3D打印半骨盆復(fù)合全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髂腰重建手術(shù)患者的護(hù)理

陳璐蔓 張園夢(mèng) 鄒舟 徐小芳 周維俊

(四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)、精準(zhǔn)化、個(gè)體化醫(yī)療已逐步成為發(fā)展的方向和目標(biāo)[1]，而個(gè)體的組織器官都是獨(dú)一無(wú)二的，傳統(tǒng)的醫(yī)療器械已無(wú)法真正貼合每位患者的需求。3D打印，又稱三維打印，是集計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制造、數(shù)控技術(shù)、激光技術(shù)、高分子材料和三維CT技術(shù)等為一體的高科技快速成型技術(shù)[2]，其以三維模型為基礎(chǔ)，通過(guò)逐層打印的方式來(lái)構(gòu)造物體[3-4]，其最大的優(yōu)勢(shì)在于重建的假體能達(dá)到“量身定制”，根據(jù)前期明確切除部位的大小可完美地做到“缺多少、補(bǔ)多少”，打印出和原有骨頭一樣孔隙、細(xì)節(jié)和形狀的骨小梁結(jié)構(gòu)，再放置在殘骨切除面的孔隙上，骨骼“咬合”金屬生長(zhǎng)到孔隙中，與患者自身的組織實(shí)現(xiàn)良好的匹配，從而達(dá)到非常穩(wěn)定的生物重建目的。2019年6月，我院骨科收治了1例左髖部短形細(xì)胞腫瘤的患者，因患者的病情較重，手術(shù)難度大，如在術(shù)中才進(jìn)行人工假體位置、角度、曲度的調(diào)整工作，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)將達(dá)9 h，且出血量將達(dá)約10 000 mL。在行西南地區(qū)首例3D打印半骨盆復(fù)合全髖關(guān)節(jié)置換并髂腰重建手術(shù)治療后，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，64歲，2019年6月26日因“骨盆腫瘤3年+，加重9月+”入院，患者于3年+前因左髖疼痛行左髖穿刺提示“左髖部短形細(xì)胞腫瘤”，曾行靶向治療后癥狀緩解，入院前9月+，疼痛癥狀加重，行走困難，門診以“骨盆腫瘤”收入院。查體：左髖部可見(jiàn)一大小約10 cm×15 cm包塊，局部皮膚無(wú)破潰、顏色無(wú)明顯改變，局部壓痛，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢端血循環(huán)及活動(dòng)好。磁共振檢查提示:左側(cè)髖骨溶骨性骨質(zhì)破壞，髖臼及骶髂關(guān)節(jié)髂骨面受累，周圍見(jiàn)巨大團(tuán)塊影，橫斷面大小約14.5 cm×11.0 cm。既往史：體質(zhì)較差，有高血壓3級(jí)(極高危組)、腎病綜合征、高血壓性心臟病史，入院時(shí)患者血壓209/129 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，經(jīng)心血管科會(huì)診調(diào)整降壓藥后，血壓控制良好，完善術(shù)前檢查，糾正輕度貧血，積極備血后，為減少術(shù)中出血在介入科行左骨盆腫瘤血管造影、血管栓塞術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊植入術(shù)，于7月3日在全麻下行左骨盆腫瘤切除，左髂總動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈探查松解、左髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、左股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)探查松解，左人工半骨盆+人工全髖關(guān)節(jié)置換+腰椎前、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，髂腰重建，自體骨植骨術(shù)，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止血、止痛、抑酸、預(yù)防感染、輸血等治療，術(shù)后第9天，患者出現(xiàn)墜積性肺炎和切口壞死，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理后切口愈合良好，墜積性肺炎治愈，未出現(xiàn)心衰、心律失常和深靜脈血栓等其他相關(guān)并發(fā)癥，患者于7月31日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前培訓(xùn) 為縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少出血量，術(shù)前骨科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了3D打印技術(shù)在骨科臨床及圍術(shù)期護(hù)理、術(shù)后康復(fù)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員與醫(yī)生工作的配合度。

2.1.2置換骨盆定制 用將近1個(gè)月的時(shí)間對(duì)患者需要置換的骨盆進(jìn)行精確定制，將術(shù)中才能完成的人工假體匹配工作提前到術(shù)前完成，定制和患者自身的組織能實(shí)現(xiàn)良好匹配的純鈦金屬人工骨盆，且反復(fù)在骨盆模型上進(jìn)行模擬手術(shù)操作，以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。

2.1.3多學(xué)科合作 聯(lián)合介入科、麻醉科、手術(shù)室等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的合作[5]，提前為患者的手術(shù)做好精密的設(shè)計(jì)和計(jì)劃。

2.1.4術(shù)前評(píng)估及護(hù)理 患者既往有高血壓史，血壓控制不佳且未規(guī)律用藥，入院后血壓反復(fù)高達(dá)200/110 mmHg，診斷為高血壓3級(jí)(極高危組)，易發(fā)生心血管事件。入院后給予患者安靜舒適的病室環(huán)境，評(píng)估患者有跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)減少下床活動(dòng)時(shí)間，加強(qiáng)陪伴和巡視，監(jiān)測(cè)血壓4次/d。同時(shí)觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心悸等不適，監(jiān)測(cè)患者心肌損傷標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物(BNP)、電解質(zhì)及肝腎功，防止急性心血管事件的發(fā)生。經(jīng)過(guò)高血壓用藥的調(diào)整，患者的血壓快速得到了有效控制，未發(fā)生急性心血管事件。術(shù)前患者血紅蛋白103g/L ，紅細(xì)胞數(shù)3.45 × 1012/L，紅細(xì)胞壓積32.1%，診斷為輕度貧血，遵醫(yī)囑使用蔗糖鐵、重組人促紅素注射液促進(jìn)紅細(xì)胞生成，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白和富含微量元素(鐵、銅等)、葉酸和維生素B 12的營(yíng)養(yǎng)食物，如魚(yú)肉、蝦、奶制品、豬肝、豬血、胡蘿卜、黑木耳、黑芝麻、紅棗和青菜等，保證充足的造血原料?？紤]患者體弱，聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科為患者調(diào)配了無(wú)渣流質(zhì)飲食，分別于術(shù)晨和術(shù)后2 h口服，盡量保證患者的飲食與營(yíng)養(yǎng)。因手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，為消除患者緊張焦慮心情，與患者及家屬充分溝通，介紹國(guó)內(nèi)3D打印臨床應(yīng)用成功的類似病例[6]，強(qiáng)化患者的家庭支持和手術(shù)信心，病房每日播放優(yōu)美的輕音樂(lè)，巡房時(shí)親切關(guān)懷，緩解其緊張焦慮的心情[7]。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、體位更換和床上大小便的練習(xí)，以便術(shù)后能快速適應(yīng)并積極配合康復(fù)和護(hù)理。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理 為增強(qiáng)患者半骨盆和全髖關(guān)節(jié)置換后的力學(xué)支撐，患者還行了腰椎前后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定髂腰重建術(shù)，以進(jìn)一步達(dá)到半骨盆置換后的生物穩(wěn)定性，故術(shù)后患者麻醉清醒后無(wú)需佩戴胸腰支具，給予平臥和抬高床頭30°臥位，以利于咳嗽咳痰，增加患者的舒適感?；颊咦笙轮柢浾硖Ц?0°，置于外展中立位[8]，雙腿間夾梯形枕，左足穿防旋鞋防止左下肢出現(xiàn)內(nèi)旋外翻畸形。由于患者術(shù)中行了左側(cè)人工半骨盆及全髖置換，在變換臥位時(shí)，給予平臥、右側(cè)30°臥位，每2 h更換1次，以防壓力性損傷的發(fā)生。更換臥位時(shí)采取軸線翻身的方法，同時(shí)觀察患者的雙下肢是否等長(zhǎng)，左下肢有無(wú)內(nèi)翻、外旋畸形，防止發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。

2.2.2管道護(hù)理 患者術(shù)后返回病房時(shí)帶有頸內(nèi)深靜脈置管、鼻導(dǎo)管、輸液管和尿管各1根，骨盆血漿引流管4根，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分共13分，具有拔管高風(fēng)險(xiǎn)，在做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)和宣教的同時(shí)，采用高舉平臺(tái)法用3M導(dǎo)管固定貼將頸部深靜脈置管“U”型固定于患者頸部皮膚平坦處，減輕頸部活動(dòng)時(shí)外力對(duì)導(dǎo)管的牽拉，避免患者頭頸活動(dòng)將導(dǎo)管甩至頸后引起摩擦，降低導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)；因手術(shù)切口較大，為充分引流骨盆手術(shù)區(qū)積血積液，醫(yī)生分別安置了4根骨盆血漿引流管，考慮到患者骨盆傷口敷料較多，不能有效的使用導(dǎo)管固定貼進(jìn)行固定，于是使用3M寬膠帶將4根血漿引流管分別固定在骨盆切口敷料上，再用骨盆固定帶將患者骨盆包住，期間每2 h檢查和調(diào)整骨盆帶，間接固定血漿引流管，并分別在每根血漿引流管和引流袋上標(biāo)識(shí)1、2、3、4號(hào)，以便于觀察和統(tǒng)計(jì)各血漿引流管的引流量和性狀；尿管也使用導(dǎo)管固定器固定于血漿管同側(cè)，以便觀察，且避免更換臥位時(shí)左顧右盼，同時(shí)加強(qiáng)患者和家屬的安全教育，在更換臥位時(shí)避免導(dǎo)管的牽拉、扭曲和折疊，加強(qiáng)病房巡視和交接班?；颊咝g(shù)后血漿引流逐漸減少，于術(shù)后第4天拔出4根血漿引流管和尿管，且?guī)Ч芷陂g未發(fā)生導(dǎo)管脫落事件。

2.2.3飲食管理 患者因患有腎病綜合癥等多種基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)差，且術(shù)中失血、術(shù)后食欲欠佳，血紅蛋白110 g/L，白蛋白29.9 g/L，有輕度貧血和中度蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良易影響患者手術(shù)切口愈合和身體的恢復(fù)，加之患者心功能較差，靜脈營(yíng)養(yǎng)不宜過(guò)多，為促進(jìn)患者的康復(fù)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科給患者定制了個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案：全日計(jì)劃總能量6278.78 kJ，共313 g食物，其中包含蛋白質(zhì)75 g(20%)、脂肪50 g(30%)和碳水化合物188 g(50%)，并配置了無(wú)渣短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑200 mL進(jìn)行口服，3次/d；定期檢測(cè)患者體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[9]，根據(jù)其進(jìn)食情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑量，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)及人血白蛋白的輸入，綜合改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.2.4貧血及出血風(fēng)險(xiǎn)的管理 患者由于體質(zhì)差，術(shù)前即有輕度貧血，經(jīng)術(shù)前周密計(jì)劃將患者術(shù)中出血量控制在約1 300 mL，7月3日血常規(guī)示患者紅細(xì)胞3.35 × 1012/L，血紅蛋白93 g/L，遵醫(yī)囑給予輸入A型Rh+紅細(xì)胞懸液1.5 U，以糾正貧血，且蔗糖鐵靜脈輸入和重組人促紅素注射液10 000 IU 皮下注射，均每周3次，以促進(jìn)患者紅細(xì)胞的生成。因促紅素有增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，用藥期間需嚴(yán)密觀察患者心律及心率等情況，以防心血管事件的發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉注射液3 000 IU皮下注射進(jìn)行抗凝治療，1次/d，觀察患者有無(wú)皮下瘀斑瘀點(diǎn)等出血傾向，經(jīng)過(guò)治療復(fù)查患者紅細(xì)胞3.79×1012/L，血紅蛋白107 g/L，糾正貧血同時(shí)患者未發(fā)生出血事件。

2.2.5疼痛護(hù)理 疼痛不僅會(huì)給患者帶來(lái)不舒適的體驗(yàn)，還可能引起內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致血壓升高，誘發(fā)心血管意外，同時(shí)還會(huì)阻礙患者進(jìn)行功能鍛煉，延緩其康復(fù)進(jìn)程。本例患者手術(shù)創(chuàng)傷大，為減少疼痛引起的不適，術(shù)后予以飯后口服具有良好鎮(zhèn)痛效果和安全性高的依托考昔片[10]60 mg，1次/d，并采用“每日2次口服鹽酸曲馬多100 mg+12 h靜脈滴注1次氟比洛芬酯5 mg[11]”的多模式、按時(shí)鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者的疼痛進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到提高鎮(zhèn)痛療效的同時(shí)減輕藥物的毒副作用，且提高用藥安全的目的，期間密切觀察患者有無(wú)惡心及嘔吐等消化道不良反應(yīng)，并采用數(shù)字評(píng)分量表(Numeric rating scales,NRS)評(píng)分法每天4次定時(shí)對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛出現(xiàn)時(shí)間、部位、性質(zhì)、類型、程度、對(duì)患者睡眠影響、鎮(zhèn)痛措施及效果，并填寫(xiě)疼痛記錄單，患者術(shù)后疼痛評(píng)分保持在3～4分，未出現(xiàn)惡心及嘔吐等消化道不良反應(yīng)，疼痛控制較好。

2.2.6并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥(Vein Thromboembolism,VTE)評(píng)分12分，屬于深靜脈血栓發(fā)生極高?；颊?，除遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉抗凝外，聯(lián)合康復(fù)組醫(yī)生共同為患者制定防栓和康復(fù)鍛煉計(jì)劃：(1)術(shù)后麻醉清醒即開(kāi)始行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，每天上下午各3次，每次5～10 min，此外給予患者氣壓治療3次/d，以促進(jìn)雙下肢靜脈回流；視患者身體恢復(fù)情況逐漸增加股四頭肌鍛煉、屈膝屈髖及髖外展等練習(xí)。(2)為幫助患者早日下床活動(dòng)還進(jìn)行了電動(dòng)起立床練習(xí)[12]，通過(guò)幫助患者完成仰臥位到站立位，重心從低到高的過(guò)渡，使患者充分適應(yīng)立位狀態(tài)，同時(shí)提高軀干和下肢的負(fù)重能力，增加頸、胸、腰及骨盆在立位狀態(tài)下的控制力，加強(qiáng)下肢肌肉的力量，防止肌肉萎縮，同時(shí)刺激患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)對(duì)肌肉的控制能力，為步態(tài)練習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。(3)術(shù)后第9天患者突然出現(xiàn)呼吸氣緊，遵醫(yī)囑給予特布他林及布地奈德緩解支氣管痙攣，但經(jīng)霧化后仍持續(xù)加重，不伴咳嗽、咳痰和發(fā)熱，經(jīng)CT胸部平掃提示雙肺下葉基底段散在斑片狀模糊影，考慮墜積性肺炎，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染藥物，加強(qiáng)翻身拍背，指導(dǎo)患者多飲水，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，經(jīng)過(guò)1周的治療后患者炎性指標(biāo)恢復(fù)正常。(4)術(shù)后第12天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髂棘處切口處約有8 cm發(fā)炎及5 cm×4 cm壞死伴滲液，給予積極換藥、切開(kāi)痂殼引流及海特光照射等措施，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、積極換藥、切痂等處理后，傷口處無(wú)分泌物，皮緣壞死好轉(zhuǎn)，局部肉芽組織紅潤(rùn)，愈合良好。

2.3出院指導(dǎo) 告知患者出院后應(yīng)注意休息，扶助行器下地行走，繼續(xù)行患肢功能鍛煉，左下肢避免屈髖>90°，避免過(guò)度內(nèi)收及內(nèi)旋，避免各種外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，嚴(yán)禁翹二郎腿和坐矮凳，上廁所需使用馬桶，定期門診復(fù)查；若身體其他部位出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)正規(guī)抗感染治療，以免發(fā)生假體周圍感染；傷口每3 d換藥1次，直至傷口愈合，術(shù)后繼續(xù)口服抗凝藥物利伐沙班至術(shù)后35 d，規(guī)律服用降壓藥，骨科、心血管科、腎內(nèi)科等隨訪，若有不適及時(shí)就診。

3 小結(jié)

3D打印半骨盆置換復(fù)合全髖關(guān)節(jié)置換+髂腰重建術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)臨床護(hù)理提出了更新和更高的要求，如護(hù)理不及時(shí)，可能引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后，因此，我們?cè)诔Ｒ?guī)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了術(shù)前精密設(shè)計(jì)，穩(wěn)定患者的血壓，給予營(yíng)養(yǎng)和心理支持，加強(qiáng)術(shù)前醫(yī)、護(hù)、患三方的準(zhǔn)備，為手術(shù)的成功實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，且術(shù)后進(jìn)行體位管理，管道、疼痛和飲食護(hù)理，貧血及出血風(fēng)險(xiǎn)的管理，并發(fā)癥的預(yù)防觀察和處理，最終促進(jìn)了患者的康復(fù)。以期給臨床同類疾病提供治療護(hù)理參考。