昆明地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的臨床特征分析

自2019年底以來，武漢市陸續(xù)發(fā)生多例“不明原因發(fā)熱伴肺炎”病例，經(jīng)實驗室基因檢測和病毒分離確定為2019 新型冠狀病毒[1]（2019 novel coronavirus，2019-nCoV），2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織命名為coronavirus disease 2019，COVID-19，2020年2月7日，國家衛(wèi)健委將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名稱為“Novel Coronavirus Pneumonia，NCP”。新冠肺炎具有傳播速度快、傳播途徑多、傳染性強、人群普遍易感等特點[2]。在醫(yī)護人員的不懈努力下，我國疫情得到了有效控制，但國外疫情仍在肆虐，仍有新發(fā)病例不斷出現(xiàn)，已成為全球公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)。云南是我國旅游大省，與東南亞多個國家接壤，交往密切，目前國外疫情嚴峻，大量華僑回國導(dǎo)致云南人口流動性大，特別是邊境地區(qū)疫情防控壓力巨大。本研究收集我院2020年1月23日～3月2日確診的39例新冠肺炎患者的流行病學(xué)及臨床特征，以期為臨床早期診斷、病情評估和防控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象2020年1月23日～3月2日我院作為昆明市新冠肺炎定點收治醫(yī)療機構(gòu)共收治新冠肺炎患者39例。研究方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準且患者均知情同意。病例診斷標準、臨床分型、出院標準、規(guī)范診治均參照國家衛(wèi)健委印發(fā)的新冠肺炎診療方案（試行第七版）[3]。

1.2 方法通過電子病歷收集我院2個隔離病區(qū)39例COVID-19 患者的臨床資料,包括患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床分型、伴隨基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史、臨床癥狀、治療情況，影像學(xué)檢查及實驗室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、淋巴細胞亞群計數(shù)、肺部CT 結(jié)果及COVID-19 的核酸檢測。

2 結(jié)果

2.1 基本特征及流行病學(xué)特點新冠肺炎患者39例，男18例（46.15%），女21例 （53.85%），年齡3～79歲，平均（42.2±19.6）歲，住院時間8～31d，平均（17.26±6.21）d。15例（38.46%）有基礎(chǔ)疾病史，其中合并高血壓10例，糖尿病5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，慢性乙型肝炎1例，慢性胃炎1例，甲狀腺腫瘤切除史2例（目前無復(fù)發(fā)）。重癥5例，年齡37～79歲、中位年齡58歲,有4例合并基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病2例、慢性乙型肝炎1例、糖尿病1例。危重型1例，為71歲男性，有高血壓病、高血壓性心臟病、心臟擴大心房纖顫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2型糖尿病病史、糖尿病腎病。湖北疫區(qū)來源的26例（66.67%），患者有湖北地區(qū)接觸史或旅居史，其中武漢輸入23例（58.97%），湖北其他城市輸入3例（7.69%）；非湖北疫區(qū)來源13例（33.33%），與湖北確診患者接觸6例（15.38%），1例第2代病例感染了4例（10.26%）第3代病例，有3例（7.69%）無明確暴露史（1例由昭通自駕返昆，返回后第5日出現(xiàn)發(fā)熱；1例患者為本地人員，至小區(qū)附近店鋪購買水果及干貨，其確診后其妻也確診）。輸入性病例29例（74.36%）（武漢工作返鄉(xiāng)2例，湖北籍隨親人返鄉(xiāng)探親5例，湖北參加會議3例，至云南旅游19例）。聚集性發(fā)病31例（79.49%）（6例源于兩個旅游團，25例源于10個家庭）。

2.2 臨床特點臨床分型以普通型為主26例（66.67%），輕型7例（17.95%），重型5例（12.82%），危重型1例（2.56%）。潛伏期為2～20d、中位潛伏期為（6.23±5.40）d；發(fā)熱25例（64.10%）、咳嗽20例（51.28%）、乏力8例（20.51%），4例（10.26%）初始無任何癥狀，咽部不適7例（17.95%），胸悶、呼吸困難6例（15.38%）及腹瀉7例（17.95%），全身肌肉酸痛8例（20.51%），流涕8例（20.51%）。

2.3 實驗室檢查39例患者均以咽拭子采集呼吸道標本，均至少2次采樣，時間至少間隔1d 行病原核酸檢測。其中34例（87.18%）為首次檢測結(jié)果即提示陽性，3例（7.69%）為第2次檢測結(jié)果提示陽性，2例（5.13%）為第3次檢測結(jié)果提示陽性。白細胞計數(shù)有17例（43.59%）低于正常值，正常18例（46.15%），有4例（10.26%）高于正常值；淋巴細胞計數(shù)低于正常值26例（66.67%），正常13例（33.33%）；中性粒細胞絕對值＜2×109/L 12例（30.77%）、＞7×109/L 5例（12.82%），正常22例（56.41%）；血紅蛋白低于正常值3例（7.69%），正常29例（74.36%），有7例（17.95%）高于正常值；血小板大于正常值3例（7.69%），正常36例（92.31%）。白蛋白低于正常值13例（33.33%），正常26例（66.67%）；ALT 大于正常值17例（43.59%），正常22例（56.41%），AST 大于正常值12例（30.77%），正常27例（69.23%）；24例（61.54%）CRP升高，正常15例（38.46%），重型/危重型患者CRP 均升高，中位數(shù)為44.83ng/ml，輕癥/普通型患者CRP 中位數(shù)為8.90ng/ml；6例（15.38%）PCT升高，正常33例（84.62%）。T淋巴細胞中CD4低于正常值30例（76.92%），正常9例（23.08%），CD8 低于正常值22例（56.41%），正常17例（43.59%）；CD4/CD8 低于正常值2例（5.13%），正常24例（61.54%），高于正常值13例（33.33%）?；颊呔行夭緾T檢查，有32例（82.05%）患者有不同程度的肺部異常陰影；7例（17.95%）無影像學(xué)改變。普通型表現(xiàn)為雙肺外帶散在云絮狀或磨玻璃樣滲出性改變，重型患者多為多肺葉累及的斑片狀及條索狀高密度影，局部實變及纖維化明顯。

2.4 治療患者均對癥治療，囑注意休息、多飲水，氧療，給予高熱患者退熱、糾正電解質(zhì)紊亂、護肝、促進白細胞增生、微生態(tài)制劑等對癥支持治療，患者均給予重組人IFNα-2b 注射液霧化吸入（成人每次500 萬U，兒童2μg/kg，2次/d），及中藥湯劑治療。35例（89.74%）給予洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg，每次2粒，2次/d）；17例（43.59%）予阿比多爾片（0.2g，3次/d）；22例（56.41%）靜脈使用利巴韋林（0.5g，1次/d）；有34例（87.18%）患者給予抗菌藥物治療，主要包括頭孢西丁、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、莫西沙星。2例重癥、1例危重型患者接受靜脈滴注美羅培南1g，每日2次。1例重型患者合并真菌感染接受靜脈卡泊芬凈50mg 每日1次，伏立康唑200mg 每日2次。5例重型、1例危重型患者均接受靜注人免疫球蛋白（20g/次，每日1次，療程5d）及糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼松龍40mg/次，2次/d）。所有重型及危重型患者因呼吸衰竭，均入住重癥監(jiān)護室，1例重癥、1例危重型患者先后使用經(jīng)鼻及面罩高流量氧療、無創(chuàng)正壓通氣治療，無患者需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。危重型患者還出現(xiàn)病毒性心肌炎、心力衰竭，給予積極處理后好轉(zhuǎn)。39例患者均治愈出院（100.0%）。

3 討論

人在感染新型冠狀病毒后引起病毒性肺炎,具有高傳播效率、嚴重的感染及捉摸不定的流行時間等特點，對人類健康構(gòu)成持續(xù)威脅。調(diào)查表明[4]NCP 以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在1 周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。本研究中也是以發(fā)熱、咳嗽、乏力多見，部分患者出現(xiàn)咽部不適、流涕、胸悶、呼吸困難、全身肌肉酸痛。值得注意的是，NCP患者可因消化道癥狀就診，本研究中有17.95%的患者出現(xiàn)腹瀉，有10.26%的患者無任何癥狀，不能片面僅通過發(fā)熱或咳嗽等呼吸道癥狀簡單排查，不能忽視有流行病史而出現(xiàn)呼吸道癥狀外癥狀或無癥狀的患者。這次爆發(fā)發(fā)生在流感高發(fā)期，呼吸道合胞病毒和其他呼吸道病毒高度流行，而新冠肺炎的癥狀與流感相似（例如發(fā)燒、咳嗽或咽部不適等）難以鑒別，這給疾病的防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。

流行病學(xué)史在NCP診斷中具有重要地位。文獻報道[5]非武漢及湖北外傳染均為輸入性病例，該病呈明顯的人群聚集性，以家庭聚集性為主。研究發(fā)現(xiàn)有74%患者有武漢/湖北旅居史，20%的患者有與確診患者密切接觸史[6]。本研究中以輸入性病例為主（74.36%），79.49%患者為聚集性發(fā)病，66.67%患者與湖北地區(qū)有接觸史或旅居史，25.6%的患者與確診患者有接觸史，與文獻報道類似。文獻報道[7]NCP患者中以輕/中癥病例為主（80.9%）,重癥占13.8%,危重癥占4.7%?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，NCP 潛伏期為1～14d，多為3～7d，最長不超過24d。本研究以普通型為主26例（66.67%），輕型7例（17.95%），重型5例 （12.82%），危重型 1例（2.56%），與文獻報道一致。潛伏期為2～20d、中位潛伏期為6.23d，在上述潛伏期內(nèi)。重型和危重型患者明顯年齡較大（中位年齡60歲），5例具有基礎(chǔ)疾病史，較無慢性基礎(chǔ)性疾病患者病程較長、病情較重。

新冠肺炎的患者中外周血白細胞多正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少較常見，C反應(yīng)蛋白升高為主，且C反應(yīng)蛋白升高程度與疾病輕重有關(guān)[8]。本研究中有43.59%患者白細胞降低，66.67%患者淋巴細胞計數(shù)降低，有61.54%患者CRP升高，重型/危重型患者CRP 均升高，中位數(shù)為44.83ng/ml，輕癥/普通型患者CRP 中位數(shù)為8.90ng/ml，與報道一致[7]。研究示患者白蛋白降低水平升高，并且白蛋白水平降低、淋巴細胞計數(shù)減少、C反應(yīng)蛋白升高的幅度可預(yù)測急性肺損傷嚴重程度。本研究中有33.34%的患者白蛋白降低[9]。因此，早期檢測白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白，對重癥病例的早期識別及干預(yù)具有重要作用。T淋巴細胞亞群是免疫防御的重要組成部分，新冠肺炎患者出現(xiàn)淋巴細胞減少，提示病毒可能主要作用于淋巴細胞，尤其是T淋巴細胞，本研究中分別有76.92%、56.41%的患者出現(xiàn)CD4、CD8 降低。研究顯示[10]CD4+降低是早期COVID-19 惡化的重要內(nèi)在因素，是逆轉(zhuǎn)重癥的關(guān)鍵靶點，在CD4+下降的初期階段積極干預(yù)將有望遏制免疫炎癥級聯(lián)反應(yīng)；CD8+變化是疾病進展后期或恢復(fù)期的重要標志，具治療指導(dǎo)和康復(fù)評估意義。故動態(tài)監(jiān)測CD4+、CD8+水平，可輔助醫(yī)者準確把握患者病情、預(yù)判預(yù)后并指導(dǎo)治療。

臨床實踐和相關(guān)文獻報道顯示，部分患者可有不同程度的肝臟生化學(xué)異常，本研究中有43.59%和30.77%的患者ALT、AST升高?；凇缎滦凸跔畈《痉窝缀喜⒏闻K損傷的預(yù)防及診療方案》[11]對COVID-19 合并肝臟損傷的定義，本研究中新冠肺炎患者接受多種抗病毒藥物、中草藥湯劑及其他對癥支持治療的藥物，多數(shù)患者無基礎(chǔ)肝病，在治療過程中出現(xiàn)肝損傷不考慮病毒相關(guān)，更多考慮與所使用的藥物或藥物間的相互作用有關(guān)。

因CT檢查簡便快捷，使其成為臨床篩檢和診斷NCP 的首選方式之一,早期表現(xiàn)主要為雙肺胸膜下斑片狀磨玻璃影，隨著病變進展病灶增多伴實變，可出現(xiàn)支氣管充氣征、“鋪路石征”“暈征”和“反暈征”，重癥患者雙肺呈彌漫性實變影?；謴?fù)期肺部病灶吸收并有纖維灶形成，較少出現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大和大量胸腔積液。本研究有82.05%患者就診時有不同程度的肺部異常陰影，與報道所描述的新冠肺炎早期影像學(xué)特點一致[12]。因此胸部CT 作為新冠肺炎的重要檢查，對于病變的檢出、病變性質(zhì)判斷、病情評估、臨床分型等方面具有重要作用，但是并不能作為新冠肺炎的確診方法。胸部CT 證據(jù)可能先于陽性的PCR 檢測結(jié)果[13]，可以幫助早期篩查疑似病例,對于有暴露史,發(fā)熱和（或）咳嗽,CT 顯示有明顯的磨玻璃樣陰影病變,白細胞正?；蚪档偷幕颊邞?yīng)高度懷疑COVID-19[14]。

總之，昆明地區(qū)感染病例以輸入性為主，所以早期昆明地區(qū)采取與外防輸入的防控策略，是昆明地區(qū)及全國疫情得以有效控制的有效措施。人群對COVID-19 普遍易感，新冠肺炎傳染性強，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在COVID-19 的診斷中流行病學(xué)史至關(guān)重要，在確診患者的篩檢過程中，結(jié)合臨床、流行病學(xué)、核酸檢查、CT，避免漏診或誤診而引發(fā)播散。由于本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，所取結(jié)果僅為進一步研究提供參考。