斷及治療覆蓋率仍較低。本文將結(jié)合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下簡(jiǎn)稱《新指南》)的更新內(nèi)容談?wù)劼砸倚透窝卓共《局委煹男逻M(jìn)展，以期為未來(lái)的治療提供方向，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“2030年消滅病毒性肝炎”這一公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)。

1 HBV的分子生物學(xué)特點(diǎn)及其致病性

HBV是一種包膜的DNA病毒，屬嗜肝病毒科，基因組長(zhǎng)約3.2 kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA，具有與逆轉(zhuǎn)錄病毒相似的特征。HBV通過(guò)與肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP)結(jié)合進(jìn)入肝細(xì)胞，之后在細(xì)胞核內(nèi)釋放松弛環(huán)狀DNA(relax circular DNA，rcDNA)，rcDNA通過(guò)脫蛋白、去除RNA低聚物鍵和DNA修復(fù)，最終形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circur DNA，cccDNA)[2-4]。HBV cccDNA可將游離DNA通過(guò)與細(xì)胞組蛋白和核小體蛋白相互作用而包裝成小染色體，作為穩(wěn)定的表觀基因組在細(xì)胞核中持續(xù)存在；HBV DNA本身也可以整合到宿主基因組，維持病毒的持續(xù)感染[5]，這些都是HBV難以根治的核心問(wèn)題。病毒感染肝細(xì)胞后，細(xì)胞內(nèi)RNA聚合酶Ⅱ以cccDNA或者以HBV DNA的負(fù)鏈(包含4個(gè)開放讀碼框，即S、C、P、X區(qū))為模板，轉(zhuǎn)錄后翻譯出乙型肝炎核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)、乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)、乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、HBx蛋白、病毒DNA聚合酶等組分，也可組裝形成成熟的病毒衣殼，最后以病毒顆粒的形式分泌到細(xì)胞外。這些均是HBV生命周期的重要中間產(chǎn)物，不僅可以引起機(jī)體免疫應(yīng)答、損傷肝細(xì)胞，還可引起炎癥壞死持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

HBV作為嗜肝病毒引起肝臟病變的同時(shí)也可累及肝外器官，目前證實(shí)可累及的器官有血管、腎臟、神經(jīng)、皮膚、骨髓、關(guān)節(jié)等，常見的肝外表現(xiàn)包括血清病樣綜合征、急性壞死性血管炎(結(jié)節(jié)性多發(fā)性血管炎)、膜性腎小球性腎炎和兒童期丘疹性角膜炎(Gianotti-Crosti綜合征)、周圍神經(jīng)病變等[6]，提示HBV有器官泛嗜性。高水平HBV抗原免疫復(fù)合物介導(dǎo)的損傷、是這些疾病發(fā)病的主要機(jī)制。因此，對(duì)HBV感染的防控要結(jié)合HBV的生物學(xué)特點(diǎn)及致病特征從細(xì)胞、免疫學(xué)和遺傳學(xué)基礎(chǔ)探索HBV感染相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)全面徹底根除HBV的目標(biāo)。

2 抗病毒治療新進(jìn)展

2.1適應(yīng)證擴(kuò)大 抗病毒治療是控制慢性乙型肝炎最重要和最有效的方法。鑒于目前尚無(wú)徹底根除HBV的辦法，因此治療的目標(biāo)是最大限度、長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥、壞死及纖維組織增生，延緩和減少肝硬化失代償、肝功能衰竭、肝細(xì)胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，最終改善患者生命質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間；而及時(shí)啟動(dòng)有效抗病毒治療是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵。

2015版指南建議HBV DNA升高及轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限2倍是抗病毒治療的適應(yīng)證。即使HBV DNA和轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，沒(méi)有達(dá)到指南要求的數(shù)值，肝纖維化、肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)等肝臟相關(guān)不良事件發(fā)生率也明顯升高。高病毒載量的免疫耐受期慢性HBV感染患者發(fā)生HCC、死亡或肝移植的風(fēng)險(xiǎn)比免疫清除期接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者高；老年、男性、低HBV DNA載量、低血小板計(jì)數(shù)是發(fā)生肝臟相關(guān)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]；因此，選擇部分免疫耐受期患者進(jìn)行早期抗病毒干預(yù)或可避免不必要的死亡[8]。2019版指南明顯放寬了抗病毒治療的適應(yīng)證，建議只要HBV DNA超過(guò)檢測(cè)閾值，轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)高于正常范圍，若可排除其他原因所致可立即開始抗病毒治療。此外，對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶正常但病毒活躍復(fù)制，無(wú)創(chuàng)檢查或肝組織病理提示肝臟存在中度以上炎癥壞死、纖維化或合并肝外表現(xiàn)者；年齡超過(guò)30歲，有肝硬化或HCC家族史者均應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療。另外，抗病毒治療適應(yīng)證的進(jìn)一步擴(kuò)大也體現(xiàn)在肝硬化人群中。對(duì)于代償期肝硬化患者，只要能檢測(cè)到病毒即可啟動(dòng)抗病毒治療；對(duì)于失代償期肝硬化的患者，只要表面抗原陽(yáng)性即可抗病毒治療?？偠灾?，《新指南》對(duì)抗病毒治療適應(yīng)證的擴(kuò)大與歐美指南積極抗病毒治療理念相近，不再要求病毒載量的數(shù)值，對(duì)失代償期肝硬化患者治療更為積極，以更大程度地降低HBV相關(guān)HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)更多遠(yuǎn)期獲益。

2.2抗病毒藥物推薦 HBV特有的分子生物學(xué)特點(diǎn)及致病性使得抗病毒藥物的研發(fā)及治療聚焦在病毒本身及宿主免疫。近年來(lái)，慢性乙型肝炎防治指南從抗病毒作用強(qiáng)弱及耐藥方面考慮，推薦恩替卡韋(entecavir，ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovirdisoproxilfumarate，TDF) 和富馬酸丙酚替諾福韋(tenofoviralafenamidefumarate，TAF) 為核苷(酸)類(nucleos(t)ide analogues，NAs)中抗病毒藥物的一線用藥，亦可應(yīng)用干擾素α(interferon-α，IFN-α)進(jìn)行抗病毒治療。我國(guó)自1999年開始應(yīng)用NAs，多種原因?qū)е履壳叭杂休^多患者使用拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韋酯(adefovirdipivoxil，ADV)和替比夫定(telbivudine，LdT)等非一線NAs藥物?！缎轮改稀氛{(diào)整了一線抗病毒藥物的選擇，建議初治患者首選強(qiáng)效低耐藥的NAs(ETV、TDF或TAF)，突出強(qiáng)調(diào)了TDF和TAF的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，不再建議ADV和LAM用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療。對(duì)正在應(yīng)用非一線抗病毒藥物的患者，建議換用強(qiáng)效低耐藥的NAs，最大程度地降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于NAs治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，應(yīng)盡早給予挽救治療，挽救治療方案突顯了TDF目前“零耐藥”及TAF強(qiáng)效安全性高的優(yōu)勢(shì)，建議優(yōu)先換用TDF、TAF，部分可選擇換用ETV，甚至兩兩聯(lián)合治療。《新指南》建議的抗病毒療程明顯延長(zhǎng)。對(duì)HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，在獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后繼續(xù)鞏固治療3年，總療程最少持續(xù)4年，期間需定期監(jiān)測(cè)病毒學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)，延長(zhǎng)療程可以減少?gòu)?fù)發(fā)；對(duì)于HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者，要在HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到后方可停藥隨訪。新增加了較多含Peg-IFN-α治療方案的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)干擾素應(yīng)答指導(dǎo)治療，對(duì)于持續(xù)病毒學(xué)抑制及HBsAg快速下降的患者，在耐受Peg-IFN-α基礎(chǔ)上可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間至96周，而治療效果欠佳者建議換用NAs治療。對(duì)于NAs經(jīng)治慢性乙型肝炎患者中符合條件的優(yōu)勢(shì)人群(如治療前HBsAg處于較低水平或治療中HBsAg快速下降者)建議聯(lián)合Peg-IFN-α治療，最大程度抑制病毒復(fù)制，追求臨床治愈。目前優(yōu)勢(shì)人群的精準(zhǔn)選擇，聯(lián)合治療的基線條件，最佳療程以及如何獲得持久應(yīng)答率等問(wèn)題仍然需要大量臨床數(shù)據(jù)佐證。總體來(lái)看，目前的抗病毒藥物以強(qiáng)效、低耐藥的核苷類藥物為主，輔以干擾素進(jìn)行優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)治療方案的個(gè)體化，爭(zhēng)取最大程度的獲益及更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

2.3特殊人群抗病毒治療的策略 特殊人群的抗病毒治療一直是乙型肝炎指南中的重點(diǎn)話題，2019版指南對(duì)7大類特殊人群的抗病毒治療、預(yù)防、監(jiān)測(cè)及管理提出了詳細(xì)推薦意見。這部分患者的問(wèn)題是疾病本身較為復(fù)雜，因此在治療前首先需要全面評(píng)估患者的病情、藥物耐受性，治療時(shí)機(jī)及其他疾病協(xié)同診治等一系列問(wèn)題。

對(duì)于計(jì)劃受孕或處于妊娠期的慢性乙型肝炎患者，《新指南》在抗病毒治療藥物的選擇上突出強(qiáng)調(diào)了TDF的優(yōu)勢(shì)，增加了TAF的治療意見，放寬了繼續(xù)妊娠的條件，擴(kuò)大了妊娠中后期抗病毒治療基線和后期管理的推薦意見。對(duì)這部分人群首先建議應(yīng)用TDF治療，應(yīng)用其他非推薦抗病毒藥不再是終止妊娠的必要條件，換用TDF后可維持妊娠。對(duì)正在接受IFN-α治療的妊娠期慢性乙型肝炎患者，需充分告知其風(fēng)險(xiǎn)，若決定繼續(xù)妊娠建議換用TDF繼續(xù)抗病毒治療。妊娠中后期抗病毒治療的基線放寬至2×105U/mL，可選用TDF或LdT抗病毒治療。在產(chǎn)后管理方面，建議免疫耐受期孕婦產(chǎn)后即刻停藥，妊娠期間應(yīng)用TDF產(chǎn)后亦可母乳喂養(yǎng)。

對(duì)于兒童患者，抗病毒治療證據(jù)逐漸增多且療效明顯。《新指南》指出兒童應(yīng)用普通IFN-α抗病毒治療的基線時(shí)間提前至1歲；2歲可選用ETV、TDF治療，并對(duì)藥物劑量做了詳細(xì)規(guī)定；5歲及以上兒童可選用Peg-IFN-α-2α；增加了TAF作為兒童抗病毒治療藥物的選擇；不再建議應(yīng)用ADV及LAM。需要注意的是，在啟動(dòng)抗病毒治療之前要全面評(píng)估利益與風(fēng)險(xiǎn)，如果處于免疫耐受期，同樣不考慮抗病毒治療，另外要密切關(guān)注藥物的安全性及長(zhǎng)期治療的耐藥性問(wèn)題。

經(jīng)抗病毒治療后應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早調(diào)整NAs治療方案，“換用”或兩種藥物聯(lián)合治療，也可以考慮聯(lián)合Peg-IFN-α治療。對(duì)于代償期肝硬化患者，《新指南》增加了Peg-IFN-α的治療意見，但需要密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)。對(duì)于失代償期乙型肝炎肝硬化仍然建議禁用Peg-IFN-α治療，若必要可以應(yīng)用TAF治療。對(duì)于HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，HBV相關(guān)HCC患者，HBV感染相關(guān)肝移植患者，若HBsAg陽(yáng)性應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)效低耐藥NAs進(jìn)行抗病毒治療。慢性乙型肝炎患者因HCC或其他疾病需接受化療或免疫抑制劑治療均可能導(dǎo)致HBV再激活[9-10]，若HBsAg陽(yáng)性或僅抗-HBc陽(yáng)性但需應(yīng)用B細(xì)胞單克隆抗體或造血干細(xì)胞移植時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。對(duì)腎病患者推薦ETV、TAF作為一線抗病毒藥物，不建議應(yīng)用ADV或TDF。合并丙型肝炎患者應(yīng)用直接抗病毒小分子藥物治療可能出現(xiàn)HBV再激活，若治療前HBsAg陽(yáng)性或治療過(guò)程中出現(xiàn)HBsAg或HBV DNA復(fù)陽(yáng)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用NAs治療。對(duì)于HBV合并HIV感染者，應(yīng)選擇對(duì)兩種病毒均有效的抗病毒藥物組合?？傮w而言，特殊人群抗病毒治療策略應(yīng)個(gè)體化，密切監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

3 臨床治愈的概念與策略

2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)和2018年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的慢性乙型肝炎相關(guān)指南確認(rèn)了乙型肝炎臨床治愈的概念。2019年我國(guó)發(fā)表全球首個(gè)《慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識(shí)》[11]，提示臨床治愈已成為慢性乙型肝炎治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。臨床治愈又稱為功能性治愈或免疫學(xué)治愈，表現(xiàn)為停止抗病毒治療后仍可保持HBsAg陰性(伴或不伴抗-HBs出現(xiàn))、HBV DNA在檢測(cè)閾值以下、肝臟生化學(xué)指標(biāo)正常，肝組織病變改善。這部分人群肝細(xì)胞核內(nèi)仍有cccDNA的存在，因此臨床治愈僅反映機(jī)體對(duì)HBV的持久免疫學(xué)控制，卻是目前理想的治療目標(biāo)。

由于HBV固有的分子生物學(xué)特點(diǎn)及HBV感染者免疫功能低下雙重影響，導(dǎo)致目前的抗病毒方案不易清除HBsAg，難以獲得持久免疫學(xué)控制。慢性乙型肝炎患者標(biāo)志之一是免疫功能異常，表現(xiàn)為CD8+T細(xì)胞功能衰竭[12]及NK細(xì)胞抗病毒潛能受損[13]。NAs可以通過(guò)持續(xù)抑制病毒復(fù)制及部分恢復(fù)機(jī)體免疫功能，一方面可使受損的HBV特異性CD8+T細(xì)胞功能部分恢復(fù)，另一方面通過(guò)調(diào)節(jié)NK細(xì)胞功能維持有效的HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)[14-15]，發(fā)揮抗病毒作用；Peg-IFN-α可作用于免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒免疫反應(yīng)，刺激細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，發(fā)揮直接抗病毒作用。另外，抗病毒過(guò)程中病毒載量和HBsAg下降可能有助于HBV特異性CD8+T細(xì)胞功能重建[16]。因此，NAs與Peg-IFN-α的聯(lián)合或序貫治療在恢復(fù)宿主抗病毒免疫應(yīng)答，控制病毒復(fù)制，最終實(shí)現(xiàn)臨床治愈方面具有相加或協(xié)同效應(yīng)[17-18]。

在過(guò)去的5年中，國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究證實(shí)了聯(lián)合或序貫干擾素治療可使更多NAs經(jīng)治患者達(dá)到臨床治愈的終點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究在不同慢性乙型肝炎人群中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。OSST研究納入ETV經(jīng)治9～36個(gè)月HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者(HBeAg<100 PEIU/mL,HBV DNA≤1 000 copies/mL)[19]，PEGON研究納入ETV/TDF經(jīng)治1年以上的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者(HBV DNA≤2 000 U/mL)，證實(shí)了NAs序貫或聯(lián)合Peg-IFN-α治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)化率大幅度提升[20]，并且HBsAg清除率明顯增加。全球多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽(yáng)性ETV經(jīng)治患者聯(lián)合Peg-IFN-α治療后可提高HBeAg血清學(xué)應(yīng)答率，且似乎可以阻止ETV停藥后復(fù)發(fā)[21-22]，其中低水平HBsAg和病毒載量患者初治選擇Peg-IFN-α可使應(yīng)答率翻倍[22]。所以，選擇優(yōu)勢(shì)人群后制定個(gè)體化治療方案可最大程度提高臨床治愈率。目前新藥研發(fā)及臨床應(yīng)用證據(jù)的探索從未間斷，而實(shí)現(xiàn)更高的臨床治愈率將是下一步臨床工作追求并努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

4 抗病毒藥物在肝細(xì)胞癌預(yù)防和治療中的作用

經(jīng)多年抗病毒治療后，HBV相關(guān)HCC仍然居高不下，2019年《新指南》為進(jìn)一步延長(zhǎng)總體生存期，在治療目標(biāo)上更加關(guān)注HBV相關(guān)HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NAs可以明顯改善潛在的肝臟損傷，降低HBV相關(guān)HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化患者作為HCC高發(fā)人群，在應(yīng)用ETV、TDF治療5年后HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，完全抑制病毒復(fù)制或?qū)崿F(xiàn)HBsAg清除的患者HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[23]，另外TDF降低HCC風(fēng)險(xiǎn)能力較恩替卡韋強(qiáng)。應(yīng)用Peg-IFN-α治療的患者比持續(xù)NAs治療患者10年累計(jì)肝癌發(fā)生率顯著降低，Peg-IFN-α或可降低HBV相關(guān)肝癌發(fā)生率，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。因此，指南建議HBsAg陽(yáng)性的HCC患者應(yīng)用NAs(ETV、TDF或TAF)或Peg-IFN-α治療，這對(duì)防止HCC治療過(guò)程中HBV再激活，降低HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。總之，準(zhǔn)確評(píng)估HCC的發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物，強(qiáng)效抑制HBV復(fù)制，同時(shí)輔助調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)及腫瘤免疫微環(huán)境可以有效預(yù)防HCC的發(fā)生發(fā)展。

5 展 望

《新指南》作為導(dǎo)向是匯聚大量循證學(xué)證據(jù)后結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定的，而抗病毒治療是指南更新的重要組成部分，也是一大熱點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。未來(lái)HBV的治療應(yīng)以根除病毒或至少以清除HBsAg為目標(biāo)，通過(guò)制定個(gè)體化管理方案，最大程度地降低HBV相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一種或多種靶向病毒侵入、整合、復(fù)制、cccDNA及宿主抗病毒免疫應(yīng)答的藥物研發(fā)是值得探索的方向，其中部分藥物已經(jīng)進(jìn)入早期臨床試驗(yàn)階段，期待早日實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎的完全治愈。