影響喉部分切除術(shù)后吞咽功能的因素

牛成秀 李育軍

(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 太原 030001)

近年來喉癌發(fā)病率呈上升趨勢，躍居頭頸部腫瘤第2位[1]。隨著喉外科技術(shù)的飛速發(fā)展和精準(zhǔn)外科、加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)等理念的滲透，治療目標(biāo)從最初的腫瘤根治，逐漸發(fā)展成為兼求功能保留和生存質(zhì)量的更高水平。治療手段發(fā)展為以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。喉部分切除術(shù)后喉的吞咽、發(fā)音、呼吸功能均出現(xiàn)不同程度的改變，其中吞咽功能的恢復(fù)尤為重要。有文獻(xiàn)[2]報道喉部分切除術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為2%～62%，其中環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy, SCPL)后早期吞咽困難發(fā)生率高達(dá)100%。吞咽困難最常見的并發(fā)癥是誤吸，嚴(yán)重的可導(dǎo)致吸入性肺炎、慢性肺部感染、營養(yǎng)不良、焦慮、抑郁等，延長住院時間，耗費(fèi)醫(yī)療資源，影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3]。相關(guān)研究表明喉部分切除術(shù)后78.12%的患者發(fā)生誤吸[4]，SCPL后1年以上仍有不少患者存在誤吸[5]。Schindler等[6]發(fā)現(xiàn)SCPL后吸入性肺炎的發(fā)生率為12.9%～60%，慢性肺炎為0～21.7%。鑒于吞咽困難對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生如此嚴(yán)重的影響，本文將通過綜述影響喉部分切除術(shù)后吞咽功能的因素，以此為臨床醫(yī)師提供一定的借鑒。

1 手術(shù)策略對喉部分切除術(shù)后吞咽功能的影響

喉的吞咽、呼吸、發(fā)音功能之間有著極其復(fù)雜的協(xié)調(diào)關(guān)系，其中吞咽是由口腔、咽、喉、食管共同參與的反射活動。吞咽時喉對呼吸道的保護(hù)功能主要通過3道防線實(shí)現(xiàn)，即會厭遮蓋喉口、室?guī)蛑芯€靠攏和聲帶內(nèi)收關(guān)閉聲門。喉部分切除術(shù)后“新喉”的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，上述3道防線受到不同程度的破壞,進(jìn)而“新喉”的吞咽反射需要重新建立。

1.1 會厭、舌根的保留與重建 會厭作為喉入口的活瓣，吞咽時隨咽上提前移，后傾下壓蓋住喉入口，食物經(jīng)會厭舌面兩側(cè)進(jìn)入梨狀窩，此過程是喉對呼吸道啟動的第1道保護(hù)機(jī)制。蘇甜甜等[7]隨訪發(fā)現(xiàn)保留會厭患者的吞咽功能恢復(fù)率明顯高于切除會厭組，其中在保留兩側(cè)杓狀軟骨組中的2例重度吞咽障礙患者均為切除會厭者，可見保留會厭比雙側(cè)杓狀軟骨對吞咽的意義更大?！靶潞怼边h(yuǎn)離會厭是引發(fā)誤吸的主要原因，將舌根、會厭及環(huán)狀軟骨固定在一起有助于避免誤吸[1]。竇明亮等[8]報道122例患者，術(shù)中將會厭根部上吊縫合于舌骨下緣，使喉腔擴(kuò)大，對術(shù)后吞咽取得良好的效果。魏東敏等[9]報道184例患者，術(shù)中會厭切除，下移舌根通過2種方式：①游離舌根組織瓣，利用其延展性下移舌根，與殘喉縫合；②通過胸骨舌骨肌筋膜瓣延長舌根，可防止舌根回縮，使喉更易向前上懸吊。這2種方式通過發(fā)揮舌根對喉口的遮蓋作用，對防止誤吸起到了良好的效果。很多學(xué)者認(rèn)為在腫瘤根治的情況下，可盡量保留舌骨，舌骨對于維持喉舌的協(xié)調(diào)運(yùn)動非常重要。

1.2 杓狀軟骨的保留與重建 喉的最小功能單位是一個有功能的環(huán)杓單元，包括杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。一側(cè)環(huán)杓單元的保留是發(fā)音和吞咽功能的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)[10]。環(huán)杓關(guān)節(jié)的活動形式被認(rèn)為有回旋運(yùn)動和滑動2種形式，兩者緊密結(jié)合，協(xié)調(diào)聲門開閉和吞咽順利進(jìn)行[11]。有研究[7]表明保留兩側(cè)杓狀軟骨術(shù)后的吞咽功能要優(yōu)于保留一側(cè)的患者。從喉的解剖機(jī)制上分析，在切除一側(cè)杓狀軟骨后，保留的一側(cè)杓狀軟骨通過向?qū)?cè)黏膜靠近，啟動對呼吸道的保護(hù)。另外杓狀軟骨作為支撐梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的骨架被切除后，梨狀窩不能維持原有形態(tài)，喉口兩側(cè)高低不對稱，導(dǎo)致吞咽時喉口不能完全封閉，容易引發(fā)誤吸。因此很多學(xué)者認(rèn)為杓區(qū)缺損的修復(fù)非常重要，保持杓狀軟骨前傾或至少保留一側(cè)杓狀軟骨表面黏膜的完整性，并加高喉口后端。然而Kili?等[12]研究表明保留單側(cè)與雙側(cè)杓狀軟骨術(shù)后誤吸發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Elaine等[13]也認(rèn)為保留杓狀軟骨的數(shù)量與吞咽功能的恢復(fù)無明顯關(guān)系，但定性分析表明保留雙側(cè)杓狀軟骨與良好的發(fā)音有顯著關(guān)系。Lips等[2]通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)13項研究探討了保留一側(cè)和雙側(cè)杓狀骨術(shù)后吞咽的差異，其中5項表明保留雙側(cè)杓狀軟骨的患者可恢復(fù)更令人滿意的吞咽功能，然而其余8項表明吞咽的恢復(fù)并無顯著差異。盡管如此之多的國內(nèi)外研究探討了這個問題，但結(jié)果卻顯示了很大的差異性。究其原因不排除以下幾點(diǎn)：①隨訪的樣本量參差不齊；②術(shù)中重建方式的差異；③評估吞咽的方法不盡相同，國際上缺乏達(dá)成共識的評估手段及量化標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 梨狀窩的保留與重建 梨狀窩是食管的入口，位于喉口的兩側(cè)，其重要性不言而喻。維持其形態(tài)的完整及兩側(cè)的對稱。有利于食物快速進(jìn)入食管，避免誤咽。在術(shù)中要盡可能恢復(fù)梨狀窩形態(tài)或擴(kuò)大下咽腔的面積便于食物通過，可有效避免誤吸[14]。杓會厭皺襞、甲狀軟骨、杓狀軟骨對維持梨狀窩的形態(tài)起著重要作用。切除一側(cè)完整的甲狀軟骨，導(dǎo)致梨狀窩外側(cè)壁失去支撐，梨狀窩變淺，兩側(cè)不對稱，同時健側(cè)甲狀軟骨板偏向患側(cè)，導(dǎo)致喉腔內(nèi)徑狹窄，拔管困難。周梁[15]研究表明保留雙側(cè)甲狀軟骨板的外1/3，則可以避免剝離梨狀窩，維持其形態(tài)，并取得了良好的吞咽恢復(fù)效果。王茹等[16]分析了65例行改良SCPL患者的吞咽功能，發(fā)現(xiàn)平均拔除胃管的時間較文獻(xiàn)報道時間縮短。該術(shù)式保留了雙側(cè)胸骨舌骨肌與舌骨的連接。在腫瘤根治的情況下，保留甲狀軟骨板的后下部，不但維持了梨狀窩的結(jié)構(gòu)，而且保留了雙側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)的完整，避免了對喉返神經(jīng)的損傷。

1.4 喉上及喉返神經(jīng)的保留 喉的兩大神經(jīng)即喉返和喉上神經(jīng)，均為迷走神經(jīng)的分支。喉上神經(jīng)主要支配喉黏膜的感覺和環(huán)甲肌的運(yùn)動，內(nèi)支是感覺神經(jīng)，外支是運(yùn)動神經(jīng)。喉返神經(jīng)主要支配除環(huán)甲肌以外其他喉內(nèi)肌的運(yùn)動。有學(xué)者[8，17]認(rèn)為，在病變允許的情況下，保留兩側(cè)甲狀軟骨板的外 1/3,可避免喉返神經(jīng)受損，或保留單側(cè)或雙側(cè)甲狀軟骨下角根部，對病變的根治性無影響。di Santo等[18]指出SCPL中喉上神經(jīng)的損傷與術(shù)后慢性肺部感染有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，喉上神經(jīng)的損傷使得咽喉部黏膜感覺不良導(dǎo)致咳嗽反射不足，削弱了呼吸道對吸入物的清除作用，促進(jìn)了誤吸的發(fā)生。喉上神經(jīng)的內(nèi)支保證了喉黏膜的感覺及咳嗽反射，保留喉上神經(jīng)至關(guān)重要。此外舌下神經(jīng)支配舌肌的運(yùn)動，注意避免損傷。

1.5 其他手術(shù)相關(guān)的因素 部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后盡早拔除氣管插管，有利于喉功能的恢復(fù)，可避免環(huán)杓關(guān)節(jié)僵直。氣管切開后，呼吸道的阻力發(fā)生了改變，影響了吞咽壓力梯度，不能形成有效聲門下氣壓，食物不能很好地被壓入食管，延長吞咽時間，增加誤吸風(fēng)險。切斷部分舌骨上、下肌群，環(huán)狀軟骨與舌骨吻合固定等因素，均可使喉上抬、前移功能障礙，導(dǎo)致延遲誤咽。盡可能保護(hù)舌骨上、下肌群有利于吞咽反射的建立。葛鑫穎等[19]認(rèn)為松解頸段氣管并上提新喉對吞咽的恢復(fù)有很大幫助。另外術(shù)后咽喉部的疼痛，通過抑制大腦皮質(zhì)中樞，也可引發(fā)不同程度的吞咽障礙。

2 年齡、放射化學(xué)治療對喉部分切除術(shù)后吞咽功能的影響

年齡是SCPL后吞咽功能恢復(fù)的一個重要因素[18，20]。老年人隨年齡的增長，器官功能下降，咽和食管蠕動減弱，黏膜、肌肉萎縮，神經(jīng)反射遲鈍，環(huán)咽肌切跡的產(chǎn)生，都可能是造成吞咽功能恢復(fù)不良的因素。林刃輿等[20]通過對67例SCPL后的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后誤咽的程度與患者的年齡呈正相關(guān)，其中有3例年齡>70歲的患者因術(shù)后嚴(yán)重誤吸和反復(fù)肺部感染，選擇了全喉切除術(shù)。因此要充分重視高齡患者術(shù)前全身情況的評估，不可過分強(qiáng)調(diào)喉功能的保留，導(dǎo)致行二次手術(shù)的損傷。

大量研究證實(shí)術(shù)后放射化學(xué)治療(簡稱放化療)造成患者吞咽疼痛、吞咽困難、咳嗽反射減弱或消失，可引發(fā)嚴(yán)重的誤吸。術(shù)后放射治療(簡稱放療)導(dǎo)致喉組織水腫、黏膜炎、口腔干燥癥，其中遲發(fā)效應(yīng)在放療數(shù)月甚至數(shù)年才顯現(xiàn)。同步放化療的患者存在更為嚴(yán)重的吞咽困難，與舌基底部、咽部和喉部肌肉功能的缺失有關(guān)[21]。大量研究指出放療前后的吞咽訓(xùn)練能有效改善患者放療后的吞咽功能，其中放療前就進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的患者吞咽功能優(yōu)于放療后才開始訓(xùn)練的患者[21]。另外有部分患者是因為術(shù)中切緣陽性，而接受放療。因此在術(shù)中要視腫瘤侵犯程度，確定足夠的手術(shù)安全緣，減少不必要的放療。

3 早期實(shí)施吞咽恢復(fù)干預(yù)措施對吞咽功能的影響

喉癌術(shù)后短期內(nèi)單靠食物種類的選擇，并不能長遠(yuǎn)地減少誤吸發(fā)生，有效的吞咽訓(xùn)練對術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)有積極影響[6]。術(shù)后早期進(jìn)行個體化吞咽訓(xùn)練，有助于新喉吞咽反射的建立。Sophie等[22]研究表明通過訓(xùn)練唇、舌、舌肌及下頜之間協(xié)調(diào)運(yùn)動可幫助改善吞咽功能。目前常用的吞咽訓(xùn)練方法包括：頭部代償性姿勢訓(xùn)練、呼吸暫停訓(xùn)練、經(jīng)口進(jìn)食前唾液空咽訓(xùn)練、用力吞咽、反復(fù)吞咽等。張焱等[23]認(rèn)為術(shù)后早期的功能訓(xùn)練可增加口咽的吞咽力量，彌補(bǔ)術(shù)后患者吞咽時口咽部向下壓力的不足。王苗苗等[24]通過對120例喉癌術(shù)后患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)除了逐漸獲得令人滿意的吞咽功能，伴隨吞咽功能的恢復(fù)，抑郁、焦慮、吞咽不適感等負(fù)面情緒也有所改善，飲食種類、數(shù)量增多，加強(qiáng)了營養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)。營養(yǎng)不良是喉癌患者術(shù)后普遍存在的一個問題,嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間。王劍鋒等[25]研究發(fā)現(xiàn)吞咽訓(xùn)練結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)，制訂個體化飲食方案，使患者攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)，對術(shù)后放療患者的吞咽恢復(fù)產(chǎn)生了積極影響。Yang等[26]認(rèn)為患者之間的溝通有助于解決術(shù)后吞咽問題。通過給予患者心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)克服心理障礙，逐步適應(yīng)吞咽不適，幫助患者建立對疾病正確的認(rèn)識以及良好的心態(tài)有助于后續(xù)的治療。ERAS[27]是近年來提出的新理念，其宗旨就是以患者的快速康復(fù)為目的，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科共同參與，資源合理分配利用，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。隨著加速康復(fù)外科理念在耳鼻喉科領(lǐng)域的逐步推廣，我們對于外科的理解不能只局限于手術(shù)的精準(zhǔn)化操作，跨學(xué)科探索術(shù)后促進(jìn)功能恢復(fù)的方法，或許將為喉功能的“保全”另辟蹊徑。

4 總結(jié)及展望

目前臨床上對喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能的評估方法不盡相同，有儀器檢查、量表評估、非特異性的試驗等，但是結(jié)果均易受患者文化程度、咳嗽反射等因素影響,存在一定的局限性。目前國內(nèi)外沒有喉部分切除術(shù)后特異相關(guān)的量表，國際上尚未對喉部分切除術(shù)后評估手段及量化標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，這也是我們今后努力的方向。

吞咽是一種復(fù)雜的動態(tài)生物力學(xué)過程，完成吞咽的前提是器官解剖功能的完整。手術(shù)改變了器官原有的正常解剖生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)及功能重建方式的選擇對于術(shù)后吞咽功能起到?jīng)Q定性作用。手術(shù)的精準(zhǔn)個體化操作，綜合應(yīng)用術(shù)后干預(yù)措施，如吞咽訓(xùn)練、營養(yǎng)、心理干預(yù)等，進(jìn)而形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，并在臨床推廣應(yīng)用，仍需要我們努力探索。吞咽作為一個跨學(xué)科的研究熱點(diǎn)，將會有更多的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師關(guān)注該領(lǐng)域，為吞咽功能的康復(fù)治療提供更多新思路。