影像科優(yōu)化流程在我院新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（COVID-19 Coronal Virus Disease 2019）在武漢爆發(fā)，疫情迅速蔓延，現(xiàn)有資料顯示此次疫情是新中國成立以來波及范圍最廣的傳染病疫情。在政府的強(qiáng)力干預(yù)下我國國內(nèi)疫情于2020年3月上旬已得到基本控制，到2020年5月我國境內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情總體呈零星散發(fā)態(tài)勢(shì)，但國際新冠疫情異常嚴(yán)峻[1，2]，我們的疫情防控工作遠(yuǎn)未結(jié)束。國內(nèi)疫情走勢(shì)顯現(xiàn)出科學(xué)有效、堅(jiān)決徹底的隔離是阻止疫情蔓延的最關(guān)鍵步驟，而有效隔離的前提是迅速找到感染者（傳染源）。

新型冠狀病毒肺炎的致病原是SARA-Cov-2（Sever Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2）病毒，它是首次感染人類的冠狀病毒，通過與Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的ACE2 受體結(jié)合進(jìn)入肺泡細(xì)胞進(jìn)行病毒復(fù)制，導(dǎo)致肺泡細(xì)胞的壞死脫落、肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤、肺泡內(nèi)炎性滲出、透明膜形成等一系列肺泡及肺間質(zhì)的炎性損傷[3～5]，在病變?cè)缙谛纬上鄬?duì)特異的病毒性肺炎影像表現(xiàn)，尤其在高分辨肺CT影像上，可以看到典型的多發(fā)散片狀磨玻璃灶，邊緣相對(duì)清晰，以胸膜下分布為主，少有胸膜增厚及胸腔積液，而且病情變化快，重癥患者病變?cè)?8～72h內(nèi)即可有明顯進(jìn)展，病變范圍迅速擴(kuò)大，滲出實(shí)變明顯，甚至形成“白肺”[6]。與同樣是冠狀病毒感染的SARS、MERS[7]顯著不同的是COVID-19 傳播速度更快、范圍更廣，這是因?yàn)镃OVID-19 有更長(zhǎng)的潛伏期、初起病程較長(zhǎng)，無癥狀感染者及早期輕癥患者就具有足夠大的病毒載荷，很容易造成大量的家庭聚集感染、公共場(chǎng)所聚集感染、院內(nèi)聚集感染等嚴(yán)重不良事件，只有快速找到感染者并有效隔離才是控制疫情蔓延的關(guān)鍵。

《新型冠狀病毒肺炎診療指南》第七版指出新冠肺炎的診斷依據(jù)包括流行病學(xué)史、發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部CT影像表現(xiàn)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、冠狀病毒抗體檢測(cè)陽性，確診需要Cov-SARS-2病毒核酸檢測(cè)及病毒基因測(cè)序陽性[8]。在臨床實(shí)踐中，相對(duì)Cov-SARS-2 病毒核酸檢測(cè)及基因測(cè)序這一診斷金標(biāo)準(zhǔn)，新冠肺炎有相對(duì)典型的肺部CT影像表現(xiàn)，沒有采樣誤差及假陰性結(jié)果，漏診率低[9]，而且肺螺旋CT掃描速度快，普通成人雙肺掃描時(shí)間小于30s，流程順暢的前提下可以短時(shí)間內(nèi)完成大容量檢查。所以，疫情初期，肺CT 在新冠肺炎的診斷和病情監(jiān)測(cè)中的作用就受到廣泛關(guān)注，在我院疫情防控工作中，影像科自2020年1月19日開始設(shè)計(jì)疫情防控的整套工作流程并逐步修正，圓滿完成了臨床發(fā)熱患者快速篩查不滯留及輔助診斷的任務(wù)，具體總結(jié)如下。

1 專業(yè)扎實(shí)、反應(yīng)迅速

我院影像科是由普通放射、CT、MRI、介入、核醫(yī)學(xué)五個(gè)專業(yè)構(gòu)成的綜合大影像，是北京市放射專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。科室的首臺(tái)CT 設(shè)備始于1989年，現(xiàn)有的兩臺(tái)多排螺旋CT設(shè)備每年工作量近9萬人次，其中肺CT約占35%?？剖矣兄鴥?yōu)良的教學(xué)科研傳統(tǒng)，54名員工除各專業(yè)組長(zhǎng)外全員輪崗，崗位培訓(xùn)、早讀片、影像沙龍、病例討論、教學(xué)講座等長(zhǎng)期堅(jiān)持的規(guī)范訓(xùn)練使科室醫(yī)生、技師、護(hù)士都有扎實(shí)的CT專業(yè)基本功。此次疫情科室能夠做出快速反應(yīng)完全得益于員工們過硬的專業(yè)素質(zhì)，否則，科室率先提出針對(duì)疫情的工作方案就無從落腳，后續(xù)防疫工作也無法成功實(shí)施。

2 精確定位、流程設(shè)計(jì)

我國綜合國力的強(qiáng)勁也體現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備制造業(yè)上，幾乎所有國際知名品牌CT設(shè)備制造商均在我國設(shè)有生產(chǎn)線，加之國產(chǎn)品牌的強(qiáng)勢(shì)崛起，使國內(nèi)CT 設(shè)備價(jià)格大幅降低，裝機(jī)量迅速增加。CT寬體探測(cè)器和滑環(huán)工藝以及數(shù)據(jù)處理技術(shù)的不斷進(jìn)步，不僅大幅提高了CT掃描的速度，也將圖像分辨率提高到亞毫米級(jí)，肺CT 薄層圖像上可以清晰顯示代表肺泡上皮損傷的“磨玻璃征”、代表小葉間隔增厚等肺間質(zhì)改變的“網(wǎng)格征”以及細(xì)支氣管壁增厚的小氣道病變[10，11]。“快速”、“清晰”、“直觀”與快速甄別新冠肺炎患者的目標(biāo)高度契合[12]，所以，我科第一時(shí)間將“肺CT”作為臨床疑似病例排查的前置關(guān)口來設(shè)計(jì)流程。

2.1 空間改造獨(dú)立最靠近候診大廳的16排螺旋CT作為肺CT檢查專用設(shè)備，獨(dú)立最靠近候診大廳入口的5號(hào)窗口作為肺CT專用登記窗口，在最靠近16排CT機(jī)房的候診區(qū)做出肺CT候診專區(qū)，獨(dú)立肺CT自助打印設(shè)備。以上設(shè)計(jì)目的在于盡可能縮短篩查患者的等候時(shí)間，縮小其活動(dòng)范圍，分流分區(qū)避免交叉感染，把疫情在影像科聚集擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

2.2 人員配置CT以外的四個(gè)專業(yè)只保留最基本的人員配置，剩余人員全部歸CT專業(yè)組統(tǒng)一調(diào)配使用。白班，肺CT專用設(shè)備上操作技師及“猴服技師”、報(bào)告醫(yī)生三人在崗；夜班，報(bào)告醫(yī)生和“猴服技師”雙人在崗，報(bào)告醫(yī)生兼任操作技師。肺CT 報(bào)告在1h 之內(nèi)完成，保證臨床醫(yī)生和患者能在最短時(shí)間內(nèi)獲得肺CT的影像結(jié)果。

2.3 診斷流程設(shè)計(jì)新冠肺炎專用的肺CT報(bào)告模板，將報(bào)告結(jié)論分為“不符合新冠肺炎表現(xiàn)”；“不除外新冠肺炎表現(xiàn)，需要結(jié)合臨床資料專家組會(huì)診及核酸檢測(cè)”；“符合新冠肺炎表現(xiàn)，建議專家組會(huì)診及核酸檢測(cè)”三個(gè)層級(jí)，肺CT影像“不除外”及“符合”新冠肺炎診斷時(shí)，報(bào)告醫(yī)師必須第一時(shí)間電話通知到首診醫(yī)生預(yù)警，同時(shí)上傳圖像給科主任復(fù)審，科主任和CT專業(yè)組長(zhǎng)第一時(shí)間為我院“新冠肺炎專家組”提供明確的影像診斷及鑒別意見，供我院“新冠肺炎專家組”會(huì)診討論。

整套工作流程經(jīng)過近幾個(gè)月的運(yùn)行，證實(shí)是高效率、能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的成熟方案，能充分保證臨床需求，避免因影像檢查滯后帶給臨床一系列不良后果。使用新冠肺炎專用模板及報(bào)告醫(yī)生預(yù)警方案都起到了很好的前置關(guān)口作用，既沒有遺漏一個(gè)可疑病例，也沒有給臨床造成過度恐慌。我院檢出的3例確診病例和數(shù)十例排除疑似病例全部是經(jīng)過“影像醫(yī)師預(yù)警+上傳專家組會(huì)診”流程完成的。

3 嚴(yán)密防護(hù)、自力更生

嚴(yán)密防護(hù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須自我完善的基本過程，疫情突發(fā)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的每一個(gè)終末執(zhí)行單元都是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。影像科在第一時(shí)間做好“科務(wù)會(huì)”、“專業(yè)組”、“全體員工”的三級(jí)動(dòng)員，讓每一個(gè)層級(jí)的員工都充分理解堅(jiān)持“自力更生與聽從統(tǒng)一部署”方針的必要性。宏觀認(rèn)識(shí)到位，工作落實(shí)才能到位?？苾?nèi)的分區(qū)改造、環(huán)境清理消殺、標(biāo)識(shí)制作張貼、紫外線燈購置安裝、PACS 終端設(shè)備移機(jī)、技師防護(hù)裝備募集，甚至是制作酒精棉球、購買消毒液噴霧器和醫(yī)療垃圾存放裝置等工作都是員工們自己動(dòng)手完成的，每一位員工在防疫工作中都全身心投入?！氨ＷC自身安全，高質(zhì)量完成任務(wù)”是科務(wù)會(huì)給全體員工提出的工作目標(biāo)，邏輯清晰、保證自身安全是高質(zhì)量完成任務(wù)的基礎(chǔ)，也唯有高質(zhì)量完成任務(wù)才能充分保證自身安全。

4 反復(fù)磨合、不斷修正

沒有任何一個(gè)設(shè)計(jì)方案一開始就完美無缺，我們的工作方案同樣是在實(shí)踐中經(jīng)過無數(shù)次磨合、修正的，這個(gè)過程需要管理團(tuán)隊(duì)有高度的責(zé)任感、過硬的專業(yè)素養(yǎng)及良好的合作精神。整個(gè)方案中最難的環(huán)節(jié)是在防護(hù)物資短缺的情況下既要保證防護(hù)安全又不能降低工作質(zhì)量，經(jīng)過反復(fù)論證，科室采用了“降低猴服技師以外的防護(hù)物資消耗+專崗專責(zé)”的方案，一切設(shè)計(jì)由此展開：

4.1 醫(yī)生環(huán)節(jié)磁共振、核醫(yī)學(xué)、介入三個(gè)專業(yè)各保留一位醫(yī)生值守，剩余醫(yī)生全部補(bǔ)充到CT專業(yè)組，降低CT 醫(yī)生工作強(qiáng)度，4h為一個(gè)工作單元，單人在崗，避免辦公室人員集聚。將分散的PACS 報(bào)告終端集中在相對(duì)獨(dú)立又有條件開窗自然通風(fēng)的“玻璃房”（因其主體墻面為玻璃而得名），配齊手消液、酒精棉球罐（給手機(jī)、鍵盤、鼠標(biāo)等消毒）、消毒液噴霧桶、紫外線燈、對(duì)講機(jī)、外網(wǎng)電腦、開水壺、方便食品等，這樣在一個(gè)工作單元內(nèi)，報(bào)告醫(yī)生不出“玻璃房”就可以完成所有的工作內(nèi)容，風(fēng)險(xiǎn)最低的醫(yī)生消耗的短缺物資只限于外科口罩、帽子。

4.2 技師環(huán)節(jié)隨著疫情發(fā)展，大約70%的磁共振預(yù)約患者因恐懼而要求延期檢查，針對(duì)這一情況，科室立即對(duì)磁共振室的工作做出調(diào)整，將兩臺(tái)設(shè)備每周6 天、每天12h 工作改為單臺(tái)設(shè)備每周3 天、每天6h 工作，將節(jié)省出的5 位技師全部納入“猴服技師”編隊(duì)，極大地緩解了CT 室技師的工作壓力和心理壓力，徹底實(shí)現(xiàn)了“猴服技師”和“操作技師”的專崗專責(zé)，在保證工作質(zhì)量和防護(hù)安全的基礎(chǔ)上大幅降低了防護(hù)成本和交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 保障環(huán)節(jié)完全陌生和繁瑣的工作流程堅(jiān)持一兩天容易，日復(fù)一日則困難重重，遇到疑似病例時(shí)大家緊張恐懼，難免過度防護(hù)、過度消毒；連續(xù)沒有疑似病例時(shí)大家又不免松懈怠惰。精心設(shè)計(jì)的流程在執(zhí)行中不出錯(cuò)需要可靠的機(jī)制來保障?？苿?wù)會(huì)作為科室領(lǐng)導(dǎo)核心承擔(dān)了所有保障任務(wù)，科務(wù)會(huì)成員分工明確，科主任總體指揮，護(hù)士長(zhǎng)、技師長(zhǎng)和教學(xué)主任分別負(fù)責(zé)護(hù)士、技師和醫(yī)生三組人員的統(tǒng)一調(diào)配，確保登記引導(dǎo)、操作擺位、報(bào)告預(yù)警三個(gè)環(huán)節(jié)萬無一失；物資管理員、技師長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)防護(hù)物資統(tǒng)一保管與分配，確保防護(hù)裝備無漏洞；網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)科室網(wǎng)絡(luò)暢通、自助打印設(shè)備工作正常，確保院內(nèi)會(huì)診圖像傳輸無延遲；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日全科巡查，確保消毒規(guī)范、醫(yī)療垃圾無亂放；教學(xué)主任和教學(xué)秘書負(fù)責(zé)規(guī)培生管理，確保人員安全無死角；科研秘書負(fù)責(zé)新冠肺炎相關(guān)的資料整理及論文撰寫，確保經(jīng)驗(yàn)總結(jié)無遺漏。保障機(jī)制的有效運(yùn)行使科室在疫情期間雖然工作緊張忙碌但秩序井然。

控制新冠疫情，全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)，是全國聯(lián)防聯(lián)控的成果，醫(yī)界同道為之付出了巨大的努力與犧牲，作為防疫一線最普通的執(zhí)行單元，我院影像科的優(yōu)化流程為我院在新冠疫情防控中實(shí)現(xiàn)“新冠肺炎無漏診”、“醫(yī)護(hù)人員零感染”、“院內(nèi)零感染”的目標(biāo)發(fā)揮了應(yīng)有的作用。