患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)策略的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

高莉莉，周宇，劉夢(mèng)雅，關(guān)紅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連116000）

患者平均住院日已成為醫(yī)院效益、 醫(yī)療質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一， 為保證醫(yī)院獲得最大化綜合效益, 各醫(yī)院在有效縮短平均住院日的目標(biāo)上進(jìn)行了諸多探索[1]。平均住院日縮短導(dǎo)致患者做好出院準(zhǔn)備的時(shí)間減少， 出院時(shí)患者可能尚未做好充分準(zhǔn)備[2]。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge）自1979年由Fenwick 提出后便引起學(xué)者廣泛關(guān)注。 Galvin通過(guò)文獻(xiàn)回顧得出出院準(zhǔn)備度的操作性定義： 生理穩(wěn)定，包括良好的功能狀態(tài)和居家自我保健能力；充分支持，出院后有足夠的支持來(lái)應(yīng)對(duì)多種需求；心理能力，具有足夠信心應(yīng)對(duì)出院；信息知識(shí)，擁有較豐富的知識(shí)和技能處理院外常見(jiàn)問(wèn)題[3]。 研究證明，出院準(zhǔn)備度高的患者， 能更順利地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向家庭的過(guò)渡，出院后有效應(yīng)對(duì)能力較強(qiáng)，居家康復(fù)效果更理想，再入院率較低，可節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者及家屬負(fù)擔(dān)[4-6]。 目前國(guó)內(nèi)外已有眾多學(xué)者為提高患者出院準(zhǔn)備度水平進(jìn)行了各種類(lèi)型的干預(yù)研究， 主要包括有效的健康教育、 完善的出院計(jì)劃及規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)。筆者就上述3 種干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)管理患者的出院提供借鑒與參考。

1 有效的出院健康教育

出院準(zhǔn)備工作需要多學(xué)科的努力合作， 但護(hù)理人員負(fù)責(zé)主要的健康教育， 為患者及照顧者提供從醫(yī)院過(guò)渡到家庭所需的知識(shí)和技能[7]。 研究顯示，護(hù)士的健康教育干預(yù)與患者出院準(zhǔn)備度之間存在正相關(guān)關(guān)系， 高質(zhì)量的健康教育可以提高患者自我護(hù)理的依從性，改善臨床效果，降低護(hù)理成本[8]。

1.1 對(duì)象 護(hù)患雙方對(duì)有效健康教育的看法往往具有差異性， 雙方密切溝通合作是成功做好健康教育必要條件。研究顯示年齡、收入和教育水平[9]、健康素養(yǎng)及社會(huì)支持狀況等個(gè)體因素影響患者對(duì)健康教育的理解，從而影響出院準(zhǔn)備度[10]。 隨著共病患者的增加，健康教育內(nèi)容具有復(fù)雜性，健康教育對(duì)象需包括患者及照顧者，以提高健康教育效果[10]。 不同患者對(duì)健康教育的需求千差萬(wàn)別， 健康教育需要因人而異且不斷改進(jìn)。

1.2 內(nèi)容 有效的健康教育內(nèi)容必須具有針對(duì)性，強(qiáng)調(diào)以患者/照顧者為中心，根據(jù)患者/照顧者的個(gè)人背景、社會(huì)環(huán)境和現(xiàn)有的自我護(hù)理知識(shí)技能、知識(shí)需求和期望等設(shè)計(jì)教育內(nèi)容，讓患者/照顧者充分參與到健康教育活動(dòng)中， 而不是健康教育信息的被動(dòng)接收者[11]。 患者自身由于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)限制，并不能有效預(yù)測(cè)到出院信息需求， 因此有效的健康教育內(nèi)容必須具有權(quán)威性，醫(yī)療專(zhuān)家根據(jù)疾病特點(diǎn)，綜合多學(xué)科知識(shí)及臨床實(shí)踐，為健康教育內(nèi)容提供證據(jù)，確保重點(diǎn)自我保健內(nèi)容不遺漏[2]。

1.3 方式

1.3.1 口頭宣教和書(shū)面材料 口頭宣教和書(shū)面材料是目前最常見(jiàn)的健康教育方式， 書(shū)面材料作為補(bǔ)充通常與口頭宣教相結(jié)合。 Peyrovi 等[12]研究表明為母親實(shí)施賦權(quán)計(jì)劃可以提高他們?cè)诔鲈簳r(shí)照顧早產(chǎn)兒的準(zhǔn)備程度，護(hù)士通過(guò)示范、書(shū)面和口頭形式的賦權(quán)方案是提高母親出院準(zhǔn)備度的有效方式。 國(guó)內(nèi)學(xué)者喻雅婷等[13]探討了思維導(dǎo)圖健康教育能有效提高腰椎間盤(pán)突出癥患者的出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量，是有效的健康教育工具。

1.3.2 個(gè)性化和系統(tǒng)化健康教育 針對(duì)不同的文化程度、身體狀況、疾病分期和家庭環(huán)境的人群提供滿(mǎn)足患者實(shí)際需求的健康教育， 更有利于促進(jìn)自我照顧行為完善。 團(tuán)體教育或小組教育可能會(huì)出現(xiàn)指導(dǎo)不足，患者對(duì)出院知識(shí)了解不佳，影響出院準(zhǔn)備[14]。健康教育應(yīng)強(qiáng)調(diào)以患者和家庭為中心， 健康教育方式根據(jù)患者及其家庭特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化， 而不是針對(duì)疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)化模式， 以提高患者對(duì)出院指導(dǎo)的理解[15]。

1.3.3 以互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)為載體的健康教育 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的發(fā)展，出院健康教育方式呈現(xiàn)多樣化， 患者從醫(yī)院順利過(guò)渡到家庭所需的信息量非常龐大，利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)作為健康教育輔助手段，可幫助患者及護(hù)理人員管理信息過(guò)載[16]。 Schneider 對(duì)腦卒中患者健康教育的研究提示利用新技術(shù)（如患者在線網(wǎng)站訪問(wèn)、郵件、短信等）加強(qiáng)健康教育，可以改善出院準(zhǔn)備，提高其自我應(yīng)對(duì)能力[16]。 秦維霞等[17]探討了結(jié)合微信平臺(tái)的健康教育措施能提高腸癌造口患者出院準(zhǔn)備度， 患者出院后自我照顧注意事項(xiàng)的知曉情況、自我照顧的程度均有所提升。

臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重，時(shí)間有限的情況下，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)和人工智能為健康教育提供了新選擇，可以在這領(lǐng)域開(kāi)展更多研究。

1.4 效果評(píng)價(jià) 國(guó)內(nèi)外關(guān)于出院健康教育的介入和持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論， 盡管出院健康教育最好從入院時(shí)開(kāi)始， 然而初入院的患者及護(hù)理人員關(guān)注點(diǎn)集中于當(dāng)前急需處理的問(wèn)題，出院相關(guān)信息會(huì)被忽略[18]。 當(dāng)前研究多數(shù)是小樣本研究且研究設(shè)計(jì)方案不同，對(duì)其效果評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未有一致性的建議。多數(shù)研究中以出院指導(dǎo)質(zhì)量量表和普適性出院準(zhǔn)備度量表為研究的結(jié)局指標(biāo)， 部分國(guó)外研究中增加了疾病不確定感、患者滿(mǎn)意度、依從性及出院后應(yīng)對(duì)困難量表等。

2 完善的出院計(jì)劃

出院計(jì)劃，又稱(chēng)出院準(zhǔn)備計(jì)劃，作為延續(xù)性護(hù)理的一種實(shí)施形式， 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型照護(hù)模式[19]；該項(xiàng)計(jì)劃以保障患者出院后的快速康復(fù)與安全為目的[20]。 出院計(jì)劃是醫(yī)院護(hù)理的重要組成部分，患者入院后不久即進(jìn)行的一系列護(hù)理措施，目的是為了促進(jìn)護(hù)理的連續(xù)性，減少計(jì)劃外入院，更好地協(xié)調(diào)出院服務(wù)[21]。

2.1 對(duì)象 隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，日間手術(shù)患者逐漸增多， 為該類(lèi)患者設(shè)計(jì)出院計(jì)劃是日間手術(shù)整體成功的必要條件[14]。 并非每個(gè)住院患者都需要完善的出院計(jì)劃， 入院之初即可篩選出有復(fù)雜治療程序及再入院風(fēng)險(xiǎn)的患者。 Blaylock 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查評(píng)分（The Blaylock Risk Assessment Screening Score,BRASS）指數(shù)在老年及內(nèi)科住院患者得到運(yùn)用，可識(shí)別需要完善出院計(jì)劃的患者， 該指數(shù)在規(guī)劃更適當(dāng)?shù)某鲈骸p少或預(yù)防出院后問(wèn)題方面有效[22]。

2.2 內(nèi)容 出院計(jì)劃是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程， 應(yīng)逐步實(shí)施， 完善的出院計(jì)劃能確保醫(yī)院和社區(qū)之間優(yōu)質(zhì)護(hù)理的連續(xù)性[22]。 有效的出院計(jì)劃包含3 個(gè)主題內(nèi)容：有效的溝通，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的評(píng)估和交流，團(tuán)隊(duì)與患者之間的溝通；服務(wù)的協(xié)調(diào)，出院計(jì)劃開(kāi)始于患者入院，應(yīng)納入社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)；緊密的協(xié)作，出院計(jì)劃制定前讓患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員共同參與決策，醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)團(tuán)隊(duì)合作， 醫(yī)院團(tuán)隊(duì)內(nèi)部也應(yīng)具有便捷的協(xié)作途徑[23]。 溝通、協(xié)調(diào)、教育、患者參與及醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)作是完善出院計(jì)劃必需的要素，完整安全出院計(jì)劃流程包括評(píng)估患者、制定初始出院計(jì)劃、計(jì)劃的實(shí)施、向社區(qū)過(guò)渡的評(píng)估和出院后的隨訪[24]。

2.3 方式及效果評(píng)價(jià)

2.3.1 以患者及照顧者需求為導(dǎo)向 1 項(xiàng)Meta 分析顯示在醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)中， 將主要照顧者納入老年人出院計(jì)劃中， 為老年患者的照顧者提供指導(dǎo)和培訓(xùn)， 可以使出院后90 d 再入院的風(fēng)險(xiǎn)降低25%，180 d 再入院的風(fēng)險(xiǎn)降低24%[25]。 國(guó)內(nèi)學(xué)者楊屹嶸等[26]探討了以家庭照護(hù)者需求為導(dǎo)向的出院準(zhǔn)備計(jì)劃的實(shí)施能夠提高腦卒中家庭照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度， 利用照護(hù)者需求評(píng)價(jià)量表進(jìn)行出院照護(hù)需求評(píng)估，依據(jù)不同需求和個(gè)體情況，有計(jì)劃的進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)和協(xié)助， 結(jié)果顯示此方式可改善出院后患者照護(hù)結(jié)果，提升患者的生活質(zhì)量。讓患者及照顧者參與出院計(jì)劃和決策， 與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員就出院過(guò)程如評(píng)估需求期望、 自我管理教學(xué)、 共享決策等進(jìn)行有效溝通，可改善健康相關(guān)結(jié)局。

2.3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作 1 項(xiàng)針對(duì)老年住院患者設(shè)計(jì)的出院計(jì)劃，基于醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師和其他醫(yī)療保健人員之間的合作及聯(lián)絡(luò)護(hù)士的參與， 聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者和照顧者的需求來(lái)確定是否需要出院計(jì)劃服務(wù)，每周舉行2 次跨學(xué)科出院計(jì)劃會(huì)議，協(xié)調(diào)好醫(yī)院和家庭之間的出院準(zhǔn)備服務(wù)， 結(jié)果顯示干預(yù)組患者出院準(zhǔn)備水平提高，出院后30 d 內(nèi)計(jì)劃外衛(wèi)生服務(wù)利用率降低[24]。 李玲等[27]研究證明了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式能提高缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度，改善患者自我管理行為，降低再入院率，提高患者滿(mǎn)意度，該團(tuán)隊(duì)成員包括康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、心理咨詢(xún)師，當(dāng)患者伴隨其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，還包括相關(guān)科室專(zhuān)家等。

護(hù)理出院計(jì)劃是一項(xiàng)復(fù)雜的干預(yù)措施， 很少有研究明確描述出院計(jì)劃干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)， 難以用統(tǒng)一的指標(biāo)去評(píng)估效果[28]。

3 規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)

出院標(biāo)準(zhǔn)在個(gè)人和機(jī)構(gòu)層面上差異很大， 當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)所有患者出院準(zhǔn)備，規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)有助于降低過(guò)早出院的風(fēng)險(xiǎn)， 避免不必要的住院治療，出院標(biāo)準(zhǔn)制定主要是在醫(yī)療、護(hù)理等正常參數(shù)范圍內(nèi)，適當(dāng)考慮患者的選擇[29]；以規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量每位患者的實(shí)際出院情況， 既可消除醫(yī)務(wù)者因主觀認(rèn)知差異而導(dǎo)致的出院評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)差異，又可為評(píng)審醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量制定統(tǒng)一標(biāo)桿[30]。

3.1 對(duì)象 國(guó)際上已為擇期手術(shù)患者制定了出院標(biāo)準(zhǔn)， 擇期手術(shù)患者出院標(biāo)準(zhǔn)主要是減少不必要的住院時(shí)間，為更需要的患者創(chuàng)造床位；安全的出院標(biāo)準(zhǔn)均由臨床醫(yī)生及其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同確定； 不同類(lèi)型的住院患者有特異性的出院指標(biāo)。 Fiore 等[31]通過(guò)3輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)將成人結(jié)直腸切除術(shù)患者出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成國(guó)際共識(shí)， 并在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證；Lee等[32]研究確定了腹腔鏡大腸癌根治術(shù)后患者出院標(biāo)準(zhǔn)。 傷口造口護(hù)士協(xié)會(huì)為新造口患者及照顧者制定了最低出院標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)會(huì)建議出院前滿(mǎn)足18 項(xiàng)造口護(hù)理技能，能獨(dú)立進(jìn)行造口護(hù)理方可出院[33]。

3.2 內(nèi)容和方式 Julio 等[31]基于互聯(lián)網(wǎng)集合了15個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的17 名專(zhuān)家進(jìn)行3 輪德?tīng)柗谱稍?xún)，確定了患者具有口服耐受性、胃腸功能恢復(fù)、疼痛控制充分、動(dòng)員和自我護(hù)理能力、無(wú)并發(fā)癥等條件時(shí)應(yīng)考慮出院，并為每條標(biāo)準(zhǔn)定義了具體的終點(diǎn)，造口患者及家屬應(yīng)接受造口護(hù)理培訓(xùn)。 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用出院標(biāo)準(zhǔn)可把握患者手術(shù)完全康復(fù)時(shí)機(jī)，提高出院準(zhǔn)備。Lee 等[32]通過(guò)橫斷面研究確定了腹腔鏡大腸癌根治術(shù)后患者的活動(dòng)水平、飲食耐受性、排便以及主觀的疼痛和疲勞是出院標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)， 出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮客觀醫(yī)學(xué)因素， 還需考慮患者主觀因素。 Millard等[34]將協(xié)會(huì)所提出的18 項(xiàng)護(hù)理技能制作成檢查表來(lái)檢查患者是否具備獨(dú)立的造口管理能力， 檢查不合格者無(wú)法出院， 結(jié)果顯示通過(guò)最低出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，出院準(zhǔn)備水平提高、造口并發(fā)癥發(fā)生率、計(jì)劃外入院率均降低、健康相關(guān)生活質(zhì)量得到提高。

3.3 效果評(píng)價(jià) 1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明在執(zhí)行規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)后， 患者計(jì)劃外再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率未增加，住院時(shí)間縮短，患者滿(mǎn)意度提升，出院標(biāo)準(zhǔn)的制定運(yùn)用具有安全性[29]。

4 展望

綜上所述， 國(guó)內(nèi)外為提高患者出院準(zhǔn)備度已進(jìn)行了系列干預(yù)策略的探討， 目前國(guó)內(nèi)提高出院準(zhǔn)備度的研究主要通過(guò)健康教育及出院計(jì)劃， 國(guó)外目前還通過(guò)制定出院標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高出院準(zhǔn)備度。 當(dāng)前干預(yù)方案較單一， 未詳細(xì)敘述制定干預(yù)方案的依據(jù)及具體內(nèi)容。

出院準(zhǔn)備度水平會(huì)影響患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d 急診就診和死亡率，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以關(guān)注。目前對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究視角已逐漸從現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素分析轉(zhuǎn)向干預(yù)， 針對(duì)已探討出的影響因素制定詳細(xì)的干預(yù)措施， 驗(yàn)證其對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的影響是今后的研究方向； 建議未來(lái)參考出院準(zhǔn)備度最新研究進(jìn)展，結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、患者具體情況，不斷探討操作性強(qiáng)的干預(yù)策略來(lái)改善患者出院準(zhǔn)備度水平，以保證患者獲得高質(zhì)量出院服務(wù)體驗(yàn)。